Juan, specializzando al secondo anno, assiste Sofia, una ragazza di 15 anni che sembra essere svenuta a scuola senza perdere conoscenza. La paziente dice che doveva sostenere un esame che le causava molta ansia. Dall'interrogatorio, sembra che sia stata vittima di bullismo da parte dei compagni di classe e che possa soffrire di un disturbo alimentare. I segni vitali e l'esame neurologico sono normali. Juan tiene Soﬁa sotto osservazione in attesa che i genitori arrivino al servizio, controllando periodicamente le condizioni della paziente. Dopo lo shock iniziale, la paziente sembra diventare sempre più vivace e molto amichevole. In un'occasione, Juan la trova a chiacchierare attivamente al cellulare. Juan le dice che sarebbe meglio se mettesse giù il cellulare e si riposasse e, per rassicurarla, le dice che anche lui usa molto i social network da quando è all'università. Soﬁa si scusa per non aver saputo che doveva tenere il cellulare spento e, dopo averlo spento, gli chiede se può fare una richiesta di amicizia su Facebook. Quale pensate sia la migliore risposta di Juan?

Non c'è dubbio che il rapporto medico-paziente oggi trascende l'ambiente fisico del consultorio. Ma non dobbiamo dimenticare che dobbiamo mantenere gli stessi codici etici e professionali anche lì, come nell'ambiente reale. Il codice deontologico Articolo 26-3. La pratica clinica della medicina mediante consulti esclusivamente per lettera, telefono, radio, stampa o internet è contraria alle regole deontologiche. Una pratica corretta implica inevitabilmente un contatto personale diretto tra medico e paziente.

Digli di fare la richiesta di amicizia e che l'accetterà, perché è sicuro che sulla sua pagina non ci sono elementi inappropriati per una ragazza dell'età di Soﬁa.

Poiché ritenete che Soﬁa sia un paziente vulnerabile e temete che possa interpretare male un rifiuto, acconsentite alla sua richiesta ma consentitele di accedere solo a determinati contenuti della vostra pagina.

Ha risposto che è importante mantenere certi confini professionali tra pazienti e operatori e che, purtroppo, se fa la richiesta non potrà accettarla, quindi è meglio non farlo.

Ditegli di fare la richiesta ma non di accettarla.


In seguito a un incidente stradale, un paziente di 38 anni viene ricoverato in terapia intensiva in coma. Dopo alcuni giorni il paziente non migliora dal punto di vista neurologico e una TC mostra lesioni emorragiche puntiformi nel corpo calloso e nella giunzione cortico-sottocorticale. Qual è la vostra diagnosi?

Le lesioni assonali diffuse producono un deterioramento precoce e prolungato del livello di coscienza (come menzionato nella descrizione del caso) senza che vi sia una lesione alla TC che giustifichi il quadro. Occasionalmente, su questo esame di imaging sono evidenti emorragie puntiformi a livello del corpo calloso, della giunzione corticosottocorticale e della porzione dorsolaterale del tronco encefalico.


Donna di 79 anni ricoverata per una frattura osteoporotica dell'anca. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità, segnare la risposta SBAGLIATA:

Nell'osteoporosi, uno dei principali rischi associati all'aumento del rischio di frattura è la scarsa aderenza al trattamento, quindi la risposta 1 è corretta. La risposta 2 si trova nelle linee guida SER, che confermano che alcuni studi concludono che i marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce dell'aderenza e della risposta al trattamento. La risposta 4 è corretta in quanto, sempre nelle linee guida SER 2019, si legge: "Le attuali evidenze scientifiche ci permettono di affermare che né l'aumento del calcio nella dieta né la sola assunzione di integratori di calcio proteggono dalla comparsa di fratture". Pertanto, la risposta corretta a questa domanda è l'opzione 3. I pazienti in trattamento farmacologico per l'OP dovrebbero utilizzare integratori di calcio e vitamina D perché praticamente tutti gli studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci anti-osteoporotici includono abitualmente integratori di calcio e colecalciferolo (vitamina D3), ma non in monoterapia.

La scarsa aderenza al trattamento è associata a un maggior rischio di fratture.

I marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della risposta al trattamento.

La monoterapia con vitamina D è efficace nel ridurre tali fratture negli anziani non istituzionalizzati.

L'aumento del calcio nella dieta o la sola assunzione di integratori di calcio non protegge dalle fratture.


Un uomo di 41 anni si presenta al pronto soccorso con tre giorni di gonfiore e dolore al ginocchio destro, impotenza funzionale e febbre. Due settimane prima aveva avuto una diarrea autolimitata. All'esame si nota un versamento articolare, quindi si esegue un'artrocentesi e si ottengono 50 cc di liquido torbido, con viscosità ridotta e i seguenti parametri analitici: leucociti 40.000/microL (85% neutrofili, glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli.000/microL (85% neutrofili), glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli, colorazione di Gram: non si osservano microrganismi. Quale delle seguenti affermazioni su questo paziente è "CORRETTA"?

Il Gram negativo NON esclude l'infezione. Ne segniamo quattro.

Il trattamento con cloxacillina e ceftriaxone deve essere iniziato in attesa dei risultati della coltura del fluido.

L'artrocentesi quotidiana è consigliabile per alleviare i sintomi e prevenire la distruzione dell'articolazione.

Se la coltura è negativa, è probabile che si tratti di artrite reattiva.

La colorazione di Gram negativa esclude l'artrite settica.


Una donna di 37 anni affetta da colite ulcerosa estesa presenta una grave riacutizzazione per la quale viene iniziato un trattamento con prednisone alla dose di 1 mg/kg. Dopo una settimana di trattamento, la paziente non mostra alcun miglioramento. Qual è la prossima misura terapeutica da adottare?

Quando una grave riacutizzazione non risponde ai corticosteroidi iv a dose piena (1mg/kg di peso corporeo), passare alla ciclosporina o all'infliximab. Etanercept non è approvato in Europa per la malattia infiammatoria intestinale (al momento).

Colectomia subtotale d'urgenza, seguita da prostectomia e serbatoio ileoanale.

Associare un immunosoppressore come l'azatioprina.

Associare mesalazina alla dose di 4 g al giorno per via orale e triamcinolone rettale 1 applicazione ogni 12 ore.

Si deve prendere in considerazione il trattamento con etanercept (un anticorpo anti-TNFa).


Paziente di 52 anni che da 6 mesi lamenta dispnea da sforzo medio. Non ha presentato angina o sincope. L'esame fisico e gli esami diagnostici hanno evidenziato un gradiente aortico transvalvolare medio di 55 mmHg e un'area calcolata di 0,7 cm². La frazione di eiezione è del 65%. Il trattamento indicato per questo paziente è:

Qualcosa di aortico. Mi danno un gradiente, che senza conoscere i valori mi sembra un po' alto (55 mmHg!) e l'area, che sembra minuscola a occhio nudo: questa sarà una stenosi aortica... E ha dispnea. Stenosi aortica sintomatica, l'esaminatore vuole che la invii a un intervento chirurgico? Con le linee guida in mano, sì: si tratta di una stenosi grave sia in termini di area (<1 cm²) che di gradiente medio (>40 mmHg), con frazione di eiezione conservata, e sintomatica. Indicazione chirurgica. L'intervento 1 toglie l'aspettativa di vita, perché permette al ventricolo di claudicare. La 2 è obsoleta: valvuloplastica con palloncino? Solo se il rischio chirurgico è inaccessibile, in tal caso si farebbe la 5, l'impianto di TAVI (vedi [1]). Ma questo è un uomo di 52 anni, che presumiamo abbia una buona carrozzeria perché cammina per la dispnea, quindi va in sala operatoria. Quindi in sala operatoria. Un homograft? È la tecnica di Ross: prendo la polmonare e la metto al posto dell'aortica. Ma è rara, complessa e viene eseguita solo in pazienti pediatrici. La cosa giusta da fare è la 3, senza dubbio: sostituire con una protesi, preferibilmente meccanica, a meno che il paziente non abbia una controindicazione all'anticoagulazione.

Diuretici e controlli più frequenti da parte di uno specialista.

In caso di aumento della dispnea da sforzo, è necessario eseguire la dilatazione percutanea della valvola aortica con un catetere a palloncino.

Sostituzione della valvola aortica con una protesi/bioprotesi.

Sostituzione della valvola aortica con un homograft.


Donna di 65 anni, sottoposta a trapianto di precursori ematopoietici 30 giorni fa e con grave neutropenia. Ha iniziato con tosse ed espettorazione emoptotica, oltre che con febbre e dispnea a sforzo moderato, che non sono migliorate nonostante cinque giorni di trattamento con amoxicillina-acido clavulanico (875/125 mg/8 h) e levofloxacina (500 mg/12 h). La radiografia del torace mostra molteplici noduli polmonari mal definiti, alcuni dei quali cavitati. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Paziente al 30° giorno post-trapianto di precursori ematopoietici, con grave neutropenia, che presenta tosse con espettorazione emoptotica. Questo quadro si presenta di solito in caso di infezione da Aspergillus spp. Possiamo escludere un'infezione da Staphylococcus aureus a causa del precedente trattamento, anche se non sappiamo se la risposta solleva anche un possibile MRSA.


Un uomo di 36 anni si è consultato per iperemia congiuntivale e sensazione di corpo estraneo. All'esame ha presentato un coinvolgimento del ganglio preauricolare. Quale delle seguenti patologie NON corrisponde a questo esame?

Il coinvolgimento del linfonodo preauricolare è la linfoadenopatia tipica delle patologie infettive congiuntivali. È vero che le congiuntiviti batteriche tipiche non presentano di solito una linfoadenopatia. Hanno un decorso più rapido e auto-risolutivo e non suscitano una risposta linfoide come fanno tipicamente gli adenovirus. Oppure alcuni batteri più atipici che producono congiuntivite cronica, come la Chlamydia, o batteri molto più rari come quelli responsabili della sindrome oculoglandolare di Parinaud (Bartonella henselae, Francisella tularensis, Sporothrix schenckii, ecc). Poiché l'adenopatia è molto tipica della congiuntivite adenovirale, questa opzione è la più facile da escludere. Poiché le clamidie suscitano la risposta linfoide in modo simile agli adenovirus (producono anche follicoli congiuntivali, per esempio), questa sarebbe la seconda opzione più facile da escludere. Forse la cosa più difficile da escludere è la sindrome oculoglandolare di Parinaud, perché è una malattia molto rara. Se non ci rendiamo conto che si tratta di una malattia infettiva, potremmo esitare. In ogni caso, la congiuntivite allergica non è un problema infettivo. Quindi non presenta adenopatie. Anche se possiamo esitare con alcune delle opzioni precedenti (soprattutto con Parinaud), se ci atteniamo alle basi (la congiuntivite allergica non causa linfoadenopatie), possiamo azzeccare l'opzione giusta. L'opzione 2 è quella corretta.


Dieci giorni dopo aver eseguito un'emitiroidectomia su un paziente con un nodulo tiroideo di 1,5 cm, riceve il seguente referto anatomopatologico: "pattern follicolare molto cellulare senza invasione capsulare e infiltrante i vasi sanguigni e i nervi adiacenti". Contrassegnare la risposta corretta:

Credo che la risposta corretta sia la 3, mentre le risposte 2, 4 e 5 sono chiaramente false. Il dubbio sorge tra la 1 e la 2. L'affermazione di cui al punto 1 è corretta: nei casi di carcinoma follicolare senza invasione capsulare è possibile eseguire una tiroidectomia totale. Ma se ci sono prove di prognosi sfavorevole e la possibilità di metastasi - come in questo caso - è meglio completare la tiroidectomia ed eseguire un monitoraggio con iodio radioattivo per escludere le metastasi o trattarle se sono presenti.

Poiché non c'è invasione capsulare, non è necessario un ulteriore intervento chirurgico.

Il pattern follicolare è un'indicazione per lo svuotamento profilattico dei linfonodi cervicali.

Si tratta di un carcinoma follicolare e richiede il completamento della tiroidectomia.

Il referto consente di escludere con assoluta certezza il carcinoma papillare nella tiroide residua.

La misurazione della calcitonina plasmatica permette di distinguere tra carcinoma papillare e follicolare.


