Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %. En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? :

Pregunta fácil y clásica que además podéis aplicar a la práctica clínica diaria. Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = neumotórax. Si hubiera matidez a la percusión: hemotórax. En cualquiera de los dos casos, ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e inestable: drenaje torácico (a ser posible, de gran calibre si se coloca en medio hospitalario, puesto que aunque la lesión predominante sea el neumotórax, puede encontrarse un componente de hemotórax que en caso de colocar un drenaje fino, podría obstruir el mismo).


Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar. Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Nos están describiendo sin lugar a dudas las típicas lesiones (tanto en piel como en mucosa oral) de un liquen plano (5).

DERMATOLOGÍA, VENEREOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA


Un paciente de 73 años… deglución una disfagia neurológica completa, secundaria a un ictus cardioembolico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. va a precisar apoyo nutricional a largo plazo. De las siguientes modalidades de tratamiento, ¿cual considera mas indicada para este caso?

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. La lección de la vía de administración de la fórmula depende del estado nutricional, la edad del paciente y la enfermedad de base. Si se considera que la nutrición enteral es de corta duración, la vía de elección es la sonda nasogástrica o nasoduodenal-nasoyeyunal… Si se prevé una nutrición prolongada la vía de elección es la gastrostomía (opción 3), quedando la yeyunostomía reservada para casos en los que no es posible usar la vía gástrica.

Nutrición enteral por sonda nasogastrica.

Nutrición enteral por sonda nasoduodenal.


Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la consulta por presentar tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en la garganta. En la analítica se observa hiperpotasemia. ¿Cuál es el fármaco sospechoso de causar la clínica y la alteración analítica de la paciente?

Son efectos adversos típicos de los IECAs, en el caso de la tos suele ser seca e irritativa y aparece hasta en el 3% de pacientes. También puede aparecer hiperpotasemia en el 1%.


Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución. Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología cervicovaginal normal. Exploración física general y genital sin hallazgos de interés. IMC de 38kg/m2. Indique la actitud más correcta:

La respuesta correcta es la 2. Estamos ante una caso de una metrorragia postmenopáusica, cuya causa más frecuente en primer lugar es la atrofia genital y en segunda lugar el cáncer de endometrio. El dato que nos dan de obesidad, nos debe hacer sospechar un cáncer de endometrio puesta que la grasa periférica pasa a estrona, y estos estrógenos hacen proliferar al endometrio. Por otro lado, aporta una citología normal, por lo que descarta la opción 3. La valoración hormonal no es oportuna, ya que entendemos que la paciente está en menopausia. No debemos prescribir tratamiento sin antes descartar causa orgánica.

Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.


Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo. Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

La válvula es biológica y, por lo general, no se cosen los velos a los músculos papilares, así que nos da igual lo que les pase. Un aneurisma ventricular deprime la FEVI, pero no te mete de repente en EAP. Por el contrario, una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM. La CIA isquémica… no niego que exista, pero ni siquiera aparece en las guías. Y para una endocarditis no harían falta tantas alforjas.

Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis aguda.


Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:

Estás en medio del bloque de ORL. Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo. Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto. Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo. Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL


Un hombre de 65 años, oficinista jubilado y fumador de 1 paquete diario de cigarrillos, acude a consulta por un cuadro de tos persistente, generalmente seca y disnea progresiva de 2 años de evolución que en la actualidad es de grado 2. El paciente niega otros síntomas. La exploración física no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sería:

La respuesta correcta es la 2 (Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora). Probablemente sea un EPOC pero hay que confirmarlo y valorar la gravedad de la obstruccion con la espirometría antes de iniciar tratamiento. Es un paciente de riesgo para cancer de pulmon por lo que es obligado realizar Rx de torax para descartar esta u otras patologias que justificarian los síntomas, aunque lo mas probable es que sean por el debut de su EPOC.

Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.

Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora.


Varón de 22 años que acude a urgencias por presentar orina “casi negra” desde hace 12 horas. No tiene antecedentes de interés ni toma medicamentos. Refiere un cuadro catarral de vías altas desde hace 4-5 días para el que ha tomado paracetamol. Exploración: temperatura 37,3 ºC, PA 150/95, FC 85 lpm, ligero eritema faríngeo, resto normal. En analítica destaca: Hb 12,8 g/dl, Hcto 39 %, leucocitos 10.500/mm3 con fórmula normal, plaquetas 250.000/mm3, coagulación normal, urea 25 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, iones, perfil hepático, lipídico, albúmina y proteínas totales normales. Estudio de autoinmunidad normal y serología vírica negativa. Orina de 24 h con proteinuria de 0,75 g/24 h, sedimento con 10 eritrocitos por campo (90% dismórficos), no leucocituria. Ecografía renal normal. ¿Qué diagnóstico le parece más probable?:

Un cuadro de hematuria macroscópica y proteinuria leve con niveles normales de creatinina, acompañando a un cuadro catarral de vías altas, es muy sugestivo de nefropatía IgA (opción 3 correcta).


Hombre de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia ha sido recientemente diagnosticado de insuficiencia cardiaca. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva que conserva la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale la respuesta lNCORRECTA:

El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.

El tratamiento inicial debería dirigirse alproceso patológico subyacente.

En caso de precisar tratamiento con nitratos debe iniciarse a dosis bajas.

La disnea puede tratarse reduciendo la activación neurohormonal con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina.


En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:

Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los fallos del corazón izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO. De los dos que nos quedan, en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.

Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.

Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.


Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma de células renales. En su estudio analítico preoperatorio se detectan niveles elevados de GPT, fosfatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de protrombina alargado. El hígado está aumentado de tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infiltración hepática. La justificación más probable de estos hallazgos se debe a:

Pregunta muy fácil en la que nos están presentando a un paciente con síndrome de Stauffer, un síndrome paraneoplásico que consiste en una disfunción hepática  secundaria a productos tóxicos segregados por una serie de tumores (el más frecuente, el carcinoma de células renales, como el que nos cuenta el caso). Se produce, como en este caso, una colestasis (elevación de fosfatasa alcalina), movilización de enzimas hepáticsa y alargamiento del tiempo de protrombina que indican disfunción hepática. Se descartan las metástasis (no hay defectos de infiltración hepática), la trombosis tumoral intrahepática (daría otra sintomatología y esta sería más aguda), y la hepatitis aguda y hemocromatosis (no están en contexto ni es lo que el autor de la pregunta quiere que pensemos).

Presencia de sustancias hepatotóxicas producidas por el tumor.


Niña de 12 años, hija única de padres sanos no consanguíneos. No refieren antecedentes personales ni familiares de interés. En el examen clínico para iniciar una actividad deportiva, usted encuentra una discreta hepatomegalia de consistencia normal, por lo que solicita una analítica, en la que destaca una ASAT de 80U/l, ALAT 105 U/l, proteinograma electroforético con todas las fracciones proteicas en rango normal y negatividad de la serología de virus hepatotropos. ¿Qué debería descartar y qué prueba indicaría para ello?

En realidad yo a esta paciente no le haría ninguna prueba en este momento, y comprobaría si la cifra de transaminasas se ha normalizado en un tiempo posterior, ya que la causa más frecuente, por lo menos en los niños, es una elevación transitoria en contexto de enfermedades víricas (las más frecuentes citomegalovirus y virus de Epstein-Barr). La elevación mínima de las enzimas hepáticas y el hecho de que tenga un perfil proteico normal va en contra de cronicidad… Si tuviera que elegir me quedaría con la respuesta 5, que me parece la menos agresiva, y puestos a hace analítica le añadiría la determinación de alfa-1-antitripsina (sin TC) y marcadores de celiaquía, pues la celiaquía también puede asociar cierta hipertransaminemia.

Déficit de alfa 1 antitripsina. TAC torácico para confirmar enfisema.

Mucoviscidosis. Determinación de cloro en sudor.

Glucogenosis tipo VI (déficit de fosforilasa). Biopsia muscular.

Enfermedad de Wilson. Determinar ceruloplasmina y cobre en sangre y orina.


En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que desarrolla un derrame pleural con los siguientes datos en el líquido pleural: LDH 45 U/L (sérica 220 U/L), cociente proteínas pleura/suero 0,3 y cociente LDH pleura/suero 0,2. ¿Cuál sería la actitud adecuada?

Describen parametros de liquido pleural de trasudado, por lo que si el paciente no esta en insuficiencia cardiaca se trata de una descompensacion hidropica. No necesita otros estudios.

Debe ampliarse el estudio del líquido con recuento celular, glucosa, pH. ADA, colesterol y cultivo.

Antibioterapia empírica por sospecha de derrame paraneumónico.

Continuar el tratamiento de su hepatopatía.


Un paciente diabético de 60 años consulta por primera vez respecto al tratamiento de su enfermedad. ¿Qué objetivo a alcanzar de los siguientes le recomendaría en primer lugar?

El resto no son indicaciones. El objetivo de TA es < 130/85 mmHg.

Mantener la tensión arterial por debajo de 110/70 mmHg.

Mantener un índice de masa corporal (IMC) menor de 21.

Realizarse glucemia capilar basal a diario.

El resto no son indicaciones.

El resto no son indicaciones.

El resto no son indicaciones.

El resto no son indicaciones.


Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo. La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tiene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha. El paciente mantiene buena agudeza visual. ¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

El cuadro que nos presentan es el de un síndrome de Horner (miosis con ptosis) por lo que las posibilidades quedan reducidas a las opciones 3 o 4, pero especifican que el paciente presenta inestabilidad de la marcha, que no se justifica por un Horner por disección carotídea que afecte el ganglio cervical superior, que es lo que nos quieren hacer creer cuando hablan del dolor en el cuello y en el ojo. Si el paciente verdaderamente tiene una ataxia, la única localización posible sería el bulbo raquídeo.


Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

Estudio de receptores hormonales y de HER2. Tanto para el tipo de tratamiento como para estudiar el factor pronóstico y el tratamiento adyuvante, es necesario conocer los diferentes receptores hormonales (estrogenos y progesterona) así como el HER2-neu.

Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.


Un hombre con miopía magna, de 47 años, intervenido de cataratas hace 2 años acude a urgencias refiriendo una pérdida profunda e indolora de la visión en su ojo derecho. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos puede provocar esta sintomatología?

Se refiere a un paciente post operado hace 2 años de catarata con perdida profunda e indolora en OD. La endoftalmitis postquirurgica se asocia mas a pacientes en post operatorio inmediato, ademas de ser muy dolorosa con disminucion de la agudeza visual rapidamente progresiva porlo que no es correcta. El Desprendimiento de retina es coherente con el caso clinico por tratarse ademas de un paciente miope quienes suelen tener especial predisposicion al desprendimiento. La DMRE suele ocurrir en pacientes mayores y la disminucion de la vision es progresiva. En el DVP puede o no haber leve disminucion de la agudeza visual y el paciente suele referir cierto disconfort o dolor al inicio del cuadro clinico.

Degeneración macular asociada a la edad, forma húmeda.


Una mujer de 25 años acude a urgencias acompañada de una amiga relatando que ha sido víctima de una agresión sexual hace 4 horas. La paciente se encuentra muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión. Sus constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) son normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería INCORRECTA?:

Todas las actuaciones que se detallan son correctas salvo la detallada en la opción 2. La toma de muestras de interés legal sólo se llevará a cabo en presencia del forense, y, sin la presencia del mismo, la mujer debe dar su consentimiento por escrito. Además, la toma de muestras ginecológicas debe adecuarse al estado psicológico de la víctima, por lo que en la mayoría de casos, es contraproducente realizarla en este momento (más aún cuando describen el estado de la paciente como “muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión”.

Realizar de inmediato una exploración ginecológica con toma de citología cervical.

Administrar 500 mg de ceftriaxona intramuscular, 1 g de azitromicina vía oral y 2 g de tinidazol vía oral en dosis únicas.

Administrar 1500 mg de levonorgestrel vía oral en dosis única.


Un albañil de 31 años acude al servicio de urgencias con una tenosinovitis producida por una herida penetrante. En la exploración se objetiva que la bolsa cubital está infectada con la consiguiente necrosis tendinosa. ¿Qué tendón se verá afectado?

Tanto el flexor radial del carpo como el abductor largo del pulgar están anatómicamente lejos del cubital. El palmar largo es medial, así como el flexor profundo de los dedos. El tendón que va junto al nervio cubital, insertándose en el pisiforme, es el flexor cubital del carpo, por tanto respuesta 1.

Tendón del flexor profundo de los dedos.


Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencia spor un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasata hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y coticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l ¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamietno utilizaría?

Esta es una pregunta con muy mala leche, apostaré a una respuesta, pero dependiendo de datos que no nos dan podrían valer tres respuestas como válidas. La trampa consiste en que nos dan la clínica de inicio SIN GASOMETRÍA y luego nos dan la gasometría de después SIN CLÍNICA, así no hay forma de saber cuál ha sido la evolución del paciente con nuestro tratamiento por lo que es imposible acertar qué hacer. Si el paciente inicialmente venía con una gasometría con pH de 7,05 y ahora tiene la que nos dan, lo estamos haciendo bien (aunque tampoco nos dicen el intervalo de tiempo entre una cosa y otra) y, en este caso, podría valer seguir con el mismo tratamiento. Si no ha evolucionado nada, la clínica es igual y la gasometría al principio era parecida habría que hacer algo (también dependiendo del estado basal del paciente, que tampoco nos cuentan). En caso de decidirnos por hacer algo, en la actualidad puede ser que nos decidiéramos por la ventilación más que por la teofilina aunque con "tan poca" alteración del pH (y más si pensamos que es un crónico que quizá tiene una gasometría basal parecida a la que nos presentan) puede parecer "exagerado". "Contra" la teofilina no tenemos nada (no nos cuentan ninguna contraindicación), pero en la actualidad es raro recurrir a ella. 1: Errónea, es un paciente “retenedor” y aumentando el flujo de O2 es altamente posible que aumentase también la hipercapnia y, por tanto, la acidosis. 2: Nos quedaremos con esta como correcta. 3: ¡No es una acidosis metabólica!, el bicarbonato no está disminuído, al contrario, está ligeramente aumentado intentando compensar la acidosis respiratoria. 4: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis. Si supiéramos la primera gasometría y esta estuviese mucho peor (es decir, estuviese evolucionando muy bien) seguir con la misma medicación sería una opción, ¡¡falta ese dato!!, en todo caso parece una respuesta trampa. 5: En la actualidad y -ya comentado- teniendo en cuenta que no hay contraindicación formal, no se suele utilizar.

Aumentaría el flujo de oxígeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia.

Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con acidosis respiratoria moderada.

Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica aguda.

El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuaría con la misma pauta farmacológica.

Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.


Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil IV. Se evidencia en ECG un bloqueo auriculoventriuclar completo. ¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica?

Ya toma dos frenadores del nodo AV y le añades un tercero, ¿y te extrañas de que haga un bloqueo AV completo después de guarrearle con fármacos de distintas familias pero mismo efecto (farmacodinámica)? La tres. Y recuerda que los fármacos son como las copas cuando vas de bares: ¡no mezcles!

Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética por verapamilo.

Hipopotasemia por la administración de tiazida y digoxina.

Interacción farmacodinámica del betabloqueante, digoxina y verapamil.

Efecto hipotensor del diurético tiazídico.


Paciente de 48 años remitido a consulta de nefrología por un filtrado glomerular estimado (FGe) de 32 ml/min/1,72 m². ¿Cuál de los siguientes datos NO orientaría a pensar en una enfermedad renal crónica?:

La adecuada diferenciación corticomedular es sugestiva de que no hay una alteración parenquimatosa crónica, y es un hallazgo frecuente en el fracaso renal agudo (opción 4 correcta). La historia familiar de nefropatía podría indicar la existencia de un trastorno hereditario (opción 2 incorrecta). Los riñones pequeños y la hiperfosfatemia son características propias de la enfermedad renal crónica (opción 1 y 3 incorrectas).

Buena diferenciación ecográfica de corteza y médula renales.


Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación. Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal. En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en la glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general. El tratamiento de este paciente sería:

Comentario:El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recién diagnosticado, no darle ningún tipo de tratamiento más que el sintomático y de soporte a estas alturas no sería lo correcto. La TACE no estaría indicada por tener afectación extrahepática. El trasplante teniendo enfermedad extrahepática tampoco se lo harían. Nos quedan las respuestas 3 y 4, las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.

Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasión vascular y metástasis.

Quimioembolización transarterial (TACE), ya que el tratamiento aumenta la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

Quimioterapia sistémica con doxorrubicina iv ya que presenta enfermedad diseminada pero presenta buen estado general.

Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enfermo con buen estado general, Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.

El tratamiento adecuado es el trasplante hepático ya que es el único procedimiento que elimina completamente el tumor primario y evita las complicaiones futuras de la cirrosis.


Paciente diabético de 63 años a quien su médico de familia ha solicitado una analítica para determinar los niveles de vitamina B12. ¿Cuál es el fármaco antidiabético que toma que justifica dicha solicitud?:

La metformina es un antidiabético oral de uso extendido en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Los efectos secundarios más conocidos son los gastrointestinales y la acidosis láctica; sin embargo, la malabsorción de vitamina B 12, es menos conocida. Se observa una disminución de los niveles de vitamina B 12, en pacientes tratados con metformina. El mecanismo por el cual sucede este déficit no está claro y se sabe que es reversible al interrumpir el tratamiento.


Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias. En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila. Se le realiza RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial. Refiere que desde hace una semana sufre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad. ¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable en esta paciente?:

Nos describen un reciente diagnóstico de LOE cerebral con signos de hipertensión intracraneal (edema, desviación de línea media, papiledema). La cefalea asociada es típicamente matutina, al aumentar por la noche los valores de PIC.


Mujer de 68 años que utiliza para visión lejana gafas de +4,00 dioptrías en ambos ojos. Consulta porque desde hace unas semanas tiene dolor ocular con cefalea y visión borrosa por la noche cuando está viendo la televisión en penumbra. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable que presente?