Una donna di colore di 27 anni si è consultata per la comparsa di edema agli arti inferiori, diminuzione della diuresi, febbre e un'eruzione malare con ali di farfalla di 20 giorni di evoluzione. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato creatinina 3 mg/dl, leucopenia, emoglobina 10,5 g/dl (normocromica normocitica), CRP 9 mg/dl e VES 60 mm. Per quanto riguarda la patologia presentata da questo paziente, indicare la risposta corretta:

Un'altra domanda sugli anticorpi del LES. Caso clinico di LES con coinvolgimento renale, in cui la positività degli anti-DNA a doppio filamento aumenta il rischio di nefrite. Per il resto, gli anticorpi anti-Sm sono specifici del LES, gli ANA si rilevano in oltre il 90% dei casi e gli anticorpi anti-centromero sono tipici della sclerodermia.

Gli anti-Sm non sono specifici per questa patologia.

Gli anticorpi anti-centromero vengono rilevati nel 90% dei casi.

Gli ANA (anticorpi antinucleari) vengono rilevati nel 50% dei casi.

Gli anti-DNA a doppio filamento o nativi sono correlati al rischio di nefrite.


In una donna con una crisi epilettica che presenta le seguenti caratteristiche cliniche: aura epigastrica, odore sgradevole, disconnessione dall'ambiente, automatismi motori (suzione, deglutizione, apertura e chiusura di una mano) e amnesia postcritica, qual è il vostro sospetto diagnostico?

Chiaramente, la risposta è 4, con un quadro clinico molto caratteristico di crisi temporanee.

Crisi generalizzata non convulsiva o assenza tipica.

Crisi parziale complessa del lobo temporale.


Dieci giorni dopo aver eseguito un'emitiroidectomia su una paziente con un nodulo tiroideo di 1,5 cm, riceve dal patologo il seguente referto definitivo: "pattern follicolare molto cellulare senza invasione capsulare che invade i vasi sanguigni e i nervi adiacenti". Segnare la risposta corretta:

Credo che questa sia una domanda un po' più difficile, in quanto è necessario avere una chiara comprensione dell'anatomia patologica. In ogni caso, potrebbe essere esclusa per esclusione e per il modo in cui sono espresse le risposte: Risposta 2: lo svuotamento profilattico è indicato nel midollo spinale. Risposta 4: per il semplice modo in cui è espressa, dovrebbe essere esclusa. Risposta 5: si sa già che la calcitonina viene utilizzata nel carcinoma midollare e non in quello differenziato. Le risposte 1 e 3 sono contrarie, una raccomanda la tiroidectomia completa e l'altra no. Gli unici per i quali non è raccomandata la tiroidectomia completa sono i microcarcinomi di dimensioni inferiori a 1 cm.

Poiché non c'è invasione capsulare, non è consigliabile un ulteriore intervento chirurgico.

La misurazione della calcitonina plasmatica ci permetterà di differenziare il carcinoma papillare da quello follicolare.


A una donna di 67 anni è stato diagnosticato un carcinoma duttale infiltrante della mammella senza storia familiare di neoplasia. Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni cliniche e terapeutiche?

La risposta corretta sarebbe la 2, STUDIO DEI RECETTORI HER2 e ORMONE, poiché la positività dei recettori HER2 implica una maggiore aggressività del tumore, ma il trattamento con trastuzumab e la positività dei recettori ormonali implicherebbe l'uso della terapia ormonale. La risposta 1 può essere esclusa a vista d'occhio, mentre le risposte 3 e 4 dovrebbero essere escluse perché, trattandosi della prima donna della famiglia con carcinoma mammario, uno studio dei parenti della paziente non sarebbe obbligatorio. Allo stesso modo, la e-caderina è importante per la diagnosi differenziale del carcinoma mammario lobulare, non del carcinoma duttale.

Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

Studio dei recettori ormonali e di HER2.

Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

Screening BRCA 1-2 e screening dei parenti di primo grado.


Un genitore si presenta al pronto soccorso con il figlio di due anni perché riferisce di essersi colpito vicino all'occhio destro mentre giocava. In effetti, è stato osservato un ematoma sulla palpebra destra, apparentemente senza importanza. Nel fondo dell'occhio sono state osservate emorragie intraretiniche, non solo nell'occhio citato dai genitori ma anche nell'altro. Colpisce il fatto che il bambino appaia sonnolento e poco tonico. Quale delle seguenti affermazioni deve essere presa in considerazione in relazione a questo quadro clinico?

Una domanda facile in linea di principio, ma con un piccolo inconveniente. Se quando la leggete avete l'intuizione giusta e andate dritti a quello che pensate, probabilmente ci azzeccherete. Il problema è l'opzione 4, che può confonderci. Vediamo: abbiamo un colpo nella zona dell'occhio destro, con un livido sulla palpebra. Fin qui tutto normale. Il problema è che le emorragie retiniche compaiono non solo in quell'occhio (cosa di per sé rara, perché un colpo esterno all'occhio in un bambino raramente causa un'emorragia nella retina), ma anche nell'altro occhio. Pertanto, qualcosa di diverso dal colpo ha causato emorragie in entrambe le retine. Poi ci viene detto che il bambino sembra sonnolento e poco tonico. Qui abbiamo i due indizi; dobbiamo sospettare ciò che non è menzionato nelle risposte, ma che è ciò che il bambino ha: la sindrome del bambino scosso. Caratteristiche di questa sindrome sono le emorragie retiniche bilaterali, l'edema cerebrale e l'ematoma subdurale. Possono verificarsi anche fratture delle ossa lunghe e altri problemi. La sonnolenza e l'ipotonia fanno sospettare la presenza di complicazioni intracraniche. La causa della sindrome del bambino scosso è quasi sempre l'abuso, quindi la risposta è 1. Le opzioni 2 e 3 sono facili da escludere: nulla indica un trauma perforante e non spiega le emorragie nell'altro occhio. Inoltre, l'edema di Berlino è un edema della macula e si presenta come una lesione biancastra, che non è descritta nella dichiarazione. L'inghippo è l'opzione 4. La retinopatia di Purstcher può comparire anche nel contesto del bambino scosso, e quindi verificarsi in caso di maltrattamento infantile. Vedendo queste due domande parzialmente correlate, potremmo esitare. Tuttavia, se leggiamo attentamente la risposta 4, essa non dice che il Purstcher può manifestarsi in caso di maltrattamento infantile. Si afferma che il quadro descritto sopra (emorragie intraretiniche, senza altri reperti) è caratteristico dell'angiopatia di Purstcher. Non è così. Nella Purstcher sono presenti emorragie, ma anche essudati cotonosi ed edema. Se ci sono solo emorragie, non è una Purstcher. Ecco la parte più complicata, ma formulata molto bene. Se avesse una Purstcher potrebbe anche essere per abuso di minore, ma non ce l'ha.

Si tratta di una storia altamente suggestiva di abusi su minori.

Questo è il normale decorso di un trauma intraoculare non perforante.

La diagnosi più probabile è quella di edema di Berlino.

Questo è il quadro caratteristico dell'angiopatia retinica traumatica di Purstcher.


Un paziente si presenta al pronto soccorso con eritroderma, febbre e malessere generale. All'esame, le unghie presentano pitting ungueale e aree distali giallastre sotto forma di macchia d'olio. Qual è la malattia primaria che causa questa condizione?

Qualsiasi delle 4 opzioni può essere la causa dell'eritroderma, anche se la descrizione di lesioni ungueali altamente suggestive di psoriasi rende questa diagnosi la più probabile.

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA


Un uomo di 54 anni, con anamnesi personale di DM, ipertensione e lieve insufficienza renale cronica, si è presentato con sonnolenza ed emiparesi destra. Esami di laboratorio: creatinina 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl e piastrine 20000 mm3, con coagulazione normale. TC cranica: lesioni ischemiche con necrosi microemorragica. Successivamente, ha iniziato a mostrare un progressivo deterioramento del livello di coscienza e un aumento di Cr, LDH e bilirubina non coniugata. Il test di Coombs diretto era negativo. Schistociti nello striscio. Alla luce del sospetto diagnostico, il percorso consigliato è stato il seguente:

Vediamo: un paziente con determinati antecedenti che presenta: - Schistociti nello striscio: indica anemia microangiopatica, rottura dei globuli rossi per cause meccaniche, che si può vedere soprattutto nella PTT, nell'anemia emolitica autoimmune e nella CID. - Bicitopenia: in questo caso le cause possono essere molto, molto varie. - Elevazione di LDH e bilirubina, che indica una massiccia degradazione dei globuli rossi. - Test di Coombs diretto negativo: è essenziale, perché indica che non ci sono anticorpi attaccati ai globuli rossi. Risposta 1: non può essere perché una trasformazione emorragica non dà un innalzamento così brutale di LDH e Cr, oltre a non spiegare la schistocitosi. Risposta 2: plasmaferesi urgente...in caso di porpora trombotica trombocitopenica, sì; Mi piace questa risposta perché giustifica la bicitopenia, in quanto l'anemia emolitica microangiopatica è causata dalla rottura dei globuli rossi quando vengono frammentati dai multimeri del fattore di von Willebrand ultralunghi in caso di carenza dell'enzima ADAMST13, con conseguenti aggregati piastrinici brutali e il citometro a flusso non conta 400 piastrine, ma un molondrone di piastrine che formano una massa, da cui la trombocitopenia. Questo spiega anche il Coombs diretto negativo, l'LDH e il Cr elevati. Risposta 3: una situazione così critica come quella di questo paziente indica che sta succedendo qualcosa di grosso e non starei ad aspettare che i glucocorticoidi facciano effetto... e non so in questo momento quale patologia dia questi sintomi e abbia questo trattamento come standard. Risposta 4: cercare un fattore scatenante per la CID... avrebbe senso se non fosse che la CID è MOLTO caratteristica del consumo di fattori di coagulazione, cosa che non avviene in questo caso. Risposta 5: il mieloma non causa schistocitosi né ha questa sintomatologia, ci dovrebbero essere altri dati a sostegno di questa patologia, come il dolore osseo e l'ipercalcemia...

Nuova TC cranica nel sospetto di trasformazione emorragica dell'ictus ischemico.

Inizio del trattamento con glucocorticoidi alla dose di 1 mg/kg/die.

Sospetto mieloma multiplo: aspirato midollare.


Un bambino di 8 anni lamenta zoppia dell'arto inferiore destro, con presentazione insidiosa e un mese di evoluzione. Non sono stati riscontrati traumi o segni costituzionali. All'esame, è evidente una limitazione alla mobilizzazione passiva dell'arto, soprattutto in abduzione e rotazione interna. Delle seguenti affermazioni, tutte sono vere ECCETTO una:

La risposta corretta è 3. La malattia di Perthes è più comune e ha una prognosi migliore nei bambini più piccoli.

Nella sinovite transitoria l'esordio è solitamente acuto.

Nella malattia di Legg-Calvé-Perthes, più giovane è l'età di insorgenza, peggiore è la prognosi.

La causa può essere uno stato di ipercoagulabilità.

L'opzione terapeutica varia a seconda del grado di coinvolgimento.


Un chirurgo ortopedico di 40 anni ha rilevato livelli di anti-HBs di 30 UI/l in un test sierologico di routine. Riferisce di essersi vaccinato completamente contro l'epatite B secondo il calendario vaccinale standard 4 anni fa. Sarebbe consigliabile:

Finché i livelli sierologici anti-HBs sono superiori a 10 UI/l, la rivaccinazione non è necessaria.

Riavviare il programma di vaccinazione (0-1-6 mesi).

Riprendere il calendario vaccinale (0-1-2-12 mesi).

Somministrare immunoglobuline anti-epatite B e riprendere il programma di vaccinazione (0-1-2-12 mesi).


Uomo di 87 anni con una storia di ipertensione e gonartrosi. Situazione di base con piena autonomia funzionale e cognitiva che gli permette di continuare a vivere da solo in comunità. È regolarmente in trattamento con perindopril e diuretici tiazidici per controllare la pressione arteriosa e assume abitualmente ibuprofene 1800 mg/die per controllare i sintomi derivati dalla gonartrosi. Dopo un controllo di routine, è stata osservata una pressione arteriosa persistente di 190 e una TAD di 80 mmHg. Quale sarebbe la modifica terapeutica più ragionevole per ottenere il controllo dei valori pressori?

Prima di intensificare il trattamento antipertensivo, è necessario affrontare le potenziali cause. In questo caso si tratta di un paziente anziano in trattamento cronico con FANS che causa ipertensione arteriosa secondaria a ipoperfusione renale. L'opzione più ragionevole sarebbe quella di sospendere l'ibuprofene e sostituirlo con un analgesico di un gruppo diverso dai FANS (paracetamolo, oppiacei), monitorando successivamente l'evoluzione dei livelli pressori.

Aumenterei la dose di idroclorotiazide a 25 mg/die.

Passerei dall'ibuprofene al paracetamolo per evitare la possibile influenza del paracetamolo sull'effetto degli antipertensivi.

Aggiungerei un alfa-bloccante a causa dell'alta prevalenza della sindrome prostatica negli uomini di questa età.


Un uomo di 19 anni ha consultato per 24 ore di dolore, gonfiore e impotenza funzionale del ginocchio destro accompagnati da febbre a 38°C. L'esame fisico ha rivelato segni infiammatori e versamento articolare nel ginocchio destro. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato leucocitosi con neutrofilia e proteina C-reattiva elevata. Viene posta la diagnosi sindromica di monoartrite acuta. Qual è la diagnosi eziologica più probabile?

La monoartrite acuta associata a febbre, leucocitosi con neutrofilia e aumento dei reagenti di fase acuta non è sempre di origine settica. In assenza di ulteriori informazioni (anamnesi più completa sulla malattia in corso, fattori di rischio, storia personale e familiare, sintomi o segni extra-articolari, ecc.) si può affermare che anche 1 e 2 (e molto eccezionalmente 5) potrebbero esordire con un quadro clinico e biologico simile. Con i dati forniti e tenendo conto che si tratta di un giovane uomo, l'opzione più probabile sarebbe l'artrite infettiva batterica (le artriti causate da micobatteri tendono ad avere un decorso cronico). E soprattutto, per le sue implicazioni, è la prima opzione da escludere sempre.


Una donna di 53 anni si è presentata per una febbre di 15 giorni, senza sintomi di focalità infettiva. L'esame ha rivelato un'epatomegalia dolorosa a 5 cm dal margine costale e la milza è stata palpata a 14 cm dal margine costale sinistro. L'emogramma mostra Hb 8,5 g/dl, leucociti 630/ml (linfociti 63%, monociti 20%, neutrofili 17%) e piastrine 35.000/ml. La biochimica mostra una moderata elevazione della biochimica epatica, l'LDH è normale e nel proteinogramma si osserva un'ipergammaglobulinemia policlonale (3,5 g/dL). Ha un'anamnesi di infezione da HIV nota da 10 anni e un'aderenza irregolare al trattamento antiretrovirale, con una recente conta dei linfociti CD4 di 350 cellule/mL e una carica virale di HIV di 154 copie/mL. Negli ultimi 3 mesi è stata trattata per una poliartrite simmetrica sieronegativa con 10-20 mg/die di prednisone. Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

Una domanda facile e abbastanza tipica. Ci viene riferito di un paziente affetto da HIV con un follow-up irregolare del trattamento antiretrovirale, che presenta febbre, epatosplenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale. Tutti questi dati sono suggestivi di leishmaniosi viscerale, pertanto è necessario eseguire una biopsia dell'OM per ricercare gli amastigoti e confermare la diagnosi.

Eseguirei una biopsia del midollo osseo, poiché la diagnosi più probabile è quella di leishmaniosi viscerale.

La pancitopenia è giustificata dalla cirrosi associata al virus C e non farei ulteriori test.

Si tratta probabilmente di una tossicità midollare da prednisone, da trattare con la sospensione del farmaco e il filgastrim.

Chiederei un test degli ANA per escludere il lupus sistemico disseminato.

Intensificherei il trattamento antiretrovirale, poiché tutte le manifestazioni sono probabilmente dovute all'HIV.


Un uomo di 31 anni senza anamnesi psichiatrica si è presentato al pronto soccorso riferendo... sintomi di ansia)¨. Due giorni fa ha avuto un altro episodio degli stessi sintomi... .... 1 settimana fa ha rotto con la sua compagna... ha escluso qualsiasi patologia organica....:

È bene che vi parlino della loro storia (tutti abbiamo una storia perché tutti abbiamo una vita) e che escludano una patologia organica. Questo è fondamentale. Non dimentichiamo che anche gli ipocondriaci hanno un corpo. Per prima cosa eliminiamo il disturbo di personalità "acuto" più eclatante. La personalità ci accompagna per tutta la vita. Non ci sono caratteristiche "acute" nella nostra personalità. Disturbo depressivo? C'è un criterio temporale che non viene rispettato, posso essere triste, ma triste non è depressione (1). agorafobia? se fosse qualcosa di simile ci sarebbe stato detto il contesto reazione da stress post-traumatico? Questa è buona.  Il termine corretto sarebbe disturbo post-traumatico da stress o reazione acuta da stress, e secondo l'ICD 10: "Il fattore di stress può essere un'esperienza traumatica devastante che comporta una grave minaccia alla sicurezza o all'integrità fisica di chi ne soffre o dei suoi cari (ad esempio disastri naturali, incidenti, battaglie, scippi, stupri) o un cambiamento brusco e minaccioso del rango o dell'ambiente sociale dell'individuo (ad esempio la perdita di diversi cari, l'incendio della casa, ecc.)" o più brevemente: "di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica" Rompere con un partner capisco che sia difficile, ma non eccezionale. Quindi per eliminazione 5. Crisi di angoscia. Questa è una domanda utile, comune nella pratica quotidiana, e quindi vediamo che dovremmo evitare di dare una diagnosi di lunga evoluzione per una reazione naturale. Le diagnosi da 1 a 4 sarebbero come definire diabetica una persona con iperglicemia dopo aver mangiato tre muffin. Domanda utile e realistica.

Disturbo di personalità dipendente "acuto".


Un bambino di 10 anni viene portato al pronto soccorso perché da 2 ore gira involontariamente il collo verso destra, associato a un forte dolore cervicale a ogni rotazione. La nonna ci dice poi che da ieri vomita e gli ha dato uno sciroppo; quale sarebbe l'approccio terapeutico più appropriato?

La risposta corretta è 1. L'anticolinergico può essere somministrato per via endovenosa e anche intramuscolare, se non sbaglio. La comparsa di distonia come effetto collaterale è comune nei bambini ed è uno dei motivi principali per cui i pediatri di solito non prescrivono alcuni antiemetici nei bambini.

Iniettare un anticolinergico per via endovenosa.

Non trattare fino all'esecuzione di un elettroencefalogramma nei prossimi giorni.

Non trattare fino a quando non saranno noti i risultati della coltura del liquido cerebrospinale nei prossimi giorni.

Iniziare un antibiotico per via endovenosa dopo aver ottenuto un tampone faringeo.


Una donna di 65 anni è stata portata al pronto soccorso per febbre e alterazioni degli esami del sangue: emoglobina 11,4 g/dL, leucociti 0,86 x103/μL (neutrofili 41,9%, linfociti 55,8%), piastrine 48,0 x103/μL, fibrinogeno 118 mg/dL, D-dimero 20,2 μg/mL. È stato eseguito un esame del midollo osseo e al paziente è stata diagnosticata una leucemia acuta con t(15;17) nel 60% delle cellule. Quale delle seguenti risposte è corretta?

Si tratta di una leucemia promielocitica definitiva con t(15;17) e, come è noto a tutti voi, il trattamento è con triossido di arsenico + ATRA. L'opzione 1 lascia il trattamento incompleto, c'è solo l'ATRA e deve essere trattato finché le condizioni del paziente lo consentono, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi. L'opzione 3 sarebbe stata quella corretta tre anni fa, ma oggi non si usano né la chemioterapia né l'eparina. L'opzione 4 è falsa perché la febbre è dovuta alla leucemia stessa e la priorità è iniziare un trattamento specifico per la leucemia.

Se asintomatico, verrà iniziato l'uso di acido transretinoico (ATRA) e verrà raccomandato il monitoraggio in day hospital.

Verrà iniziato un trattamento con triossido di arsenico, ATRA e terapia di supporto.

Si tratta di una leucemia mieloblastica di tipo M3, quindi si inizierà la chemioterapia e l'eparina per controllare la coagulazione intravascolare disseminata.

È necessario iniziare un trattamento antibiotico. Una volta scomparsa la febbre, è necessario iniziare il trattamento della leucemia.


Una donna di 78 anni affetta da demenza e ricoverata in istituto è stata portata dai suoi assistenti per forti dolori addominali con deterioramento delle condizioni generali e distensione addominale. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato leucocitosi, ematocrito elevato, insufficienza renale e acidosi metabolica. L'ECG mostra fibrillazione atriale. La TC addominale mostra anse dell'intestino tenue edematose, con accumulo intestinale e portale. La diagnosi più probabile è:

Si tratta di un quadro classico e l'autore della domanda si è preoccupato di darci abbastanza indizi per non farcelo sfuggire. La lettura di questa affermazione fa scattare diversi campanelli d'allarme: - Fibrillazione atriale: nel mir e alla porta dell'ED, qualsiasi persona anziana con FA e dolore addominale è una causa emboligena di ischemia mesenterica fino a prova contraria. - Dolore addominale acuto, SIRS, insufficienza renale, acidosi metabolica (ischemia!), probabilmente acido lattico elevato... - TC: anche il riscontro di gas portale è altamente indicativo di ischemia mesenterica, ci avrebbero potuto parlare anche di pneumatosi intestinale. Perché non le altre immagini? - Ulcus perforato: ci avrebbero detto di un'anamnesi di uso di FANS, o di un'anamnesi di dolore che migliora con l'ingestione, di pneumoperitoneo alla radiografia del torace. - Ileo biliare: ci sarebbe un'anamnesi di colica biliare o di dolore nell'ipocondrio destro, aerobilia nell'esame di imaging e dilatazione delle anse del piccolo intestino con un'immagine (o meno) di litiasi biliare nell'ileo terminale. - Neoplasia neo-sigmoidea: all'esame di imaging, perdita di peso, cambiamento delle abitudini di feci, pneumoperitoneo alla radiografia o alla TC e esplorazione addominale peritonitica; la massa può anche essere palpata.

Perforazione di ulcera gastrica o duodenale.

Neoplasia ostruttiva del sigmoide con perforazione.


Un bambino di 9 anni asintomatico con un soffio innocente viene sottoposto a un ECG che documenta la sindrome di Wolf-Parkinson-White. Quale delle seguenti affermazioni è FALSA?

La risposta corretta è 1. La risposta è anche l'affermazione che inizia dicendo che il bambino è asintomatico. L'errore mi sembra un'idea sbagliata perché per lo studio di un soffio non viene solitamente richiesto un ECG ma un'ecocardiografia. L'insufficienza cardiaca è una complicanza della sindrome di Wolf-Parkinson-White e raramente una forma di esordio della malattia.

Necessita di un trattamento per l'insufficienza cardiaca.

Può verificarsi tachicardia parossistica sopraventricolare.

L'ecografia 2D-Doppler escluderà l'associazione con la malattia di Ebstein.

È necessario eseguire un ECG delle 24 ore (Holter) e un'ergometria.

In alcuni pazienti, l'ablazione con radiofrequenza della via accessoria rappresenta l'approccio terapeutico.


Donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali aspecifici. Nello studio istopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Il teratoma cistico maturo è un tumore ovarico benigno comune nelle donne adulte. I tessuti che compongono il tumore sono ben differenziati (di tipo maturo o adulto); oltre alle strutture cutanee, si possono osservare molti altri tessuti, in particolare in un ispessimento o sperone eminente nella cavità, in cui spesso sono presenti denti, cartilagine e osso.


Un uomo di 27 anni, sportivo abituale, ha riferito un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua. Ha visitato un fisioterapista in diverse occasioni e gli è stato diagnosticato un sovraccarico del polpaccio. Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un dolore intenso dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio. Quale test può aiutare nella diagnosi?

La sindrome compartimentale indotta dall'esercizio è una condizione della gamba indotta dall'esercizio. È caratterizzata da ischemia reversibile dei muscoli di un compartimento muscolare. La diagnosi si effettua misurando le pressioni compartimentali a riposo, durante l'esercizio e dopo l'esercizio (risposta 2 corretta). Il trattamento consiste solitamente in fasciotomie dei compartimenti interessati. Sebbene la risonanza magnetica non sia molto utile per stabilire la diagnosi, può aiutare nella diagnosi differenziale.

Tomografia a emissione di positroni 18 FDG.

Determinazione della pressione del comparto a valle subito dopo l'attività.

Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.


Un neonato di 3 mesi, correttamente vaccinato per la sua età, che dopo due settimane di rinorrea, starnuti e tosse, viene ricoverato a causa dell'intensificarsi degli episodi di tosse, con cianosi al termine degli stessi, che terminano con un'inspirazione profonda o un gallo inspiratorio, richiedendo stimolazione, aspirazione delle secrezioni e ossigeno per riprendersi da essi. In base al loro sospetto diagnostico e in relazione al vaccino per questa malattia, sono tutte vere ECCETTO:

Ci viene chiesto del vaccino contro la pertosse. L'opzione 1 è corretta: si tratta del vaccino contro la difterite-tetano-pertosse. Anche l'opzione 4 è corretta, in quanto si tratta di microrganismi inattivati. Ora ci rimane il dubbio tra le opzioni 2 e 3... L'opzione 3 è quella che "non è vera per tutti quelli che ci vengono proposti": l'immunità dura circa 10 anni dopo l'ultima dose.

In Spagna il vaccino viene somministrato in combinazione con i vaccini contro la difterite e il tetano.

Gli adulti che saranno a contatto con neonati di età inferiore ai 6 mesi dovrebbero essere vaccinati.

L'immunità naturale e quella vaccinale rimangono per tutta la vita.

La vaccinazione viene preparata a partire da microrganismi uccisi.


Un paziente che presenta problemi di comprensione del linguaggio parlato e scritto, incapacità di nominare gli oggetti e di ripetere le parole che gli vengono dette, eloquio fluente incomprensibile con parafasie semantiche e fonemiche. Si tratta di un:

Le transcorticali hanno conservato la ripetizione. L'afasia di Broca conserva la comprensione e l'assenza di linguaggio fluente. L'afasia di Wernicke è caratterizzata da un eloquio fluente (anche in eccesso) con parafasia e problemi di comprensione, nominazione e ripetizione.


Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi. Nega la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione. Ha fornito una citologia cervicovaginale normale. Esame fisico generale e genitale senza reperti di interesse. IMC di 38 kg/m2. Indicare l'approccio più appropriato:

Ci viene presentato un caso di metrorragia in postmenopausa. In un caso come questo, dobbiamo escludere una neoplasia endometriale, per cui sarebbe indicata una biopsia endometriale, se possibile mediante cannula di Cornier, oppure mediante isteroscopia. Una biopsia cervicale non è di alcun interesse in questo caso, dato che la citologia è normale e la valutazione ormonale non sarà utile nella diagnosi di neoplasia endometriale. Infine, la prescrizione di progesterone ciclico non è indicata nelle donne in postmenopausa.

Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.


Una donna di 45 anni si è presentata con ipertensione arteriosa (190/120 mmHg) accompagnata da K 2,5 mEq/l. Un'ecografia addominale ha mostrato una stenosi di entrambe le arterie renali. Indicare quale trattamento è controindicato:

Se le arterie renali sono stenotiche, il sangue ha difficoltà a raggiungere i reni. In altre parole, entrambi sono scarsamente perfusi e possono creare il gradiente di pressione necessario per la filtrazione solo attraverso la contrazione dell'arteriola efferente. Se somministriamo un ACE-inibitore, provochiamo il rilassamento di questa arteriola e la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare. E se nessuno dei due reni filtra, perché entrambi hanno una stenosi arteriosa, abbiamo un problema...


Una donna di 67 anni con anamnesi di dislipidemia si presenta al pronto soccorso con disuria e pollachiuria seguite da febbre, brividi e deterioramento delle condizioni generali. All'arrivo appare grave, tachicardica, tachipnea, con pressione arteriosa di 60/40 mmHg e temperatura di 39°C. Quale delle seguenti misure NON sarebbe inclusa nella gestione INIZIALE?

Il paziente presenta febbre+tachipnea+CF>100 = 3 criteri di SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Ricordiamo che la sepsi è una SIRS dovuta a un'infezione, che porta a una riduzione della SVR, con conseguente diminuzione del precarico e del volume del colpo che porta all'ipotensione. Le prime misure terapeutiche sono la somministrazione di antibiotici empirici ad ampio spettro e la sostituzione dei liquidi (risposta 4) per cercare di compensare questa diminuzione del precarico. Di scelta, soluzioni bilanciate di cristalloidi e albumina [1] Ma quando questo non è sufficiente, dobbiamo cercare di correggere la diminuzione della PVR utilizzando farmaci vasoattivi [2]. Ma il farmaco vasoattivo di scelta in caso di shock settico è la noradrenalina ([3], [4]) (risposta 1 FALSO) È obbligatorio effettuare almeno due emocolture (risposta 3), per la diagnosi di batteriemia e per facilitare un trattamento antibiotico mirato.[D'altra parte, è interessante determinare i livelli di acido lattico nel sangue per due motivi: è attualmente considerato il miglior marcatore di ipoperfusione/ipossia tissutale e predice la risposta al trattamento [2] (risposta 2).


Una donna di 95 anni che vive in una casa di riposo, indipendente per le attività di base della vita quotidiana, esce a fare passeggiate in giardino. Ha una storia di ipertensione, dislipidemia, osteoporosi e lieve deterioramento cognitivo. Subisce una caduta quando si alza di notte per andare in bagno. La radiografia mostra una frattura sottocapitale dislocata dell'anca destra. Qual è il trattamento consigliato?

Risposta corretta 1: trattandosi di una frattura scomposta dell'anca sottocapitale, il trattamento chirurgico da prendere in considerazione è la sostituzione dell'articolazione dell'anca, dato che la lesione descritta presenta un'alta probabilità di necrosi della testa del femore. Le opzioni sarebbero l'artroplastica totale o parziale: nei pazienti anziani, l'artroplastica parziale è preferita in quanto è un intervento più breve e meno aggressivo rispetto alla sostituzione totale dell'anca. Risposta errata 2: questa tecnica viene presa in considerazione nelle fratture basicervicali e nelle lesioni massicce trocanteriche, non nelle fratture sottocapitali. Risposta errata 3: considereremmo questa tecnica nelle fratture sottocapitali non dislocate in pazienti giovani. Risposta errata 4: prenderemmo in considerazione il trattamento non chirurgico solo in pazienti con condizioni generali di base molto precarie: pazienti allettati con una bassa aspettativa di vita.


Primigravida a 34 settimane con pressione arteriosa di 165/95 e cefalea di due giorni. Esami di laboratorio: emoglobina 10,5 g/dL, piastrine 98.000/mm3, AST 356 UI/L (0-31), ALT 234 UI/L (0-31), LDH 878 UI/L (125-243). Il laboratorio viene chiamato per la presenza di schistociti nello striscio di sangue periferico. La paziente ha ricevuto la seconda dose di corticosteroidi per la maturazione fetale 24 ore fa. All'ecografia ostetrica il peso fetale stimato è nel 1° percentile per l'età gestazionale e il Doppler dell'arteria ombelicale mostra assenza di flusso end-diastolico. Quale dei seguenti è l'approccio clinico più appropriato?

Si tratta della sindrome di HELLP. A queste settimane di gestazione e con il feto maturato da poco (gli sono già state somministrate due dosi di corticosteroidi), l'atteggiamento è quello dell'interruzione immediata della gravidanza.

Attesa vigile con farmaci antipertensivi e solfato di magnesio fino al miglioramento delle piastrine materne.

Attesa vigile con trattamento antipertensivo a domicilio e controlli ogni 48 ore.

Completamento della gestazione quando la maturazione polmonare del feto è completa.

Interruzione immediata della gravidanza.


Una donna di 76 anni, senza storia di ipertensione, ha consultato per ittero indolore e prurito con anoressia. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una bilirubina di 12 mg/dl (9,5 diretta). L'ecografia ha mostrato una dilatazione delle vie biliari intraepatiche ed extraepatiche insieme a un singolo nodulo epatico di meno di 2 cm situato perifericamente sulla faccia anteriore del lobo sinistro. La TC conferma questi risultati e dimostra anche la presenza di una massa pancreatica di 3,5 cm. Nella testa del pancreas. La puntura di aspirazione del nodulo epatico è conclusiva per adenocarcinoma. Indicare la migliore opzione terapeutica:

Questo caso non mi sembra così semplice. Si tratta di un adenocarcinoma del pancreas con metastasi, quindi il trattamento dovrebbe essere palliativo, per cui le opzioni 1 e 5 vengono eliminate. In linea di massima, si tratta di una paziente in condizioni generali moderatamente buone, per cui l'ideale sarebbe eseguire un bypass biliare permanente e la chemioterapia, con l'opzione 4 che ritengo più corretta.

Chemio/radioterapia neoadiuvante, che condiziona l'opzione della chirurgia radicale in caso di risposta iniziale.

Drenaggio biliare percutaneo esterno a scopo palliativo con possibile conversione al drenaggio interno in caso di intolleranza o complicazioni.

Bypass biliare chirurgico palliativo con o senza gastrogiunostomia profilattica, a seconda dei risultati intraoperatori.

Protesi biliare metallica mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica con l'opzione della chemioterapia palliativa.

Duodenopancreatectomia cefalica, con ablazione percutanea a radiofrequenza o alcolizzazione della lesione epatica.


Donna di 64 anni. Menopausa a 54 anni. Due gravidanze e parto eutocico. Non assume alcun farmaco. Si è recata al pronto soccorso riferendo un sanguinamento vaginale durato due giorni con fastidio all'ipogastrio. L'esame clinico del ginecologo non ha rivelato lesioni ai genitali esterni, alla vagina e al collo dell'utero. L'esame vaginale è inconcludente. Quale dei seguenti ritiene sia il primo approccio diagnostico più appropriato?

Poiché la causa più frequente di sanguinamento vaginale nelle donne in postmenopausa è l'atrofia urogenitale, non si può escludere l'esistenza di una patologia endometriale. Secondo la SEGO: "Il sanguinamento genitale anomalo è il principale segno di sospetto che deve indurre a escludere una patologia neoplastica dell'endometrio, in particolare nelle pazienti in postmenopausa o con fattori di rischio associati (...) Dato il segno di sospetto, l'ecografia transvaginale o, in mancanza, transrettale, permette di: escludere una patologia organica (fibromi, polipi); misurare lo spessore dell'endometrio in sezione longitudinale. Un punto di cut-off di 3 mm è raccomandato per la biopsia endometriale nelle pazienti sintomatiche".

Ecografia transvaginale e misurazione dello spessore dell'endometrio. A seconda di ciò, può essere effettuata o meno una biopsia endometriale.

Biopsia di aspirazione dell'endometrio in clinica. Con essa posso ottenere una diagnosi molto affidabile ed è poco costosa.

Isteroscopia con sedazione e biopsia diretta se si vede una lesione.

Eseguirei una microemorragia, perché è l'esame che mi darebbe la diagnosi definitiva.


I genitori di un neonato di 5 mesi si presentano perché il loro bambino, che frequenta l'asilo nido, presenta da 3 giorni un'infezione delle vie respiratorie superiori, feci liquide 4 volte al giorno, vomito occasionale di cibo e una temperatura ascellare di 38,3ºC. È allattato al seno con alimentazione mista. All'esame, il neonato è in buone condizioni generali, ben nutrito e idratato e la respirazione è eupnea; il peso è di 4.730 g ed è diminuito di 70 g rispetto alla settimana precedente. L'addome è morbido e depressibile, senza masse o megaliti, e la fontanella è normotesa. A parte la presenza di rinorrea acquosa, il resto dell'esame degli organi e degli apparati è normale. Tra le seguenti affermazioni, segnate la risposta che ritenete corretta:

Il bambino non è disidratato ed è in buone condizioni generali. Si tratta di evitare la disidratazione reintegrando ciò che viene perso, evitando il più possibile cambiamenti drastici nelle abitudini alimentari. Il resto delle risposte tocca molti dei "miti" e delle usanze che circondano la gastroenterite. Inoltre, non ci sono prove di intolleranza al lattosio (irritazione perianale, feci schiumose e acide, ecc.) per consigliare il latte senza lattosio.

È necessario effettuare una stima delle perdite, raccomandare un digiuno di 4 ore e reidratarsi con una soluzione reidratante orale durante questo periodo.

È consigliabile introdurre cereali di riso per il loro effetto astringente.

Una coltura delle feci deve essere eseguita il prima possibile per escludere un'origine batterica.

Si consiglia l'uso di latte artificiale privo di lattosio.