Nos presentan a una mujer de 68 años con hipermetropía moderada y no refieren antecedentes de cirugía de cataratas. Este mero dato no es casualidad: es importante el hecho de que la paciente sea hipermétrope, porque los globos oculares de los hipermétropes son más cortos, con cierto conflicto de espacio en el segmento anterior cuando el cristalino sufre un proceso de intumescencia secundario a la edad (aquello que los pacientes llaman catarata incipiente). En el caso clínico, además, el dolor ocular y de cabeza se produce en situaciones escotópicas, o de iluminación ambiental tenue, lo cual produce una midriasis media para optimizar el influjo lumínico al globo ocular. Es evidente, por tanto, que la paciente sufre procesos de cierre angular primario que, posiblemente, se auto-resuelvan cuando cesa la situación desencadenante, y no un verdadero ataque agudo de glaucoma. Pero estos cierres angulares intermitentes se contemplan dentro del especto del glaucoma por cierre angular primario (opción 1 correcta). La migraña, no siendo esta una pregunta de Neurología, a veces puede ser un confusor en la clínica habitual; sin embargo, las pacientes suelen ser más jóvenes, o al menos contar antecedentes claros de migraña, y, sobre todo, presentan empeoramiento sintomatológico con estímulos sensoriales intensos (fotofobia y fonofobia), pero los síntomas no se empeoran precisamente en casos de iluminación tenue (opción 2 incorrecta). La queratitis actínica se produce precisamente en pacientes expuestos a radiación ultravioleta no filtrada correctamente antes de llegar a la córnea; es típica de soldadores (se llama queratitis del soldador), esquiadores y demás personas con exposiciones lumínicas muy intensas y sin protección ocular adecuada (opción 3 incorrecta). El síndrome de ojo seco no suele producir dolor de cabeza, y ocularmente no pasa de unas pertinaces molestias que podrían definir los pacientes como dolor por su componente neuropático recientemente más estudiado. Algunas formas de ojo seco pueden empeorar con carácter vespertino pero otras lo hacen por la mañana, y depende fundamentalmente de la frecuencia de parpadeo. Además síndrome de ojo seco es un término desactualizado; hoy en día se prefiere hablar de enfermedad de ojo seco (opción 4 incorrecta).


Ante un paciente de 8 años de edad que acude por presentar desde hace 3 días lesiones pustulosas superficiales, erosiones y costras amarillentas alrededor de la boca pensaremos en:

Es un cuadro clínico típico y frecuente en niños. Está describiendo un impétigo contagioso. No hay mucha discusión. El agente causal más frecuente en la forma ampollosa es S. aureus fago II.


Mujer de 75 años, con menopausia a los 52 años, sin antecedentes familiares ni personales de fractura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona a dosis altas y con expectativa de tratamiento durante al menos un año. La demora de densitometría (DXA) en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes ¿cuál es la actitud más adecuada?:

En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clínico de osteoporosis previos a la enfermedad actual. Como se instaurará una pauta prolongada y a dosis altas con prednisona es recomendable, además de las medidas preventivas no farmacológicas, iniciar en cualquier caso un tratamiento para minimizar la pérdida de masa ósea secundaria que se produce con la administración de glucocorticoides (y, sobre todo, en los primeros meses). Por tanto, y sólo por este motivo, quedarían descartadas las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante). En este contexto, y al tratarse de una persona de más de 65 años, una actitud adecuada sería administrar suplementos de calcio (los corticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de este elemento) y vitamina D. La opción de asociar un bifosfonato también se podría contemplar, pero en la propuesta 3 falta el suplemento de calcio.

Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el cuestionario FRAX sin DMO y tratar sólo si es alto.

Iniciar tratamiento con Bisfosfonatos y vitamina D (800 UI/día).

Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina D (800 UI/día).

Valorar si tiene osteopenia en las radiografías y tratar si está presente.


Mujer de 34 años de edad que consulta por coitorragias de repetición. Aporta una citologia con una lesión Intraepitelial de alto grado (U-SIL). Posteriormente se realiza colposcopia y biopsia sobre una zona de mosaico y la histología nos habla de un foco de carcinoma escamoso invasor de 2 mm de longitud. ¿Qué opción terapéutica es la más adecuada para esta paciente?

Según la SEGO: «Extirpar la totalidad de la lesión con el objetivo de que pueda ser evaluada histológicamente. Implica la escisión de toda la zona de transformación. En general, la escisión debe adaptarse al tamaño y características lesionales. Se distinguen 3 tipos de escisión según la presencia de componente endocervical de la lesión. Escisión tipo 1 (aplicable en casos con zona de transformación tipo 1, en los que el asa diatérmica no debe incluir canal endocervical ni superar los 8 mm de profundidad), escisión tipo 2 (indicada en zonas de transformación tipo 2, implica resecar una pequeña parte de canal endocervical visible mediante colposcopia) y escisión tipo 3 (indicada en zonas de transformación tipo 3, incluye parte de epitelio endocervical).». Cuando hablan de escisión, es sinónimo de conización; como la lesión es menor de 8mm de profundidad, éste es el tratamiento indicado.

Radioterapia pélvica con intención curativa.


Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL, leucocitos 0,86 x103/μL,(neutrófilos 41,9 %, linfocitos 55,8 %),plaquetas 48,0 x103/μL, fibrinógeno 118 mg/dL,dímero D 20,2 μg/mL. Se realiza examen de médula ósea con la que se le diagnostica una leucemia aguda con t(15;17) en el 60 % de lascélulas. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

Esta pregunta me parece muy bonita. No hay duda del diagnóstico. Porque si no te sabes la traslocación, no pasa nada… las respuestas te dan el diagnóstico. Ahora toca saber cómo se trata actualmente una leucemia promielocítica aguda (ATRA aparte… que eso seguro que lo sabéis). A partir del año 2017, el protocolo PETHEMA para LPA en pacientes de riesgo bajo o intermedio (y/o mayores de 70 años) es ATO+ATRA. En pacientes de alto riesgo, se trata con ATRA+quimioterapia. No creo que quieran que sepáis cómo se establece el riesgo en las promielos, pero se basa en las cifras de leucocitos y plaquetas. En este caso, n o puntúa nada para el score ya que tiene <10.000 leucos y >40.000 plaquetas. Es decir, es un riesgo bajo. Respuesta correcta 2. Quizás haya gente que se haya confundido con la opción 3. Una de las principales causas de mortalidad en la inducción de una promielocítica, es la coagulopatía.¡¡ Pero la 3 es totalmente incorrecta. Solo podríamos estropear aún más las cosas poniendo heparina!! No sé qué están explicando ahora mismo en las academias, pero está claro que querían que supierais que muchas promielos, desde hace 3 añitos, no se tratan con quimioterapia.

Si está asintomática se iniciará ácido transretinoico (ATRA) y se recomendarán controles en hospital de día.

Se iniciará tratamiento con trióxido de arsénico, ATRA y terapia de soporte.

Es una leucemia mieloblástica tipo M3, por lo que se iniciara tratamiento quimioterápico y heparina para controlar la coagulación intravascular diseminada.

Se debe iniciar tratamiento antibiótico. Cuando desaparezca la fiebre se iniciará el tratamiento de la leucemia.


En un programa de cribado de cáncer de colon, a un paciente de 52 años se le realiza una colonoscopia. Todo el colon es de aspecto normal, salvo el hallazgo de un pólipo pediculado de 2 cm en sigma que se extirpa con asa de diatermia. El resultado anatomopatológico nos indica que existe un carcinoma in situ limitado a la cabeza del pólipo. Tiene una TC toracoabdominal informado como normal. Indique cuál sería la conducta correcta a seguir.

El carcinoma in situ está delimitado por la membrana basal, o sea que no es invasivo aún, y por tanto, el tratamiento es la polipectomía, que ya está hecha. Posteriormente conviene hacer un seguimiento endoscópico (con biopsias) con un intervalo de entre 3 y 6 meses en función de sus antecedentes, edad y patologías concomitantes.


Hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años. En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares. Los análisis muestran ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl. Indique cúal de las siguinetes respuestas es FALSA en relación con su posible tratamiento con alopurinol.

El alopurinol es siempre el tratamiento de elección y, sobre todo, si se trata de una gota tofácea. Además, en este caso, los uricosúricos podrían empeorar la urolitiasis al aumentar la uricosuria (perdón por la redundancia…).

Su empleo es de segunda elección, cuando han fracasado los uricosúricos.

Su empleo por tiempo prolongado es prácticamente obligado porque existen tofos.

Su introducción debe demorarse hasta que se haya resulto el ataque actual con antiinflamatorios o con colchina.

Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL.

En los primeros meses de tratamiento se aconsejar asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos ataques.


Nos remiten desde oftalmología a un hombre de 31 años que consultó por pérdida de visión y cefalea progresiva. En la exploración fisica se constata una hemianopsia temporal y en la resonancia magnética hipofisaria una turnoración de 35 x 30 x 20 mm que comprime quiasma y seno cavernoso. Los resultados del estudio funcional son cortisol 14 microg/dL, TSH 1,4 microU/ml, T4L 1,2 ng/dL, prolactina 480 microg/L (vn < 15), testosterona 160 ng/dL (vn 300-1200), FSH 1,2 U/I., (vn 5-15) y LH 2 U/L (vn 3-15). ¿Cuál es el abordaje terapéutico inicial?:

Por lo que nos describen se trata de un macroprolactinoma al tratarse de una tumoración hipofisaria de más de un centímetro, que segrega prolactina y con una insuficiencia del resto de hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección de primera línea son los agonistas dopaminérgicos, aunque cuando afecta al campo visual se puede optar por la opción quirúrgica. En este caso al comentarnos que el seno cavernoso se encuentra presionado por la masa por lo que el riesgo quirúrgico aumenta. Por ello, en este caso particular, la opción quirúrgica parece más arriesgada. Teniendo en cuenta esto y que es un tumor productor de altos niveles de prolactina , lo que nos indica que probablemente responda al bloqueo farmacológico, la opción más adecuada sería la 1, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos.

Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo con testosterona.


Un paciente de 45 años fue diagnosticado de infección VIH hace tres meses, presentando en ese momento CD4 45 linfocitos/µl y una carga viral de VIH-1 de 500.000 copias/ml. En ese momento presentaba un Mantoux negativo. Comenzó tratamiento con un inhibidor de integrasa y dos inhibidores de transcriptasa inversa, y al mes presentaba 25.000 copias y los CD4 habían subido a 80/µl. Consulta por presentar un cuadro de adenopatías cervicales y fiebre de dos semanas de evolución. La punción de una de las adenopatías muestra bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides:

Estamos ante un paciente con infección por VIH en situación de inmunosupresión grave (<50 CD4+) y una carga viral muy elevada, que ha seguido la evolución esperable desde el punto de vista inmunovirológico tras el inicio de tratamiento (después de 12 semanas, la carga viral ha disminuido ostensiblemente – la respuesta 2 no sería correcta, recordemos que lo deseable es que negativice a las 24 semanas tras inicio de tratamiento, aunque en pacientes con CV mas elevadas como el nuestro, podría demorarse mas- y ha iniciado el ascenso del recuento de CD4+). El Mantoux negativo no descarta la tuberculosis (respuesta 4 incorrecta), ya que en pacientes con inmunodepresión grave puede dar falsos negativos. El diagnóstico de tuberculosis ganglionar es inmediato al detectar “bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides” en la punción de una de las adenopatías, ahora bien: considerando el perfil de enfermo, dicho proceso habrá sido desenmascarado clínicamente durante la reconstitución inmunológica no siendo la infección consecuencia de una incompleta recuperación inmunológica (respuesta correcta la número 3).

Se trata de una tuberculosis ganglionar relacionada con una incompleta recuperación inmunológica.

Presenta fracaso al tratamiento y se trata de una infección oportunista.

Se trata de una infección oportunista desenmascarada en el seno de un cuadro de reconstitución inmune.

El hecho de presentar una prueba de Mantoux negativa descarta la tuberculosis.


Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. El ECG muestra fibrilación auricular. La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal. El diagnostico mas probable es:

Caso típico de isquemia mesentérica aguda, el cual debemos sospechar ante pacientes ancianos con dolor abdominal y distensión de instauración brusca, diarrea o vómitos y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobretodo cardiopatías embolígenas. En este caso nos otorgan datos característicos tanto bioquímicos (leucocitosis, acidosis metabólica a expensas de ácido láctico, hemoconcentración por pérdida de líquido al tercer espacio…) como en las pruebas de imagen (dilatación de asas, neumatosis, gas a nivel portal..) sugestivos de isquemia mesentérica.

Perforación de ulcus gastrico o duodenal.

Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.


Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo. La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha. El paciente mantiene buena agudeza visual. ¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

El síndrome de Claude-Bernard-Horner es un viejo conocido del examen MIR. No es que lo veamos a diario en la práctica clínica, pero sale en muchos exámenes. Lo característico es la ptosis del párpado superior y la miosis de ese ojo. Esto ocurre por un déficit de la inervación simpática del terrritorio orbitario. El sistema nervioso simpático inerva el músculo de Müller, que es un músculo accesorio del elevador del párpado superior. Si el Müller deja de funcionar, el párpado desciende un poco. También inerva el músculo dilatador del iris. Por lo tanto, el músculo esfínter, su antagonista, no encuentra oposición y el equilibrio de la pupila se desplaza hacia la miosis. Nos explica ptosis y miosis del ojo izquierdo, por lo que sospechamos un Horner en ese ojo. Además nos describen lo que puede haber pasado: tras un posible movimiento brusco jugando al tenis, tiene dolor en el cuello y un Horner. Deberíamos sospechar un aneurisma disecante de la carótida, que es una de las causas más conocidas (y más graves) de un síndrome de Horner adquirido. El ganglio cervical superior es un ganglio del sistema nervioso simpático que se encuentra en la vaina de la arteria carótida, y a este nivel se ha afectado. También podemos intentar acertar esta respuesta por descarte. Una alteración del III par craneal puede producir ptosis, pero la pupila, de afectarse, debería estar en midriasis. Y en un daño en el III par también debería producirse algún tipo de oftalmoplejia, con diplopia. Una afectación del quiasma óptico produciría una pérdida de visión bilateral (probablemente una hemianopsia bitemporal). Nos dicen en el enunciado que mantiene buena agudeza visual. Por otra parte, tampoco habría ptosis ni anisocoria. Y por último, una alteración del bulbo raquídeo produciría síntomas neurológicos diferentes no descritos, y no debería producirse ptosis ni alteraciones pupilares, porque el III par se encuentra en el mesencéfalo y los núcleos simpáticos en la médula espinal.


Niño de año y medio que acude a la Urgencia por presentar un cuadro de dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?

La respuesta correcta es la 4. El quiste de colédoco es una patología congénita que suele dar clínica más allá del periodo neonatal. Lo adecuado es tener una imagen de calidad que delimite la lesión para decidir el abordaje quirúrgico.

Se realizará una punción percutánea para lavado peritoneal con objeto de comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el cuadro de dolor abdominal.

Se indicará una laparotomía exploradora y se procederá a la resección radical de toda la vía biliar para sustituirla por un asa de intestino.

Se indicará una laparotomía exloradora para drenar el quiste y cuando remita la dilatación de retirará el drenaje.

Se realizará una colangio-resonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección de quiste y anastomosis de la vía biliar.

Es necesario un estudio gammagráfico HIDA, para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad.


Mujer de 45 años. Dos gestaciones previas con partos normales (G2PN2). Sangrado menstrual abundante desde hace aproximadamente 1 año. En ecografia se observa un mioma subseroso de 2 cm que ha permanecido estable desde hace varios años. Se realiza biopsia endometrial que resulta normal. La paciente presenta hemoglobina 10 g/dL a pesar de ferroterapia oral y la cantidad de flujo menstrual no ha disminuido a pesar de tratamiento con ácido tranexamico y acido mefenamico. ¿Cual de los siguientes es el tratamiento de primera elección en esta paciente?

Según la SEGO, en mujeres perimenopáusicas con sangrado menstrual abundante y/o prolongado que precisen anticoncepción, el DIU de levonorgestrel (también llamado DIU MIRENA) es la primera opción.


Mujer de 79 años hipertensa en tratamiento con olmesartán que acude a consulta por diarrea acuosa de 4 a 6 deposiciones al día desde hace dos meses. Hace tres meses recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante 3 semanas por lumbociática. Se realizó gastroscopia y colonoscopia, ambas sin alteraciones macroscópicas. Las biopsias duodenales fueron normales, mientras que en las biopsias de colon se observa un infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia con una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa con un grosor mayor a 10 mm y un número de linfocitos intraepiteliales >20 por cada 100 células epiteliales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

Los criterios diagnósticos de la colitis microscópica son: a)Diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitenteb)Mucosa de colon valorada por colonoscopia macroscópicamente normal o casi normal c)Hallazgos histopatológicos característicos. En nuestro caso, la paciente presenta hallazgos compatibles con colitis colágena (banda de colágeno subyacente al epitelio mayor de 10 micras) y linfocítica (más de 20 linfocitos intraepiteliales). El tratamiento de esta patología son corticoides tópicos con baja biodisponibilidad oral (budesonida principalmente). La enteropatía por olmesartán produce un cuadro similar a la celiaquía y se caracteriza por biopsia duodenal con atrofia vellositaria, inflamación mucosa con incremento de linfocitos intraepiteliales y criptitis. En este caso nos describen una biopsia duodenal normal, pero sería interesante quedarnos con el concepto de cara a futuros exámenes.


Un hombre de 64 años, diagnosticado de miastenia gravis hace 1 año, en tratamiento con esteroides a dosis bajas (3 mg/día de deflazacort) y anticolinesterásicos, asintomático desde hace 6 meses, consulta por leve dificultad para tragar y diplopia vespertina desde hace unos días. Ingresa en el hospital por sospecha de crisis miasténica y se inicia tratamiento de la misma. Al día siguiente la paciente avisa a las 03 horas de la madrugada porque el paciente hace un ruido extraño al inspirar, como un ronquido suave, el paciente está profundamente dormido y muy sudoroso, pero no impresiona de estar fatigado. ¿Qué actitud es más correcta?

Se trata de un paciente con miastenia descompensada con síntomas bulbares (disfagia) y por lo tanto riesgo de afectación de musculatura respiratoria. La clínica respiratoria se corresponde a un agotamiento de los músculos, primero inspiratorios y luego accesorios (el paciente no parece fatigado ni taquipneico porque los músculos no dan más), progresando a un coma carbónico.