Si consiglia di sostituire le perdite dopo ogni movimento intestinale con una soluzione reidratante orale e di continuare la normale alimentazione.


Una donna di 63 anni si è presentata al pronto soccorso riferendo una forte cefalea con segni di irritazione meningea, disturbi visivi bilaterali e oftalmoplegia. La TAC ha mostrato una lesione di 2 cm nella sella turcica compatibile con un adenoma ipofisario con segni di emorragia intratumorale, deviazione del peduncolo ipofisario e compressione del tessuto ghiandolare. Indicare quale delle seguenti risposte è SBAGLIATA:

Domanda molto difficile sull'apoplessia ipofisaria. È un argomento marginale nel MIR e la risposta è complessa. Eliminando le risposte, rimane la possibilità di intervenire (risposta 4) o di non intervenire (risposta 2). Nei pazienti con instabilità emodinamica, diminuzione del livello di coscienza, riduzione dell'acuità visiva e difetti estesi del campo visivo, si raccomanda la decompressione chirurgica nella prima settimana dall'inizio dei sintomi. Credo che la risposta sia la 4, anche se è formulata in modo strano. Non so se il neurochirurgo sosterrà la mia risposta.

Il sospetto diagnostico è di apoplessia pituitaria.

È necessario iniziare un trattamento con corticosteroidi ad alte dosi e monitorarne i progressi, poiché questo trattamento potrebbe ridurre il volume della lesione ed evitare l'intervento.

Il trattamento con glucocorticoidi deve essere preso in considerazione per evitare un'insufficienza surrenalica secondaria che comprometterebbe la prognosi vitale del paziente.

La presenza di oftalmoplegia e di difetti visivi sono indicazioni per un pronto intervento di decompressione chirurgica urgente.

Dopo la risoluzione dei sintomi acuti, spesso si sviluppa panipopituitarismo.


Scelga tra le seguenti la complicanza più probabile di un paziente operato 20 anni fa di ulcera gastrica con antrectomia e gastrogiunostomia (Billroth II) che si presenta nel suo studio riferendo dolore addominale postprandiale, distensione addominale, diarrea e dati analitici di malassorbimento di grassi e vitamina B12:

L'articolo ha descritto le caratteristiche cliniche di questa sindrome. Di solito è una complicanza tardiva (il paziente è stato operato 20 anni fa per una Bilroth II, ricordiamo che si tratta di una gastrectomia parziale, chiusura del moncone gastrico e anastomosi della prima ansa digiunale al moncone), è accompagnata da dolore postprandiale, distensione addominale. Si è verificata una stenosi dell'ansa afferente, per cui la bile e le secrezioni pancreatiche non si mescolano con il bolo, si accumulano, producono dolore che viene alleviato dal vomito, l'assorbimento dei grassi non è possibile (mancanza di lipasi pancreatica), per cui si ha diarrea e, se associata a sovracrescita batterica, si ha malassorbimento di vitamina B12. Se si trattasse di adenocarcinoma gastrico, si sarebbe parlato di sindrome costituzionale, di manifestazioni extradigestive (nodo di sorella Maria José, tumore di Krukenberg, nodo di Virchow). Non si tratta di dumping perché non si parla di sintomi vegetativi (palpitazioni, arrossamento del viso, ecc.). La gastropatia da reflusso biliare è una diagnosi endoscopica e non è associata a diarrea o malassorbimento.

Sindrome da svuotamento gastrico rapido (dumping).

Sindrome dell'ansa afferente con sovracrescita batterica.


Un uomo di 32 anni del Camerun si è presentato per febbre, tosse e dolore all'emitorace sinistro da 1 mese. Aveva assunto amoxicillina-acido clavulanico per 1 settimana senza alcun miglioramento dei sintomi. Gli esami del sangue hanno evidenziato una conta dei globuli bianchi di 8000/microL e un'emoglobina di 12,8 g/dL. La radiografia del torace mostra un versamento pleurico sinistro localizzato che occupa un terzo dell'emitorace. Una toracentesi mostra un liquido giallastro con le seguenti caratteristiche: globuli rossi 2000/µL, leucociti 2500/µL con il 90% di linfociti, proteine 4,9 g/dL, lattato deidrogenasi 550 VIL, glucosio 67 mg/dL e assenza di cellule maligne alla citologia. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per diagnosticare la causa del versamento pleurico?

Il sospetto è molto alto per un versamento pleurico tubercoloso, in un paziente giovane proveniente da un'area con un alto tasso di TB, un essudato linfocitario che indica TB, linfoma o tumore. Tumore improbabile a causa dell'età e della citologia negativa. Potrebbe trattarsi di un linfoma, ma non c'è evidenza di patologia linfonodale associata. Un'elevata adenosina deaminasi in LP indicherebbe con grande certezza una TB pleurica, anche se sarebbe consigliabile confermare la diagnosi con una biopsia pleurica, poiché può verificarsi anche in linfomi ed empiemi di altra origine.

Una tomografia computerizzata (TC) toracica.

Misurazione del pH del liquido pleurico.

Misurazione dell'adenosina deaminasi nel liquido pleurico.


Una donna di 16 anni con diagnosi di rinocongiuntivite allergica dovuta a sensibilizzazione ai pollini di graminacee dall'età di 10 anni, che non controlla completamente i sintomi durante la stagione dei pollini con antistaminici orali e corticosteroidi topici nasali, quale opzione di trattamento eziologico sarebbe indicata?

Attualmente l'unico trattamento efficace in grado di modificare il decorso naturale dell'allergia respiratoria è l'immunoterapia allergene-specifica per un minimo di 3 anni consecutivi. In questo paziente il trattamento convenzionale non ha funzionato, quindi si può ricorrere all'immunoterapia allergene-specifica. È vero che non è necessario aspettare 10 anni per iniziarla, poiché è indicata e il suo uso è consentito se c'è rilevanza clinica nei pazienti di età superiore ai 5 anni. L'omalizumab è un trattamento biologico che sarebbe indicato solo nei casi di asma bronchiale moderata grave secondaria ad allergia respiratoria.

Immunoterapia specifica per via sublinguale o sottocutanea per un periodo minimo di 3 anni.

Immunoterapia specifica per via sublinguale o sottocutanea per un periodo massimo di 1 anno.

Omalizumab per via sottocutanea ogni 4 settimane per un massimo di 1 anno.

Omalizumab per via sottocutanea ogni 4 settimane per un periodo minimo di 6 mesi.


Donna di 32 anni con sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2A (MEN-2A) e portatrice di mutazione RET. Un'ecografia del collo ha identificato un nodulo ipoecogeno di 6 mm con calcificazioni all'interno. Si è deciso di eseguire una tiroidectomia totale e l'asportazione dei linfonodi cervicali. Allo studio macroscopico sono stati identificati in totale tre noduli, due nel lobo destro di 5 e 6 mm e uno nel lobo sinistro di 4 mm. Al microscopio, le tre lesioni consistono in una proliferazione uniforme di cellule arrotondate disposte in modo solido e accompagnate da calcificazioni e depositi amiloidi. I nuclei non sono chiari, né mostrano spaccature o pseudoinclusioni. La colorazione immunoistochimica per la sinaptofisina è positiva. Qual è la diagnosi patologica delle lesioni identificate nella tiroidectomia totale?

RET tipico della tiroide midollare (cellule C, calcitonina elevata, MEN-2° ereditata, tipico quesito MIR).

Carcinoma multifocale del midollo spinale.

Iperplasia delle cellule parafollicolari.


Un uomo di 52 anni si è consultato per un secondo parere sulla necessità di una biopsia epatica per studiare l'ipertransaminasemia rilevata due anni fa negli esami aziendali di routine. La sua storia familiare include la morte del padre per una cirrosi epatica di eziologia non identificata. È asintomatico e ha una vita sociale e lavorativa libera. Nega il consumo di alcol. L'esame fisico ha rivelato una pigmentazione metallica della pelle e una minima epatomegalia non dolente. Il resto dell'esame fisico era normale, l'indice di massa corporea 23. Gli esami di laboratorio hanno dato i seguenti risultati: billirubina, albumina, transaminasi AST e ALT, emogramma e tempo di protrombina normali; glicemia 150 mg/dl; ferritina sierica 950; saturazione della transferrina >45%; test del virus epatotropico negativo. Ecografia addominale normale. È stato sottoposto a uno studio genetico HFE ed è omozigote per la mutazione C282Y. Quale sarebbe la raccomandazione migliore sulla base delle informazioni disponibili?

Questo paziente ha già una diagnosi di emocromatosi, a causa di uno studio genetico positivo e dei dati di sovraccarico di ferro (TSI >45% e ferritina elevata). La biopsia sarebbe utile se la diagnosi è incerta o se si vuole valutare un coinvolgimento epatico che non è sospettato con questa analisi. Il trattamento di scelta è la flebotomia.

Eseguire la risonanza magnetica del fegato.

Iniziare il trattamento con desferroxamina.

Iniziare il trattamento con la vitamina E.


Mariano è un uomo di 53 anni che si presenta nel vostro studio riferendo di sentirsi molto male da alcuni anni. Riferisce il suo malessere a un comportamento che trova assurdo ma che non riesce a evitare. Questo comportamento, che fa sempre quando torna a casa dal lavoro, consiste nel girare la maniglia del bagno del piano superiore prima di fare qualsiasi altra cosa, persino prima di salutare i suoi familiari. A volte ha cercato di resistere, ma è riuscito solo ad angosciarsi e a ritardare il comportamento di qualche minuto. Questo comportamento, che Mariano mette in atto in modo incoercibile e automatico, è quello che noi chiamiamo:

Questa domanda chiede il nome del sintomo, non della malattia, quindi la risposta corretta è compulsione. Secondo il DSM-5, una compulsione è un comportamento ripetitivo (ad esempio, lavarsi le mani, mettere in ordine, controllare le cose) o un atto mentale (ad esempio, pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che il soggetto esegue in risposta a un'ossessione o secondo regole che devono essere rigidamente applicate. Lo scopo dei comportamenti o degli atti mentali è quello di prevenire o ridurre l'ansia o il disagio, o di evitare qualche evento o situazione temuta; tuttavia, questi comportamenti o atti mentali non sono realisticamente collegati a quelli che si intende neutralizzare o prevenire, o sono chiaramente eccessivi.


Neonato di 10 mesi, precedentemente sano, con gastroenterite acuta di un giorno e segni di lieve disidratazione, senza sangue o muco nelle feci e senza tolleranza orale. Qual è il trattamento iniziale di scelta nel nostro contesto?

Il neonato presenta una GEA acuta senza segni di allarme o disidratazione grave. Il primo passo sarebbe quello di provare la tolleranza orale con la soluzione salina di reidratazione orale e continuare con la normale alimentazione se ben tollerata. La risposta 1 può dare adito a dubbi, perché nell'affermazione si dice che il paziente "non tollera la via orale". In questo caso, si potrebbe iniziare la reidratazione per via endovenosa... ma non sarebbe consigliabile lasciare il paziente a una dieta assoluta per 8 ore o a una successiva dieta astringente, motivo per cui preferisco la risposta 2. Gli altri trattamenti non apportano alcun beneficio.

Reidratazione per via endovenosa, dieta assoluta di 8 ore e inizio dell'alimentazione con dieta astringente.

Reidratazione con soluzione reidratante orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L) e continuazione della dieta abituale.

Reidratazione con soluzione reidratante orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L), mantenimento del cibo abituale e amoxicillina orale per 10 giorni.

Reidratare con soluzione di reidratazione orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L) e iniziare a somministrare formule prive di lattosio.

Reidratazione con soluzione di reidratazione orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L) mantenere l'alimentazione abituale e la loperamide per 7 giorni.


A un uomo di 77 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2 è stato diagnosticato 2 anni fa un lieve deterioramento cognitivo. In quell'occasione sono stati eseguiti un test di Minimental (Folstein) 28/30, un test di Yesavage abbreviato 14/15, un esame del sangue con TSH e fattori di maturazione normali insieme a sierologie negative per LUES e HIV e una risonanza magnetica (RMN) che mostrava un'atrofia corticale diffusa prevalentemente nell'area posteriore. Il paziente è stato accompagnato dalla moglie, che ha riferito una lenta e progressiva evoluzione dei disturbi della memoria (ad esempio, a volte confusi con le dosi di insulina). Non sono presenti allucinazioni o disturbi comportamentali. Il Minimental attuale è di 24/30 e il Test di Yesavage di 14/15; all'esame fisico non si riscontrano focalità neurologiche, tremori o disturbi del tono o dell'andatura. Due mesi fa si è presentato al pronto soccorso dopo una lieve lesione cerebrale traumatica dovuta a una caduta accidentale (l'unica in 2 anni) ed è stata eseguita una TC che non ha fornito alcuna nuova informazione rispetto alla precedente RM. Qual è la diagnosi più probabile in questo paziente?

Questo caso descrive la malattia di Alzheimer con insorgenza insidiosa di problemi di memoria a breve termine. Clinicamente può essere distinta da altre opzioni per l'assenza di problemi comportamentali (tipici della demenza frontotemporale) e di allucinazioni (precoci nella malattia a corpi di Lewy). La demenza vascolare viene diagnosticata in base a criteri che includono deficit della memoria e di altre due aree cognitive con conseguente compromissione funzionale, ma la malattia vascolare cerebrale si basa sull'anamnesi, sull'esame e/o su test di neuroimaging, che non sono indicati nel caso in questione. La malattia di Creutzfeldt-Jacob è per lo più rapidamente progressiva e di solito si presenta con altre caratteristiche cliniche, esami neurologici anormali e alterazioni della risonanza magnetica.


Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi. Riferisce anche dismenorrea da anni, che controlla bene con l'ibuprofene. Da 16 mesi sta cercando di rimanere incinta, ma non ci è ancora riuscita. All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore. Quale esame pensate possa permettervi di arrivare a una diagnosi di certezza della sua patologia?

Il caso clinico presentato è una donna in età fertile (27 anni) che presenta dispareunia + dismenorrea + infertilità, il che dovrebbe far pensare all'endometriosi. La storia clinica e l'ecografia forniscono una diagnosi di sospetto, ma la diagnosi di certezza è data dall'osservazione diretta (con o senza biopsia associata) di impianti di tessuto endometriale ectopico, in laparotomia o in laparoscopia.


La figlia di una donna di 82 anni ci consulta perché ha trovato la madre più confusa del solito. Alla paziente viene diagnosticata una malattia di Alzheimer moderata. Soffre anche di fibrillazione atriale, depressione e osteoartrite. Riceve un trattamento stabile da 3 anni, che comprende digossina, acenocumarolo, fluoxetina negli ultimi 4 mesi e ibuprofene nell'ultimo mese per i dolori articolari. All'esame, la pressione arteriosa è 130/80, la frequenza cardiaca 48 bpm e la frequenza respiratoria 10 rpm. Quale delle seguenti è la causa più probabile dell'aumento della confusione?

La causa più probabile è l'intossicazione da digitale, che produrrebbe questo rallentamento della conduzione, come si vede nella frequenza cardiaca. Probabilmente è secondaria all'insufficienza renale dovuta alla tossicità dell'ibuprofene (ma è un po' azzardato).

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA

Progressione della malattia di Alzheimer.


Un neonato di 37 settimane di età gestazionale, senza reperti patologici all'ecografia prenatale, si è presentato alla visita eseguita in sala parto con un "arresto" al passaggio del sondino nasogastrico. La radiografia del torace e dell'addome ha mostrato una sacca esofagea atresica, con una normale pneumatizzazione gastrointestinale. Dopo una valutazione diagnostica che ha escluso altre anomalie e trovando la paziente in condizioni respiratorie stabili, è stato deciso l'intervento chirurgico. Su quali basi è stata stabilita la priorità di intervento in questa paziente?

La risposta corretta è 3. La presenza di aerazione intestinale indica l'esistenza di una fistola del segmento esofageo inferiore con la trachea o un bronco. In questo caso, le complicazioni polmonari sono frequenti a causa del passaggio del contenuto gastrico nelle vie aeree.

A causa delle malformazioni cardiache spesso associate.

A causa del rischio di polmonite da aspirazione.

A causa dell'impossibilità di alimentazione enterale.


Un uomo di 46 anni con disturbo bipolare viene portato al pronto soccorso dopo un'overdose di carbonato di litio. L'esame rivela tremore grave, atassia, disartria, mioclono e fascicolazioni. La litemia è di 4,1 mEq/L (tossicità > 1,6 mEq/L). Quale delle seguenti opzioni terapeutiche sarebbe più indicata?

Si tratta di un caso di grave intossicazione da litio (la litemia > 3,5 mEq/L è pericolosa per la vita), pertanto l'opzione terapeutica di scelta è l'avvio urgente dell'emodialisi. Ricordare che il carbone attivo NON è indicato nell'intossicazione da litio.


Un paziente con un'anamnesi di malattia febbrile e dolore toracico arriva in ospedale con dispnea e tachipnea. All'esame fisico la pressione arteriosa è bassa, la pressione venosa giugulare è elevata con un profondo seno discendente "X" e ha un polso paradosso. Quale patologia si deve sospettare?

Il polso paradosso è una diminuzione della pressione arteriosa > 10 mmHg durante l'ispirazione; rappresenta un'esagerazione del fenomeno fisiologico della diminuzione inspiratoria della pressione arteriosa (normale fino a 10 mmHg). Nel tamponamento cardiaco, l'inspirazione, che provoca un aumento del flusso sanguigno verso le camere destre, aumentando il volume delle camere destre, provoca secondariamente uno spostamento del setto interventricolare verso sinistra, in modo che meno sangue viene alloggiato ed espulso dal cuore sinistro durante la sistole e la frequenza del polso quindi diminuisce. In un cuore normale, questo spostamento esagerato, causato dalla pressione esercitata dal tamponamento sulla parete libera del RV, non si verifica. Il seno X rappresenta il collasso sistolico del polso venoso, cioè la caduta di pressione dovuta al rilassamento atriale (in parte anche allo spostamento verso il basso della base del RV durante la sistole). Il seno Y rappresenta il collasso diastolico del polso venoso, cioè la caduta di pressione che si verifica dal momento in cui il sangue entra dalla valvola tricuspide nel ventricolo. Nel tamponamento cardiaco è caratteristico il seno X profondo. Nella pericardite costrittiva è il seno Y profondo. Per tutti questi motivi, la risposta corretta è la 5.

Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.


Il risultato dell'emogasanalisi arteriosa di un paziente è: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L. Qual è l'alterazione che presenta?

I gas ematici possono essere fuorvianti, in quanto un pH normale può far pensare che non ci sia un'alterazione dell'equilibrio acido-base, mentre invece nasconde una doppia alterazione in direzioni opposte, come in questo caso. Il paziente presenta un'acidosi respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normale fino a 50) e un'alcalosi metabolica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normale fino a 28). Questo è tipico di un paziente con BPCO e insufficienza respiratoria cronica compensata.

Acidosi respiratoria e alcalosi metabolica.


Una donna di 30 anni si è presentata in clinica lamentando ansia, perdita di peso di circa 6 kg e una sensazione di "nervosismo" negli ultimi tre mesi. L'esame fisico ha rivelato tachicardia, iperreflessia e assenza di gozzo. I valori di TSH sono < 0,01 microU/mL, il T4 è elevato e i livelli di tireoglobulina sono bassi. Una scansione rivela un'assenza di uptake nella regione tiroidea. Quale pensate sia la diagnosi più probabile?

I pazienti affetti da questo disturbo ingeriscono volontariamente o accidentalmente quantità eccessive di ormone tiroideo, con conseguente ipertiroidismo in assenza di gozzo. A differenza di tutte le altre cause di ipertiroidismo, la tireoglobulina sierica non è elevata ed è quasi sempre bassa o al limite inferiore della norma. La domanda fondamentale che ci siamo posti riguarda il teratoma ovarico (struma ovarico), una rara variante di teratoma monodermico maturo composto da tessuto tiroideo, descritto all'inizio del XX secolo. È così chiamato quando il teratoma è prevalentemente composto da tessuto tiroideo maturo (almeno il 50%, per essere classificato come struma ovarii). Rappresenta il 2,5-5% dei teratomi ovarici. Di per sé è un tumore benigno, ma fino al 5% dei casi può sviluppare una trasformazione maligna dei suoi elementi, classicamente definita struma ovarii maligno. Il tessuto neoplastico che si sviluppa è principalmente un carcinoma papillare, meno frequentemente un carcinoma follicolare. Questa trasformazione maligna deriva per lo più da forme classiche di struma, ma è estremamente rara nei casi di teratomi cistici maturi. Il suo comportamento è simile a quello di altri tumori ovarici primari, con tendenza a metastatizzare nella cavità peritoneale ed ematogenamente all'osso, al fegato e al cervello. L'età media di presentazione del carcinoma tiroideo su struma ovarii è compresa tra 42,9-44 anni e tra 21-63 anni per la variante del carcinoma papillare. Clinicamente, la forma predominante di presentazione è una massa pelvica o un dolore addominale (45%), meno frequentemente ipertiroidismo (5-8%) o ascite (17%). Si ipotizza che il tessuto tiroideo ovarico nello struma sia autonomo nella produzione di ormoni tiroidei, motivo per cui la misurazione dei livelli sierici di tireoglobulina nelle pazienti affette da ipertiroidismo è essenziale, in quanto indica una produzione extra-tiroidea di ormoni tiroidei.

Ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves.


Per la terza volta negli ultimi 6 mesi, un uomo di 84 anni con demenza avanzata viene ricoverato in ospedale per polmonite da aspirazione. Ha perso 9,5 kg negli ultimi 10 mesi. Ha un'ulcera da pressione all'osso sacro. Non comunica verbalmente, non deambula ed è dipendente per tutte le attività della vita quotidiana. La moglie si prende cura di lui a casa e lui non vuole entrare in una casa di cura. Uno studio della deglutizione indica che soffoca tutti i tipi di cibo. Il medico dell'ospedale suggerisce l'alimentazione tramite sondino. Il "testamento biologico anticipato" del paziente afferma che la moglie è il decisore rappresentativo per quanto riguarda le sue cure mediche e che non vuole misure straordinarie per prolungare la sua vita, compresa la nutrizione artificiale. Quale delle seguenti è la raccomandazione più appropriata per questo paziente?

Questa è forse la meno scientifica delle domande MIR di quest'anno, poiché la sua risposta si basa sull'interpretazione di una legge, che è anche di natura autonoma. Probabilmente è nello spirito dell'esaminatore riflettere questa legge, in un caso estremo, ripeto. Vediamo, a partire dall'articolo 11 della Legge 41 /2002, del 14 novembre (1), legge fondamentale che regola l'autonomia del paziente e i diritti e doveri in materia di informazione e documentazione clinica (B.O.E. n. 274, del 15 novembre) di carattere nazionale, in Castilla-La Mancha viene legiferata la Legge 6/2005, del 7 luglio (2), di Castilla-La Mancha, sulla Dichiarazione di Direttive Anticipate in materia di propria salute. (D.O.C.M. Nº 141, del 15 luglio) e il Decreto 15/2006, del 21 febbraio (3), sul Registro delle Direttive anticipate di Castilla-La Mancha (D.O.C.M. Nº 42, del 24 febbraio). La sintesi pubblicata dal JCCM (4) recita: "La dichiarazione di direttive anticipate (nota anche come direttive anticipate o testamento biologico) è la dichiarazione scritta di una persona capace che, agendo liberamente, esprime le istruzioni da tenere in considerazione per quanto riguarda l'assistenza sanitaria che desidera ricevere in situazioni che le impediscono di comunicare personalmente i propri desideri, o per quanto riguarda la destinazione del suo corpo o dei suoi organi una volta avvenuta la morte. Nella nostra dichiarazione di direttive anticipate, possiamo fare riferimento a: 1. L'espressione dei valori personali, per aiutare nell'interpretazione del documento stesso e per guidare i medici nel prendere decisioni cliniche. 2. Istruzioni sull'assistenza e sui trattamenti relativi alla nostra salute che possiamo o meno desiderare di ricevere. 3. Possiamo nominare un rappresentante che funga da interlocutore con il medico responsabile o con l'équipe sanitaria per garantire l'esecuzione delle istruzioni contenute nella dichiarazione. 4. Possiamo anche includere la nostra decisione in merito alla donazione di organi. In questi casi, non sarà necessaria l'autorizzazione della famiglia per il prelievo o l'utilizzo degli organi donati". Appare quindi chiaro che la risposta prevista è la 5.

Posizionamento di un SNG permanente e dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata.