Tranquilizar a la enfermera y a la familia, pues el paciente es roncador habitual y está tranquilamente dormido. Se debe colocar en decúbito lateral.

Avisar a cuidados intensivos por sospecha de insuficiencia respiratoria aguda, para valorar posible intubación orotraqueal y ventilación asistida.

Hacer estudio polisomnográfico para descartar apnea del sueño.

Disminuir la dosis de esteroides; si tiene una miopatía esteroidea mejorará.

Pedir una TC torácica para descartar que timoma comprensivo sobre la tráquea asociado a la miastenia.


Un varón de 78 años consulta por un cuadro de deterioro cognitivo progresivo de un año de evolución con fallos de memoria y orientación. Su familia refiere alucinaciones visuales recurrentes, caídas ocasionales y un enlentecimiento motor llamativo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Una demencia que presenta al inicio de la evolución alucinaciones visuales (en los 2 primeros años) es muy sugerente de cuerpos de Lewy, y es el síntoma guía en estas preguntas. Si a ello sumamos las caídas y el enlentecimiento motor sugerente de parkinsonismo, hace más fácil la pregunta. Por lo tanto, correcta la número 3.


Niño de 8 años que consulta por la aparición de vello púbico en la base del pene desde hace 12 meses. El testículo no ha aumentado de volumen y el pene no ha aumentado de tamaño. No se aprecia un aumento de la velocidad de crecimiento en el último año. La edad ósea es un año mayor que la cronológica. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?:

En el varón, se considera normal la aparición de pubarquia a partir de los 9 años de edad, por tanto en este caso es una pubarquia prematura. El comienzo de pubertad se define como aumento de volumen testicular (mayor o igual a 4cc); al especificarnos que el tamaño testicular no ha aumentado, podemos descartar la opción 1 y 2. La secreción excesiva de andrógenos que produce un tumor suprarrenal originaría mayor cantidad de vello y aumento de tamaño peneano, que nuestro paciente no presenta. Por tanto, la opción correcta es adrenarquia precoz.


Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.

Una tomografía computarizada (TC) torácica.

Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural.


Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase Il. ¿CuáI de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

Infección aguda por Coxiella burnetii que se manifiesta en este caso por Neumonía. La infección por Coxiella no se transmite por garrapata. El contacto puede ser con alta probabilidad en el momento del parto de algún animal de granja infectado, en el que se disemina la bacteria en aerosoles. El tratamiento de elección es con doxiciclina en la fase aguda (si hay meningitis se prefieren quinolonas por la penetración de la barrera hematoencefálica). Se puede usar la combinación de doxiciclina más hicroxicloroquina, pero para la fiebre Q crónica (que es donde se observa elevación de anticuerpos contra los antígenos en fase I y conlleva mayor riesgo de mortalidad).

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.

Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.

En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.

La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.


Paciente de 62 años que consulta por haber estado en contacto cercano en las últimas semanas con una persona con una tuberculosis activa. El Mantoux es positivo (12 mm). Entre sus antecedentes destaca estar en tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol) por una trombosis venosa profunda hace unos meses. No refiere fiebre ni tos y se encuentra asintomático. La Rx de tórax es normal. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más recomendable?:

A partir del 2018, hay cuatro esquemas posológicos para el tratamiento de la infección de tuberculosis latente recomendados por los CDC que usan isoniacida (INH), rifapentina (RPT) o rifampina (RIF). Todos los tratamientos son eficaces. Los proveedores de atención médica deberían recetar los tratamientos más cortos, que son más convenientes, siempre que sea posible. La combinación más corta sería la de Isoniacida + Rifapentina, durante tres meses o la Rifampicina durante cuatro meses. Sin embargo, el hecho de tomar acenocumarol hace que la indicación para este paciente sea la Isoniacida durante 9 meses, ya que hay interacción entre los derivados de la rifamicina (rifapentina y rifampicina).

Isoniacida y rifampicina, durante tres meses.

Isoniacida y rifapentina, durante tres meses.


Hombre de 64 años que consulta por dolor en la pantorrilla derecha cuando sube cuestas y escaleras y cuando anda en llano durante un tiempo prolongado. Refiere que el dolor se hace tan intenso con el esfuerzo que le obliga a pararse, lo que hace que el dolor mejore en cuestión de minutos. Como antecedentes personales, destaca que el paciente es fumador de 20 cigarrillos al día, diabético en tratamiento con metformina e hipertenso. A la exploración, se objetiva una buena perfusión periférica del pie derecho, pero presenta un pulso pedio disminuido. ¿Qué prueba complementaria, entre las siguientes, debe solicitar inicialmente para el diagnóstico y valoración de la gravedad de la enfermedad de este paciente?

Aunque el diagnóstico de las arteriopatías periféricas es fundamentalmente clínico (en este paciente el cuadro es muy típico), podemos valorar de forma objetiva la gravedad de la enfermedad con el uso de técnicas incruentas. La más importante es el índice tobillo-brazo. Por tanto, respuesta 2 correcta. Las técnicas de imagen (arteriografía, angioTC o angioRM) se utilizan cuando se considera la reparación quirúrgica de la oclusión arterial.

Arteriografía de extremidades inferiores.

Tomografía axial computerizada con reconstrucción vascular de extremidades inferiores.


Mujer de 30 años que solicita un método anticonceptivo. Como antecedentes tiene una cesárea urgente hace 7 meses, naciendo una niña de 3.550 g. Está dando lactancia materna exclusiva. Señale la afirmación correcta:

Dadas sus circunstancias y valorando ante todo que está en lactancia materna exclusiva, lo mejor sería pautarle sólo gestágenos.

Le explica que, si está en amenorrea, no requiere de otro método anticonceptivo puesto que la lactancia materna es suficiente como método anticonceptivo.

Le informa que el DIU de levonogestrel está contraindicado por haber tenido una cesárea hace menos de un año.

Le explica que podría usar un método hormonal de sólo gestágenos.

Le ofrece anticoncepción hormonal combinada.


Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias. En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila. Se le realiza una RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial. refiere que desde hace una semana subre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad. ¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable a esta paciente?

Se trata de una cefalea en el contexto de un papiledema. En este caso el papiledema es debido a un aumento de presión intracraneal por un tumor. La cefalea por incremento de presión intracraneal es de tipo posicional (aumenta con las maniobras de Valsalva y al agacharse), así que la opción 2 no es correcta. Además es de predominio matutino (opción 1 correcta) porque por las mañanas de forma natural la presión intracraneal sube. Las cefaleas de tipo migraña pueden asociar fotofobia o sonofibia (respuestas 3 y 4). Pero esta cefalea no es de tipo migrañoso.


Varón de 23 años diagnosticado de síndrome de Wolff-Parkinson-White que acude a urgencias por palpitaciones. El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho, con una frecuencia cardiaca de 205 lpm, compatible con fibrilación auricular preexcitada. ¿Cuál de los siguientes fármacos considera adecuado administrar para detener la taquicardia?:

Procainamida. El tratamiento de elección para el síndrome de Wolff-Parkinson-White es la cardioversión con corriente continua. Los fármacos que reducen la frecuencia cardíaca, empleados en forma habitual en la fibrilación auricular, no resultan eficaces, y la digoxina y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridinas (p. ej., verapamilo, diltiazem) están contraindicados porque podrían aumentar la frecuencia ventricular y causar fibrilación ventricular. Si no es posible la cardioversión, se deben usar fármacos que prolongan el periodo refractario de la conexión de los accesorios. Se prefiere procainamida IV o amiodarona, pero cualquier fármaco antiarrítmico de clase Ia, Ic o III se puede utilizar.


En un lactante de 3 meses todas las manifestaciones clínicas reseñadas a continuación obligarían a descartar una fibrosis quística, EXCEPTO:

La deshidratación puede deberse a diarreas de otras etiologías. Me ha generado dudas la respuesta 3 ya que no especifica de qué secreciones de trata. Tenemos que sobreentender que el crecimiento por Pseudomona aeruginosa es en el cultivo de secreciones bronquiales. Porque claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.

Aislamiento de secreciones de Pseudomonas aeruginosa.

Deterioro/detención de la curva ponderal.


Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre por encima de 39ºC y deterioro del nivel de conciencia tras haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica. En la analitica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL. El laboratorio informa de la visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué tratamiento instauraría en este momento?

En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente. El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.


Varón de 24 años que presenta microhematuria dismórfica, proteinuria de 3 g/24 h, FGe (CKD-EPI) 85 ml/min e hipoacusia neurosensorial. Refiere que su abuela materna precisó diálisis a los 70 años y tanto su madre como su hermana pequeña presentan microhematuria aislada. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable?:

Caso de libro, poco que añadir. Microhematuria, proteinuria e hipoacusia neurosensorial en varón joven, con antecedentes familiares de mujeres con hematuria = síndrome de Alport.

Poliquistosis renal autosómica dominante.


Niño de 5 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica. Acude a urgencias por vómitos, malestar general y palpitaciones. Se realiza un electrocardiograma donde destaca elevación de ondas T y analítica sanguínea con niveles de potasio de 5,9 mEq/L. Se decide la administración inmediata de gluconato cálcico. ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?:

El gluconato cálcico no tiene efecto sobre los niveles de potasio en sangre (por tanto se descartan las opciones 1, 2 y 3). Su función es disminuir la excitabilidad de los miocitos cardiacos para disminuir la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardíaco.