Posizionamento a medio termine di un NGLS e dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata fino alla guarigione delle piaghe da decubito.

Dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata fino alla guarigione delle ulcere da pressione.

Posizionare un tubo gastrostomico e dimettere a casa.

Dimissione a casa con cure palliative da parte dell'area sanitaria.


Un ragazzo di 22 anni con iposmia presenta un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e infertilità. Volume testicolare bilaterale di 4 mL. Analiticamente, EST-I 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterone 100 ng/dL (vn 300-1200), prolattina normale. Indicare il trattamento che proporrà per ottenere la fertilità:

Si tratta di una sindrome di Kallman (ipogonadismo ipogonadotropo + disturbo olfattivo). La triptorelina è un agonista del GnRH, che per azione continua riduce l'FSH e l'LH, ed è utilizzata nei tumori dipendenti dagli ormoni sessuali e nella pubertà precoce. La bromocriptina è un agonista dopaminergico usato nell'iperPRL (ha una PRL normale), nei tumori ipofisari... Rimaniamo tra l'1 e il 3. Per indurre la maturazione testicolare, si può usare il GnRH pulsatile con pompa, hCG o FSH+hCG. L'LH non viene utilizzato come trattamento, ma verrebbe stimolato dal GnRH intermittente.

Somministrazione mensile di triptorelina per via intramuscolare.

Somministrazione intramuscolare di FSH e LH una volta alla settimana.


Una donna di 95 anni che vive in una casa di riposo, indipendente per le attività di base della vita quotidiana, esce a fare passeggiate in giardino. Ha una storia di ipertensione, dislipidemia, osteoporosi e lieve deterioramento cognitivo. Subisce una caduta quando si alza di notte per andare in bagno. La radiografia mostra una frattura sottocapitale dislocata dell'anca destra. Qual è il trattamento consigliato?

Frattura scomposta dell'anca, Garden III-IV. Trattamento chirurgico. Emiartroplastica dell'anca. Opzione 2: trattamento delle fratture pertrocanteriche. Opzione 3. Fratture non scomposte. Opzione 4. Pazienti non deambulanti con dolore minimo e rischio chirurgico elevato.

Opzione 3. Fratture non scomposte.


Un uomo single di 26 anni viene portato in clinica dalla famiglia perché da 3 mesi si rifiuta di uscire di casa. Il motivo addotto dal paziente è la convinzione di avere una mascella asimmetrica e un viso contorto. Secondo il paziente, questa situazione è progressiva e quando si guarda allo specchio appare sempre più deforme. Si vergogna del suo aspetto, quindi non vuole uscire, è molto angosciato quando vede la sua immagine e non riesce a smettere di pensare alla sua deformità per tutto il giorno. Ha consultato diversi chirurghi maxillo-facciali, ma questi gli dicono che non ha un'asimmetria facciale e lo indirizzano a uno psichiatra. La diagnosi del paziente è:

Un'altra domanda semplice con una risposta immediata, che non lascia dubbi. Descrive un paziente preoccupato per un difetto fisico inesistente, la cui preoccupazione lo angoscia e gli impedisce di uscire di casa. Come specializzando in psichiatria, vorrei che le domande MIR della mia specialità fossero un po' più stimolanti e approfondite, anche se so che i secondi risparmiati segnando direttamente la quarta sono molto preziosi.

Disturbo depressivo maggiore con deliri incongruenti all'umore.


Una paziente di 70 anni viene ricoverata in terapia intensiva dopo un IMA anteriore trattato con angioplastica coronarica e stenting dell'arteria discendente anteriore. Quattro giorni dopo, presenta improvvisamente ipotensione, che richiede un vigoroso supporto di volume, l'inizio di farmaci vasoattivi, l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica. L'esame fisico ha rivelato un soffio non presente in precedenza. Il sospetto di una complicazione meccanica dell'infarto ha portato all'ecocardiografia transtoracica che ha mostrato un versamento pericardico. Contrassegnare la risposta CORRETTA:

La mortalità non è così bassa, il salto ossimetrico si verifica in caso di rottura del setto, così come la frremità (quindi la risposta corretta è 3) e le complicazioni possono verificarsi già nella prima settimana.

CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

La mortalità con il trattamento medico è del 20%.

In caso di rottura della parete libera, si verifica un salto ossimetrico del ventricolo destro nel cateterismo Swan-Ganz.

In caso di rottura della parete libera, non c'è frémito palpabile.

Le complicazioni meccaniche si verificano di solito nel primo giorno dopo l'infarto.


Un uomo di 76 anni viene consultato per deterioramento cognitivo, lentezza e goffaggine nei movimenti, da otto mesi. La famiglia riferisce che il paziente ha avuto allucinazioni visive, per le quali il medico di base gli ha prescritto basse dosi di risperidone, con un significativo peggioramento dello stato motorio. Alla luce di questi dati, qual è la diagnosi più probabile?

La risposta corretta è la 2, poiché presenta il caso con i sintomi tipici della demenza a corpi di Lewy, il cui sintomo guida è rappresentato dalle allucinazioni visive. Vengono inoltre menzionati il deterioramento cognitivo progressivo, i segni motori parkinsoniani (dedotti dalla goffaggine dei movimenti) e l'ipersensibilità ai neurolettici anche a piccole dosi.

Malattia di Creutzfeldt-Jakob sporadica.


Un uomo di 64 anni con una storia di ipertensione e cardiopatia ischemica si presenta al pronto soccorso per la comparsa di un dolore toracico opprimente mentre guarda la televisione. Durante la consultazione del triage in ED vengono rilevati valori di T. art di 155/95 mmHg e una saturazione capillare di O2 del 95%. Quale delle seguenti è la linea d'azione più corretta?

Se l'ECG mostra alterazioni ischemiche, il paziente verrà ovviamente visitato al pronto soccorso e il cardiologo verrà informato. In caso contrario, il paziente verrà trattato come se fosse un'angina e tenuto in osservazione, con enzimi seriali e trattamento nell'area di osservazione.

Vi indicherà di andare in sala d'attesa. Sarete chiamati per gli esami.

Questo paziente deve essere assistito nel box di emergenza vitale (shock room).

Avviseremo il cardiologo di turno per valutare il paziente.

Il paziente verrà indirizzato dal Triage all'Unità Coronarica.


Nel caso di un uomo asintomatico di 49 anni, con una storia familiare di un padre deceduto per cancro alla prostata, un PSA (Antigene Prostatico Specifico) di 5,9 ng/ml, con un rapporto PSA libero/PSA totale dell'11% e un'esplorazione rettale che mostra un'aumentata consistenza nel lobo destro della prostata, qual è la seguente indicazione clinica?

Il paziente presenta un PSA >4 e una palpazione con consistenza aumentata, il che implica la necessità di una biopsia guidata dall'ecografia transrettale, per diagnosticare se si tratta di iperplasia prostatica benigna o di cancro alla prostata.

Chiedere al paziente di sottoporsi a ecografia transrettale e biopsia prostatica.

Iniziare il trattamento con inibitori della 5-alfa-reduttasi per dimezzare i livelli di PSA.

Iniziare un trattamento combinato con analoghi dell'LHRH e anti-androgeni.


Un uomo di 19 anni senza storia pregressa di interesse è giunto al pronto soccorso perché dopo un'infezione respiratoria ha presentato astenia, malessere generale, oliguria e cefalea. Esame fisico: pressione 210/120 mmHg, fundus con retinopatia ipertensiva di grado III. Esami di laboratorio: Hb 7,4 g/dl, piastrine 85.000/mm3, 2-3 schistociti nello striscio di sangue periferico, LDH 950 UI/ml, creatinina sierica 8,75 mg/dl. Sistema urinario: proteinuria 300 mg/dl, sedimento 15 globuli rossi per campo. Livelli di ADAMTS-13 normali. Alla luce di questi risultati, quale sarebbe il suo principale sospetto diagnostico?

Domanda difficile. Il paziente presenta una microangiopatia trombotica (TMA) con insufficienza renale acuta. Questo fa pensare a HUS, TTP, TMA indotta da farmaci o TMA mediata dal complemento, dalla coagulazione o dal metabolismo. I livelli normali di ADAMTS-13 escludono la TTP (opzione 1 non corretta). L'assenza di sintomi gastrointestinali esclude la tipica HUS da tossina di Shiga (opzione 4 errata). Anche le infezioni da pneumococco possono causare la HUS, sebbene sia rara e più frequente negli adulti. L'anamnesi di infezione respiratoria (non specificata, potrebbe trattarsi di polmonite pneumococcica) insieme all'assenza di dati sulla CID (nessun accenno a emorragie o alterazioni dei test di coagulazione) mi fa pensare a una HUS atipica (opzione 2 corretta).


Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) a esordio improvviso in un bambino di 9 anni con tic e corea come manifestazioni neurologiche deve essere escluso:

Esiste un'ampia letteratura sull'argomento. Non si finisce mai di stupirsi delle stranezze della biologia e del fatto che l'assioma "il più lungo è il più giusto" sia vero in questo caso.


Donna di 79 anni ricoverata per una frattura osteoporotica dell'anca. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità, segnare la risposta SBAGLIATA:

Ci sono dubbi sull'efficacia del calcio o della vitamina D somministrati in monoterapia per il trattamento dell'osteoporosi; essi sottolineano che "somministrati insieme sembrano avere un certo grado di efficacia nella prevenzione delle fratture non vertebrali, che è più evidente nelle persone che ne sono carenti, come può essere il caso degli anziani che vivono in case di riposo. Non ci sono praticamente prove della loro efficacia nella prevenzione delle fratture vertebrali.

La scarsa aderenza al trattamento è associata a un maggior rischio di fratture.

I marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della risposta al trattamento.

La monoterapia con vitamina D è efficace nel ridurre tali fratture negli anziani non istituzionalizzati.

L'aumento del calcio nella dieta o la sola assunzione di integratori di calcio non protegge dalle fratture.


Una donna di 60 anni con diagnosi di broncopatia cronica, diabete mellito, ipertensione arteriosa e trattata per 4 mesi con Omeprazolo, Metformina, Salbutamolo, Ipratropio Bromuro ed Enalapril 20 mg + Idroclorotiazide 25 mg si presenta presso il vostro studio a causa di stanchezza, diminuzione dell'appetito, con leggera dispnea e tosse occasionale, feci variabili, a volte molli e senza sintomi urinari. Le analisi hanno mostrato leucociti 10.000/mm³, Ht 35%, MCV 80, glucosio 150 mg/dl, urea 80 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, sodio 133 mEq/l e potassio 2,9 mEq/l. Qual è la causa più probabile dell'ipokaliemia?

La risposta corretta è: 4. Antipertensivo. In particolare l'idroclorotiazide, in quanto tiazide, è il principale responsabile dell'ipokaliemia di questo paziente.


Un paziente asmatico di 55 anni si presenta al pronto soccorso con una riacutizzazione. Un'ora dopo la somministrazione di ossigeno supplementare e due nebulizzazioni di salbutamolo, il paziente non migliora. All'esame, respira a 42 giri al minuto con una trazione sopraclaveare V, con rantoli inspiratori ed espiratori sparsi. Il flusso di picco è diminuito da 310 a 220 L/min. Un emogas prelevato con ossigeno al 28% mostra una p02 di 54 mmHg e una pC02 di 35 mm Hg. Quale dei seguenti farmaci ritenete sia il meno indicato?

In una crisi asmatica grave tutte le opzioni sono indicate o possono essere indicate prima di opzioni più aggressive. In caso di esito negativo con acidosi, ecc. il paziente verrebbe sottoposto a terapia farmacologica invasiva.

Somministrare 80 mg di metilprednisolone per via endovenosa.

Nebulizzare ipratropio bromuro insieme a salbutamolo ogni 20 minuti.

Somministrare magnesio per via endovenosa.

Avviare la ventilazione meccanica non invasiva.


Se un paziente riferisce di avere una lingua ingrossata da mesi, senza altre alterazioni della lingua che causano un morso costante, a quale delle seguenti malattie pensereste:

Domanda condivisa con ENT. L'amiloidosi è un deposito localizzato o sistemico di proteine fibrillari. Può essere primaria o secondaria. Gli organi più frequentemente colpiti sono i reni e il cuore. Talvolta i depositi di amiloide compaiono sulla lingua e possono portare alla macroglossia.


Un uomo di 55 anni, padre di un figlio celiaco, con anemia da carenza di ferro e un recente aumento del ritmo delle feci, è risultato negativo agli alleli HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Quale test diagnostico è più appropriato in questo caso?

Uomo di mezza età con anemia da carenza di ferro e aumento del numero di movimenti intestinali, colonscopia per escludere il cancro del colon-retto!!! Se l'HLA è negativo, è molto improbabile che si tratti di celiachia (alto valore predittivo negativo).

Determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA.

Endoscopia gastrointestinale superiore con biopsie duodenali.

Valutare la risposta alla dieta priva di glutine.


Un uomo di 66 anni riferisce un bruciore di stomaco quotidiano fin dalla giovinezza, che tratta con alcali. Un'endoscopia gastrointestinale superiore ha mostrato una lieve esofagite erosiva e una giunzione squamosa colonnare spostata di circa 7 cm. Sono state prelevate biopsie esofagee dell'esofago e dell'esofago. Le biopsie dell'esofago distale rivelano che il normale epitelio squamoso è stato sostituito da epitelio colonnare di tipo intestinale con displasia di basso grado. Qual è l'opzione di gestione più appropriata per questo paziente?

Questo paziente ha un esofago di Barrett con displasia di basso grado. Non mi piace la domanda, perché in assenza di inibizione della produzione acida la displasia potrebbe essere condizionata dall'infiammazione e non essere reale. In ogni caso, l'esofago di Barrett deve essere monitorato endoscopicamente e trattato con PPI per tutta la vita o con un intervento chirurgico antireflusso per prevenire la progressione. La risposta corretta è la 4.

Poiché l'esofagite è lieve e la displasia è di basso grado, è consigliabile continuare il trattamento con gli alcali.

È stato dimostrato che il trattamento a tempo indeterminato con IPP ad alte dosi previene la progressione dell'esofago di Barrett verso l'adenocarcinoma, rendendo superflua la sorveglianza endoscopica.

Endoscopie di sorveglianza regolari e trattamento con IPP per meno di 12 settimane, poiché un trattamento prolungato è associato a un rischio elevato di sviluppare un gastrinoma.

Endoscopie di sorveglianza periodiche e trattamento a tempo indeterminato con IPP.


La determinazione in una donna di 70 anni di ematocrito 32%, Hb 9,6 g/dL, MCV 85 fL (70-99), Fe 25 ug/dL (37-145) e ferritina 350 ng/mL (15-150) è molto suggestiva:

Polimialgia reumatica. Un esempio classico, credo, che si vede dappertutto in clinica. Donna anziana con anemia normocitica e un chiaro modello ferrocinetico di disturbo cronico (iposideremia ma iperferritinemia). L'unica che calza a pennello, e molto bene, è la numero 3; bastava che ci dessero una VES alta. 1: se si tratta di una perdita recente, l'MCV potrebbe rimanere normale, ma la ferritina dovrebbe essere alterata, e non certo elevata. 2: lo stesso. Se è dovuto a un malassorbimento di Fe, la ferritina dovrebbe essere bassa. E se fosse dovuto a un malassorbimento di B12, l'MCV sarebbe chiaramente più alto. 4: tachicardia a 70 e MCV normale. Questo è troppo.

Perdita di sangue recente attraverso il tratto digestivo.


Un uomo ha una delezione parziale nel gene della distrofina (cromosoma Xp21) che causa la semiologia della distrofia muscolare di Becker. Si sottopone a una consulenza genetica insieme alla moglie per valutare il rischio di trasmissione della malattia. Quali sono le informazioni corrette da fornire nel corso della consulenza genetica?

È il maschio ad avere la malattia, che ci dicono essere legata all'X, quindi rimangono solo due opzioni: 2 e 3. La 2 non lo è perché i maschi riceveranno il cromosoma Y dal padre e l'X dalla madre, che è sana, quindi le figlie possono portare la malattia (opzione corretta 3).

Secondo l'ereditarietà autosomica dominante, metà della loro prole erediterà la malattia, senza distinzione di sesso.

Le loro figlie non erediteranno la malattia, ma tutti i loro futuri figli saranno portatori e potranno trasmettere la mutazione al 50%.

I loro figli non erediteranno la malattia, ma tutte le loro future figlie saranno portatrici e potranno trasmettere la mutazione al 50%.

Non c'è alcun rischio: l'ereditarietà della malattia è di tipo mitocondriale, mai trasmessa dai maschi.

Secondo l'ereditarietà autosomica recessiva, il 25% dei figli manifesterà la malattia nell'infanzia, indipendentemente dal sesso.


Una donna di 65 anni con una storia di dolori articolari e in trattamento con farmaci antinfiammatori è stata indirizzata per anemia. Negli studi complementari ha presentato globuli rossi 3.164.000, Ht. 32%, Hb 11g/dl, MCV 69 fl, Leucociti 7800, Piastrine 370.000, CRP 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosio 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F alcalina, Bilirubina totale, Colesterolo, Creatinina, Calcio e Fosforo normali. Anticorpi anti-transglutaminasi e anti-gliadina negativi. Gastroscopia: ernia iatale di 3 cm, il resto senza alterazioni. Colonscopia: fino al cieco, diverticoli isolati nel sigma. Transito intestinale senza alterazioni. Ecografia dell'addome senza alterazioni. Quale dei seguenti esami ritiene più appropriato per completare lo studio?

Si tratta di uno studio sull'anemia da carenza di ferro con gastroscopia e colonscopia normali, avendo escluso la possibile celiachia. Non sono ancora visibili il digiuno e l'ileo, per cui sarà necessario eseguire una capsula endoscopica. Nell'anemia da carenza di ferro è sempre necessario escludere una causa digestiva.


In un paziente con artrite reumatoide in trattamento con metotrexate, prednisone e indometacina che presenta acutamente edema e aumento della creatinina plasmatica con sedimento urinario scarsamente espressivo e proteinuria inferiore a 100 mg/24 h la causa più probabile è:

L'amiloidosi si presenta con proteinuria, di solito nel range nefrosico, e ha un decorso più cronico. La GMN associata all'artrite reumatoide altera in modo caratteristico il sedimento e l'insufficienza renale dovuta ai FANS ha un decorso più cronico, con necrosi papillare. Pertanto, dato il decorso e le alterazioni descritte, è più probabile una nefrite interstiziale dovuta al metotrexato, che è più direttamente tossico che allergico, da cui l'assenza di piuria, eosinofilia, febbre o altri segni di ipersensibilità.

Glomerulonefrite secondaria all'artrite reumatoide.

Insufficienza renale dovuta a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Nefrite interstiziale dovuta al metotrexato.


Una paziente di 45 anni ha presentato un primo episodio di lombalgia della durata di 3 settimane, che le ha impedito di svolgere le sue normali attività. Non riferisce traumi o altre patologie sottostanti. All'esame fisico non si riscontra alcun deficit neurologico. Quale esame di imaging sarebbe indicato?

Un primo episodio di lombalgia acuta (durata inferiore a 6 settimane) non richiede esami di diagnostica per immagini in assenza di segnali di allarme che possano indicare un processo sottostante come fratture, infezioni o tumori.

Trattandosi del primo episodio di lombalgia, è stata eseguita solo una semplice radiografia della colonna lombare.

Risonanza magnetica, che fornisce maggiori informazioni sui tessuti molli e su eventuali ernie.

TAC, per valutare meglio la struttura ossea ed eventuali fratture.


Donna di 45 anni con diagnosi di carcinoma mammario al IV stadio con metastasi ossee multiple in trattamento ormonale e con bifosfonati in vena. Si è presentata nel suo studio riferendo un intenso dolore osseo (VAS=7), in varie sedi, senza sintomi neurologici associati e con esarcezioni di dolore (VAS=9) più volte al giorno che la costringevano a rimanere a riposo. Nel trattamento con ibuprofene (600 mg ogni 8 ore) e tramadolo (150 mg al giorno), quale trattamento riterreste più appropriato per questa paziente per migliorare il dolore?

La risposta corretta è la 4 perché se la paziente ha metastasi ossee e può subire fratture, possiamo controllare il dolore infiammatorio con l'ibuprofene e ci aiuterà anche a utilizzare la sinergia antalgica. Dovremmo passare a un oppioide maggiore e trattare energicamente il dolore disruptivo, che è quasi il massimo che può sopportare.

Interrompere l'ibuprofene e il tramadolo e iniziare un oppioide maggiore, come la morfina o l'ossicodone.

Interrompere il tramadolo, mantenere l'ibuprofene e iniziare un oppioide maggiore, come morfina e ossicodone.

Sospendere l'ibuprofene e il tramadolo e iniziare un oppioide maggiore come la morfina o l'ossicodone mentre si inizia il trattamento del dolore da sfondamento con il fentanil sublinguale.

Sospendere il tramadolo, mantenere l'ibuprofene e iniziare un trattamento con un oppioide maggiore, come la morfina e l'ossicodone, e allo stesso tempo trattare il dolore da sfondamento con fentanil sublinguale.


Un uomo di 71 anni, fumatore di 2 pacchetti di sigarette al giorno negli ultimi 50 anni, con una buona qualità di vita e nessun'altra anamnesi patologica di interesse, si è consultato per tosse ed espettorazione emoptotica. L'esame fisico non ha rivelato alcun reperto patologico significativo. Una semplice radiografia del torace ha mostrato una massa di 4x3,4 cm in basso a destra, reperto confermato dalla TC toracoaddominale, che ha localizzato la lesione nel lobo inferiore e non ha rilevato adenopatie o immagini di metastasi. La broncoscopia ha rivelato una lesione infiltrante nella piramide basale destra, biopsiata come carcinoma a cellule squamose ben differenziato. Per quanto riguarda le prove di funzionalità respiratoria, la FVC è di 3.300 cc (84%) e il FEV 1 è di 2.240 cc (80%). Quale dovrebbe essere il passo successivo da seguire in questo paziente?

1 e 5: Sono esami diagnostici, non hanno senso perché la diagnosi è già stata fatta. 2: L'età non dovrebbe essere un fattore limitante, soprattutto considerando che ha solo 71 anni, ma soprattutto perché la "qualità di vita" del paziente è buona (e dico "qualità di vita" perché è un termine usato erroneamente, si suppone che voglia dire che mantiene un buon livello funzionale). 3: Il paziente ha una limitazione respiratoria molto lieve e non necessita di tale test. 4: È quella corretta.

L'intervento chirurgico con intento curativo dovrebbe essere controindicato a causa dell'età avanzata del paziente.

In considerazione della limitazione respiratoria, è necessario eseguire un test di consumo di ossigeno.

La resezione chirurgica (lobectomia del lobo inferiore del polmone destro) deve essere indicata direttamente.

È necessario eseguire una puntura trantoracica.


Una donna di 76 anni senza storia di ipertensione si consulta per ittero indolore e prurito con anoressia. Gli esami di laboratorio mostrano un livello di bilirubina di 12 mg/dl (con 9,5 di bilirubina diretta). L'ecografia addominale mostra una dilatazione del dotto biliare intraepatico ed extraepatico, insieme a un singolo nodulo di 2 cm situato perifericamente sulla faccia anteriore del lobo sinistro. La TC conferma i risultati, dimostrando anche la presenza di una massa di 3,5 cm nella testa del pancreas. L'agoaspirato conferma la diagnosi di adenocarcinoma. Indicare la migliore opzione terapeutica:

Credo che la risposta corretta sia la 4, anche se entrambe le lesioni sono resecabili, l'adenocarcinoma pancreatico con metastasi epatiche sincrone non ha alcuna indicazione chirurgica perché non prolunga la sopravvivenza e ha un'elevata morbilità. Il bypass chirurgico presenta più complicazioni rispetto al posizionamento di una protesi metallica autoespandibile che ha una pervietà mediana di 6 mesi, simile alla sopravvivenza mediana di un paziente con metastasi epatiche da adenocarcinoma pancreatico.

Chemio/radioterapia adiuvante, chirurgia radicale condizionante in caso di risposta iniziale.

Drenaggio esterno percutaneo su base palliativa, con possibile conversione al drenaggio interno in caso di intolleranza o complicazioni.

Bypass biliare chirurgico, con o senza gastrogiunostomia profilattica, a seconda dei risultati intraoperatori.

Protesi biliare metallica mediante colangiografia retrograda endoscopica, con l'opzione della chemioterapia palliativa.

Duodenopancreatectomia cefalica con ablazione a radiofrequenza o alcolizzazione della lesione epatica.