Favorecer el desplazamiento de potasio desde el espacio plasmático al espacio intracelular.

Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación hepática.

Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación renal.

Antagonizar la acción del potasio sobre la membrana de la célula miocárdica.


Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingresa por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento con penicilina 2 millones cada 4h. Al quinto día, sigue con fiebre de 38ºC. ¿Cuál de las siguientes decisiones le parece correcta?

Se trata de un hombre con una neumonía con germen aislado en hemocultivo y antibiograma. Según los datos que nos aportan, se trata de un neumococo sensible a penicilina (CMI< 0,125) por lo que se inicia tratamiento con penicilina a dosis altas cada 4 h, a pesar de lo cual, persiste la fiebre. Si analizamos el caso detenidamente, el tratamiento debería estar siendo efectivo ya que el germen es totalmente sensible al fármaco y la posología es la adecuada (de forma que se deberían estar manteniendo concentraciones elevadas del fármaco en todo momento, recordemos que la eficacia de los betalactámicos es tiempo-dependiente y las concentraciones del antibiótico en sangre deben estar por encima de la CMI de forma permanente para conseguir la efectividad y evitar la producción de resistencias). En tal caso, ¿qué puede estar pasando?, probablemente, a pesar de que el antibiótico sea el adecuado, no está llegando adecuadamente al foco infeccioso porque probablemente se haya producido un empiema. Deberiamos descartar la existencia del mismo y drenarlo a la vez que proseguimos con el tratamiento antibiótico. Si la posología no hubiese sido la adecuada y fuese posible la presencia de resistencias al fármaco, una opción podría haber sido tratar con ceftriaxona a dosis altas ya que recordemos que el estreptococo no produce betalactamasas y la resistencia a betalactamicos se produce por otro mecanismo (poner amoxicilina-clavuláncio no nos aportaría nada). Con la quinolona no aumentamos el espectro y es evidente que la mala evolución del paciente no es solamente un problema de tiempo.

Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su mayor eficacia.

Descartaría la presencia de un empiema pleural.

Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que simplemente es un problema de tiempo.


¿Qué consejo genético y reproductivo indicaría a una mujer de 30 años que consulta por ser portadora de una premutación en el gen FMR1, responsable del síndrome del cromosoma X frágil, y que desea tener descendencia?. Señale la respuesta correcta:

Otro clásico del MIR, preguntado en 2019 y en 2017, el síndrrome de X-frágil. Además, sobre el mismo concepto de la pregunta 44, el fenómeno de anticipación genética. Las enfermedades por expansión de tripletes, como ésta, puede presentar el fenómeno de anticipación por el que mujeres con premutaciones (entre 55-200 repeticiones) pueden tener hijos con mutaciones completas (más de 200 repeticiones del triplete) y clínica más evidente, más grave y/o más precoz, tanto en hombres como en mujeres (síndrome de X-frágil, fallo ovárico precoz, temblor/ataxia asociado al X-frágil).

Todos sus hijos varones serán portadores y, por tanto, manifestarán la enfermedad.

Existe un fenómeno de anticipación genética, por lo que su descendencia presentará síntomas más graves y más precoces.

El diagnóstico genético preimplantacional para la selección de sexo de los embriones mediante hibridación in situ fluorescente (FISH) es la mejor opción para tener descendencia sana.

El 50% de sus hijas serán portadoras, pero no presentarán manifestaciones clínicas de la enfermedad.


Mujer de 78 años con antecedentes de diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, HTA en tratamiento con beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA, e insuficiencia cardiaca congestiva grado 1 de la NYHA con FEVI del 48%, y actualmente asintomática. Estado funcional: ECOG 0. Historia de 2 años de evolución de pequeños bultos en el cuello. Biopsia de adenopatía cervical: linfoma folicular grado 2. Estudio de extensión: Hb 12 gr/dL, Leucocitos 6.900/microL (Neutrófilos 60%, Linfocitos 27%, Monocitos 6%, Eosinófilos 4%, Basófilos 4%), Plaquetas 220.000/microL. MO: infiltrado por Linfoma folicular. Creatinina 1,5 mg/dL, LDH 235 U/L, Beta2 microglobulina 2,1 microg/mL. TAC: adenopatías menores de 3 cm en territorios cervical, axilar, retroperitoneo, ilíacos e inguinales; hígado y bazo normales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado?:

Puede haber debate sobre si comenzar Rituximab con algún otro medicamento citostático o en monoterapia, pero dada la ausencia de beneficio en la supervivencia con el inicio precoz del tratamiento, en las guías tipo NCCN recomiendan esperar y ver, salvo que se reúnan criterios GELF para iniciar tratamiento: Criterios GELF (Grupo de Estudio de Linfomas Foliculares): – Compromiso de ≥3 áreas ganglionares, cada una con un diámetro ≥ 3 cm. – Cualquier masa ganglionar o extraganglionar con un diámetro ≥ 7 cm. – Síntomas B. – Esplenomegalia. – Derrame pleural o ascitis. – Citopenias (leucocitos < 1.0 x 109 / L y/o plaquetas < 100 x 109 /L). – Leucemia (> 5.0 x 109 /L de células malignas).

Rituximab-CHOP (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona).

Rituximab-CVP (Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona).


Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer de colon localizado en ángulo hepático. Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon en madre, una tía a la edad de 45 años y un abuelo. La intervención quirúrgica más aceptada es:

El enunciado con los antecedentes familiares indica que se trata de una caso de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de Lynch). Los datos de edad y localización derecha nos enfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosis ileorrectal. Si se realiza una cirugía convencional tipo hemicolectomía derecha las posibilidades de recidiva son superiores al 30%. La extirpación del recto no es necesaria profilácticamente.

Colectomía total con anatomosis ileorrectal.

Colectomía total con anatomosis ileoanal.


Mujer de 53 años de edad con antecedentes personales de obesidad y migraña. En repetidas ocasiones se le ha tomado la presión arterial en la consulta médica y de enfermería presentando cifras inferiores a 140/90 mmHg. Sin embargo, se ha comprado un aparato homologado para la toma de la presión arterial y se le ha enseñado a utilizarlo correctamente. Acude mostrando registros de presión arterial tomados en su domicilio a lo largo de varias semanas con valores superiores a 140/90 mmHg. Señale la respuesta correcta:

La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta). No es una HTA secundaria porque no se ha hecho estudio para confirmarlo (opción 1 incorrecta). No es una HTA aislada porque las cifras elevadas se mantienen durante varias semanas (opción 3 incorrecta). No es una HTA refractaria porque aún no ha recibido tratamiento (opción 4 incorrecta).

Presenta una hipertensión arterial secundaria.

Presenta una hipertensión arterial enmascarada.

Presenta una hipertensión clínica aislada.

Presenta una hipertensión arterial refractaria.


Mujer de 43 años portadora de dispositivo intrauterino de levonorgestrel que consulta por falta de descanso nocturno con aparición de calor y palpitaciones. En la analítica destaca T4 libre 10,5 pmol/L (9-19), tirotropina 2,1 mUI/L (0,30-5,00), FSH 95,6 UI/L (1,38-16,7), LH 21 UI/L (2,4-9,3), estradiol < 0,07 nmol/L (0,07 – 1,14). ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?:

El perfil hormonal que nos cuentan está en rango menopáusico (FSH >20; estradiol <5) y la paciente tiene síntomas vasomotores sistémicos. Por todo ello, sería más adecuado administrar estrógenos sistémicos. Para compensar, ya tiene a nivel local uterino un progestágeno (DIU levonorgestrel).

Estrógenos y progestágenos orales en pauta continua.

Estrógenos transdérmicos en pauta continua.


Acude de urgencia al centro de salud, un niño de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita: enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias y relleno capilar inferior a 2 segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta CORRECTA:

Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo. Lo primero es la adrenalina INTRAMUSCULAR ¡YA! La vía venosa, corticoides, antihistamínicos, etc vendrán después.

Lo prioritario es canalizar una vía venosa.

La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección.

Se trata de un cuadro de urticaria asociado a asma, y debe ser tratado con antihistamínicos y broncodilatadores inhalados.

Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.

Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por vía intramuscular.


Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FE < 30%). Acude a nuestra consulta por empeoramiento de su disnea habitual en las últimas semanas. Su tensión arterial sistólica es de 160/95 mmHg con frecuencia cardiaca de 65 lpm. En la exploración física no se auscultan crepitantes y su presión venosa yugular es normal. Aporta una determinación de creatinina que es de 3.7 mg/dL con iones dentro de la normalidad. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más adecuado para mejorar el pronóstico de su insuficiencia cardiaca?

Ante un paciente con múltiples FRCV con insuficiencia cardiaca y renal concomitante (presumiblemente de etiología múltiple: hipoperfusión renal, arteriosclerosis…), debemos ser muy cuidadosos a la hora de emplear diuréticos e IECA/ARA-II, pues podemos empeorar la función renal y/o elevar las cifras de potasio (dentro de los diuréticos, la espironolactona y la eplerenona son “ahorradores de potasio”). Por tanto, en este caso utilizaremos el bisoprolol.


Mujer de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro confusional que se acompaña de disfonia. A la exploración presenta masa palpable en el cuello y en el análisis de sangre cifras de calcio plasmático de 15 mg/dL (normal hasta 10,2 mg/dL). Ante estos hallazgos, ¿cual de los siguiente diagnósticos debe sospecharse?

Masa palpable en el cuello: sospechar patología de tiroides/paratiroides. Nos aportan el dato de que asocia hipercalcemia, por tanto, la opción de ca. Medular de tiroides queda descartada (no afecta el nivel de calcemia). Para pensar en un MEN tipo I deberíamos asociar otras patologías (tumores hipofisarios, pancreáticos o duodenales). La presencia de una calcemia superior a 13mgr/dl, junto con la disfonía, nos orienta a tumor maligno (mayor nivel de calcemia e infiltración), decantándonos por tanto por la opción 1.


Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo de cefalea y diplopia. La exploración neurológica muestra una parálisis de la mirada vertical y la resonancia magnética una lesión captante de contraste en la región pineal que obstruye el acueducto de silvio. El diagnóstico más probable es:

La diplopia habitualmente está causada por un estrabismo agudo o secundario. La parálisis de la mirada vertical se debe a una lesión en el mesencéfalo. En este caso la resonancia magnética ya nos sitúa el origen de los síntomas en la glándula pineal. El tumor más frecuente de esta región es el de células germinales (respuesta 3).


Varón de 58 años, obeso, asintomático, bebedor moderado, que presenta una primera glucemia basal de 153 mg/d con glucosuria negativa. En las semanas siguientes ha tenido otras dos cifras de glucemias basales de 118 y 136 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más apropiada para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus?:

Criterios de Diagnóstico de DM según ISPAD 2018 *Síntomas clásicos de diabetes con glucemia > 200mgr/dl o: * Glucemia en ayunas ≥ 126mgr/dl (ayunas al menos 8h) o * Glucemia a las 2h de SOG ≥ 200mgr/dl (en 2 ocasiones) o * HbA1C ≥ 6,5%.

Practicar una curva de glucemia con 75 g de glucosa.

Reúne ya criterios diagnósticos de diabetes mellitus.

Solicitar una determinación de insulinemia basal o péptido C.

Solicitar una determinación de hemoglobina glicosilada.


Un paciente de 56 años sin antecedentes personales y familiares de interés es estudiado por presentar desde hace seis meses dificultad para andar con la pierna derecha. No refiere otros síntomas. La exploración muestra una debilidad 4/5 para la flexión dorsal y eversión del pie y 4/5 para flexión e inversión del pie, estando los reflejos musculares aumentados y con Babinski presente, siendo el resto normal. El diagnóstico sindrómico sería:

Respuesta 1 incorrecta: No explica el piramidalismo. Respuesta 2 correcta: Una respuesta inespecífica, pero probablemente la respuesta correcta. Respuesta 3 incorrecta: Nos faltarían datos para pensar en un síndrome hemimedular de Brown Sequard. Explicaría el piramidalismo, pero faltarían datos sugestivos de este cuadro como una hipoestesia contralateral. Respuesta 4 incorrecta: Podría explicar la dificultad para la flexión dorsal y plantar del pie, pero no el piramidalismo. Respuesta 5 incorrecta: De una forma similar a la anterior podría explicar parte de la clínica, pero no el piramidalismo.

Mononeuropatía del N. peroneo común derecho.

Afectación focal de primera motoneurona y probable de segunda.

Afectación hemimedular derecho (Brown-Sequard).

Mononeuropatía múltiple con afectación de N. peroneo común y tibial posterior derecho.

No explica el piramidalismo.


Acude a su consulta un hombre de 80 años de edad para valoración de una colecistectomía programada por laparoscopica. Presenta antecedentes de hipertesión arterial en tratamiento desde hace 10 años. Niega enfermedad cardiaca ni pulmonar. No presenta dolor torácico. Tiene una vida activa y diariamente acude al gimnasio en donde alterna natacion y caminar por la cinta durante al menos una hora. Tratamiento habitual: nebivolol 5 mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg al dia. Exploración física: peso 73 kgs; talla 179 cm; presión arterial 138/80 mmHg; frecuencia cardiaca 60 latidos/minuto. No se auscultan soplos ¿Cuál de los siguientes es el planteamiento preoperatorio más adecuado?

Pregunta totalmente regalada, de un señor más sano que yo que se va a operar de una cirugía de bajo riesgo de manera programada. La respuesta es evidentemente la 4. De haber existido una quinta opción habría sido que no hace falta hacer nada, lo cual podría haber generado alguna duda en el estudiante, pero al no existir la pregunta es un caramelito. Aunque existen muchos protocolos sobre los preoperatorios, casi tantos como hospitales, la pregunta lo pone fácil al poner a un paciente muy mayor, de 80 años. El rango de edad a partir del cual se considera obligatorio solicitar un ECG varía entre los 45, 50, 60 o incluso hay quien dice 70 años. Por ej: > 50 años: siempre, excepto si se dispone de ECG previo < 50 años: sólo si hay cardiopatía conocida o sospechada (FRCV), DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.

Realizar una gammagrafía con talio y dipiridamol


Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda. A la exploración presenta importante hematoma palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular. ¿Qué sospecharía?

En el enunciado describen diplopia a la vision superior con limitacion para la ersion superior del globo ocular. Al estar comprometida la funcion de forma mecanica del recto inferior izquierdo, no permitiria completar el movimiento de supraduccion generando diplopia vertical, esto mas el antecedente traumatico permite sospechar de una Fractura de piso orbitario con atrapamiento muscular del recto inferior. La Fractura de techo es mucho menos frecuente y el atrapamiento del recto superior provocaria limitacion para la infraduccion.

Fractura de la pared inferior del suelo de la órbita con atrapamiento del músculo recto inferior.

Fractura de la pared superior de la órbita con atrapamiento del músculo recto superior.


Hombre de 49 años que consulta por poliuria y polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10 kg de peso y es diagnosticado de diabetes mellitus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 9,8%. Su médico le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/dia. En las semanas siguientes los controles glucémicos se van reduciendo progresivamente. A los 4 meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de 5,9%. El paciente se queja de episodios frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudoración y temblor, que mejoran comiendo algo y que ocurren sobre todo al final de la mañana y al final de la tarde. ¿Qué modificación propondria en su tratamiento?

Suspender la sulfonilurea por Riesgo de hipoglucemia.

Revisar la distribución de hidratos de carbono de su dieta.

Sustituir la metformina por un inhibidor de la DPP4.


Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría?

Angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis coronaria). La respuesta 1 va en ese sentido, aunque echo de menos las estatinas, IECA y antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la memoria). La 2 es absurda: ¿que esté sentado para que no tenga angina? Es como talar el bosque para evitar incendios. Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de un único vaso y no es una DA proximal, la revascularización habría de ser percutánea, por lo que descartamos la 3. Entre la 4 y la 5, la quinta es más completa: no sólo habría que dilatar, sino también implantar un stent. Así que la duda sería entre la 1 y la 5. Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente). Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha leído los últimos artículos. Conclusión: marcaría la 5… pero no me sorprendería que fuese la 1.

Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina.

Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la angina.

Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico mediante un puente (bypass) de arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria coronaria enferma.

Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante un cateterismo terapéutico.

Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la arteria enferma e implantación de un “stent” en la zona dilatada.


Un hombre de 70 años consulta por dolor lumbar no irradiado de 1 semana de duración, de intensidad progresiva, acompañado de marcada limitación de la movilidad del raquis y febrícula. La radiografía de columna lumbar no muestra alteraciones. ¿Qué diagnóstico deberíamos descartar en primer lugar y con qué técnica?:

Sospechamos una espondilodiscitis – la febrícula y la limtación de movilidad del raquis con el curso agudo dan la clave-, y la prueba indicada es la RM. “La prueba más demostrativa es la resonancia magnética (RM), que es positiva incluso en las primeras 2 semanas del cuadro, lo que facilita el diagnóstico precoz, con una sensibilidad del 90%”. EL aplastamiento vertebral se vería en la Rx simple, como también la hipertostosis anquilosante vertebral y muchas metástasis. Además, no hay datos en la historia que apunten hacia metástasis óseas (antecedentes oncológicos, pérdida ponderal etc).

Aplastamiento vertebral con tomografía computarizada (TC).

Metástasis óseas con gammagrafía ósea con tecnecio.

Hiperostosis anquilosante vertebral con radiografía de columna dorsolumbar.

Espondilodiscitis piógena con resonancia mangética (RM).


Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. El diagnóstico más verosímil es:

La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica. Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y ampollas ante mínimos traumatismos. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposición. Clínicamente, el diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototóxica, en la que las ampollas y erosiones cutáneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales. El diagnóstico diferencial histopatológico debe establecerse con aquellas enfermedades que muestran depósitos hialinos dérmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depósitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras características; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribución no sólo perivascular sino más extensa que en la porfiria, y suele afectar a glándulas sudoríparas.


Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio. El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla. ¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

La sintomatología más común de un paciente con coxartrosis incluye: Dolor de cadera que limita la deambulación, molestias nocturnas e incluso en reposo, rigidez de cadera y bloqueo. La artrosis coxo-femoral cursa con un test de Lasegue negativo. Respuesta 2 incorrecta. El dolor lumbar de carácter neuropático suele cursar con radiculopatía unilateral y distribuida según dermatomas. Los factores de riesgo reconocidos son con mayor frecuencia: mujer, obesidad, fumador y sedentarismo o situaciones de sedestación prolongada. La lumbociatálgia se suele referir en la nalga, cara posterior de los muslos e incluso inguinal. El caso clínico describe la maniobra o test de Lasegue; una prueba de provocación que evidencia irritación radicular en la región lumbosacra (Respuesta 3 correcta). La claudicación por estenosis de canal cursa característicamente con dolor que empeora con la extensión del tronco (caminar, estar de pie) y se alivia con la flexión (sentarse, dormir en posición fetal…) Respuesta 4 incorrecta.


Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus que presenta de forma brusca una alteración del lenguaje. A su llegada al hospital se objetiva una fibrilación auricular no conocida y en la exploración presenta habla fluente con tendencia a la jergafasia, mala compresión del lenguaje, incapacidad para la repetición y disnomia. Semiológicamente presenta un cuadro compatible con:

Es una pregunta de semiología que nos ayuda a recordar los tipos de afasia. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: emisión del lenguaje (fluente, no fluente, no emisión), comprensión (sí o no), repetición (sí o no) y nominación. La afasia de Wernicke o sensitiva tiene un lenguaje fluente, no comprende, no repite y no nomina, tal y como la paciente de la pregunta. La afasia transcortical sensitiva se diferencia de la sensitiva en que los pacientes son capaces de repetir. La afasia de conducción se diferencia de la sensitiva en que la comprensión está conservada, el resto es igual. Por último, en la afasia de broca el lenguaje es no fluente, la comprensión esta preservada, no repite y no nomina.


Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un PH de 5.5 y leucocituria sin proteinuria. El electrocardiograma confirma una FA no conocida previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una Creat de 0.9, un Ca de 11 y una LDH de 950. ¿Cuál es la maniobra diagnóstica más útil a realizar?

En principio, lo que nos cuenta no cuaja con un cólico nefrítico. La orina es normal (sin hematuria, ocasionada por la litiasis al progresar), la Creat es normal (puede elevarse hasta 1.9 en cólicos nefríticos). El aumento de la LDH es inespecífico y lo podemos encontrar tanto en lesiones parenquimatosas hepáticas, como en IAM o en embolias pulmonares, además de en otros muchos casos menos frecuentes (tumores, miopatías, etc). En este caso, tenemos un factor de riesgo importante de embolismo, que es la fibrilación auricular, que, además, al ser un varón de 45 años, sin antecedentes, parece que no responde a una cardiopatía estructural de base unido a un dolor lumbar derecho, que podría corresponder a una irritación de la pleura a nivel . El TC espiral con contraste ha adquirido gran valor en el diagnóstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 – 92% en la mayor parte de los trabajos, y que según algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Su especificidad es mayor del 90%. Los ganglios pueden producir falsos positivos. Además puede proporcionar un diagnóstico alternativo en caso de no confirmarse el TEP, por lo que sería una prueba muy útil. El eco-doppler sería la prueba más útil para diagnosticar la fuente de los émbolos, así que también podría ser una respuesta válida dependiendo de lo que quieran decir con “útil”. Es una técnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la TVP encomparación con la flebografía. Además permite diagnosticar otras patologías quepodrían justificar la clínica del paciente. Sus limitaciones son la valoración de trombosinfrapoplíteos y, en muchos casos, en pacientes que no son delgados, de las venas ilíacas y cava.

ANESTESIOLOGÍA, CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS


Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales asociada a un incremento del número de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:

Parece que el paciente tiene lesiones de eritema nodoso asociado a un brote de su enfermedad, cosa que es habitual. El tratamiento de la enfermedad y su control suele mejorar las lesiones cutaneas. No se debe biopsiar las lesiones.

Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

Ajuste del tratamiento de la enfermedad.


Mujer de 24 años consulta por dolor abdominal bajo de dos semanas de evolución que ha empeorado con la última relación sexual. Refiere tener pareja reciente con la que sólo ocasionalmente utiliza preservativo. A la exploración presenta regular estado general. Tª de 38,6ºC, leucocitos 16.000/uL (85% neutrófilos); PCR 30 mg/L La exploración con especulo evidencia flujo vaginal anormal abundante y movilización cervical dolorosa. Indique la respuesta FALSA:

Se sospecha una enfermedad pélvica inflamatoria, dados los síntomas de la paciente. Según el protocolo de la SEGO de 2006 de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, la respuesta 2 es la falsa y, por tanto, la que habría que marcar. Esto es así porque la histerosalpingografía puede propagar la infección a cavidad pélvica y abdominal. El resto de las respuestas son correctas.

Iniciaríamos tratamiento antibiótico tan pronto como sospechemos el diagnostico.

Indicaríamos como prueba complementaria preferente una histerosalpingografia para valoración tubarica.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento aumenta la aparición de secuelas.

La presencia de absceso seria criterio de hospitalización.


Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque estando previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensión abdominal. Ha presentado una deposición diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro. A la exploración se evidencia distensión abdominal, timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritación peritoneal. La analítica no presenta alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso es cierto que:

Es la descripción típica de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas o adherencias debidas a cirugía previa. La respuesta correcta es la 5 y no la 1 porque la mayoría de estas situaciones se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.

Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas que requiere laparotomía de urgencia.

Lo más probable es que nos encontremos ante un caso de obstrucción a nivel de intestino grueso.

El hecho de que la paciente haya presentado una deposición diarreica nos permite excluir el diagnóstico de obstrucción intestinal. Son necesarios más estudios de imagen para asegurar un diagnóstico.

Deberíamos indicar la práctica de una colonoscopia descompresiva.

El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiración nasogástrica y vigilancia clínica, analítica y radiográfica periódica.


Chico de 12 años obeso (87 kg). Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha. A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna. Debemos sospechar que presenta:

Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa. Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos). Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta). Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción. Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana. Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa). La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa). En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3. Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral. En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma. No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular. Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa). Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.

Fractura del cuello femoral por sobrecarga.

Secuelas de displasia del desarrollo de la cadera.


Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El niño está asintomático con una exploración normal, prueba de tuberculina (PT) negativa y Rx tórax normal. ¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?

La respuesta correcta es la 5. La madre debería estar aislada durante las 2-4 primeras semanas de tratamiento, tras las cuales dejaría de ser contagiosa. Si al repetir la PT el resultado sigue siendo negativo, al niño no hay que hacerle nada más. Si es positiva, hay que repetir la radiografía (o TC pulmonar en los niños más pequeños).

Solo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su tratamiento (al menos 6 meses).

Realizar una TC de alta resolución pulmonar, y si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.

Quimiprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa.

Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y Rx tórax al finalizarlo, para decidir si concluir o no, el tratamiento.

Quimioprofilaxis con INH, 8-12 semanas. Repetir PT. Si negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar Rx tórax para decidir si hay o no enfermedad.


Mujer de 40 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que presenta diarrea de varios días de evolución de carácter acuoso, muy abundante, acompañada de pérdida de 10 kg de peso, rubor y enrojecimiento facial, junto a lipotimias y dolor abdominal cólico y que en los datos de laboratorio presenta hipopotasemia. En ecografía abdominal se encuentra masa de 1,5 cm de diámetro en cola pancreática. De entre las siguientes, su sospecha diagnóstica primaria es:

Péptido intestinal vasoactivo (VIP). VIPoma-diarrea. La 3.


Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febrícula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autolimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es ìNCORRECTA?:

Una tinción de Gram negativa nunca descarta la presencia de una infección.

Se debe iniciar tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona en espera del resultado del cultivo del líquido.

Es aconsejable realizar artrocentesis diarias para aliviar los síntomas y evitar la destrucción articular.

Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva.

La negatividad de la tinción de Gram descarta que se trate de una artritis séptica.


Una mujer de 27 años de edad consulta por presentar amenorrea secundaria de un año de evolución. No refiere antecedentes yatrogénicos. Analíticamente, la concentración de estradiol es inferior a la normalidad y el valor de prolactina es de 12 ng/mL. Indique cual de las exploraciones que se citan a continuación solicitaría como primera medida para tratar de filiar el origen del trastorno:

Mujer joven con amenorrea secundaria, sin antecedentes de interés. Los valores de prolactina son normales (se considera hiperprolectinemia valores por encima de 20ngr/ml), descartándose por tanto hiperprolactinemia como la causa de la amenorrea. Nos dicen que el nivel estrogénico es bajo. En este caso debemos sospechar un fallo ovárico precoz. Para su diagnóstico solicitaremos una FSH basal (en los casos de fallo ovárico prematuro se encontraría elevada).

Estimulación con gonadotropina coriónica.


Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

Al menos yo como medico de familia que soy, suelo empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.

Eco-doppler venoso de miembros inferiores.

Angiorresonancia de miembros inferiores.


El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT (3). El resto no cuadran con el cuadro clínico ni con la histología.