Un uomo di 43 anni senza patologie di rilievo si è presentato al pronto soccorso per 4 feci meleniche nelle ultime 12 ore. Ha riferito di aver assunto FANS nei giorni precedenti. L'esame fisico ha rivelato pelle e mucose pallide. Pressione sanguigna 95/65 e FC 110 bpm. L'addome non era dolente e l'esame rettale mostrava feci meleniche. Gli esami del sangue hanno mostrato un livello di Hb di 8,1 g/dl. Dopo l'infusione di soluzione fisiologica e l'inizio della trasfusione di concentrato di globuli rossi, la pressione era di 120/85 e la frequenza cardiaca di 90 bpm. L'endoscopia ha rivelato coaguli nello stomaco e un'ulcera di 2 cm nell'antrum gastrico con uno sfondo di fibrina e una piccola sporgenza bianco-grigiastra di 3 mm al centro dell'ulcera (vaso trombo piastrinico visibile). Quale ritiene sia l'approccio più appropriato?

Domanda sull'ADH non varicoso. Paziente giovane, senza precedenti, che dopo l'assunzione di FANS presenta un'emorragia con instabilità emodinamica che richiede una trasfusione.  La risposta 1 non è in accordo con quanto detto, si tratta di un paziente instabile che ha sanguinato molto, che ha un'ulcera di Forrest IIa con un alto rischio di sanguinamento. La risposta 2 parla di somatostatina, che viene utilizzata per le emorragie dovute all'ipertensione portale. La risposta 4 viene presa in considerazione solo se il sanguinamento non è controllato endoscopicamente. Tra la 3 e la 5, poiché c'è un alto rischio di sanguinamento, si raccomanda una terapia endoscopica, preferibilmente con 2 tecniche, quindi la risposta corretta sarebbe la 5.

Poiché il paziente è giovane, non ha malattie associate e l'ulcera ha smesso di sanguinare, può essere dimesso precocemente con un trattamento con un IPP e l'eradicazione dell'H. Pylori.

Rimuovere l'endoscopio, posizionare un sondino nasogastrico per l'aspirazione continua e iniziare il trattamento con un IPP e somatostatina.

Effettuare la biopsia per la rilevazione dell'H. Pylori, rimuovere l'endoscopio facendo attenzione a non staccare il trombo piastrinico e continuare il trattamento farmacologico con IPP i.v..

Consultazione con il reparto di chirurgia per valutare un trattamento chirurgico urgente.

Trattamento endoscopico mediante iniezione di adrenalina nell'ulcera e posizionamento di clip (graffette metalliche) seguito dalla somministrazione i.v. di IPP.


Donna anziana portata al pronto soccorso dai vicini perché l'hanno vista un po' intontita e con macchie di feci sui vestiti. Pressione 100/60 mmHg, FC 100 bpm, da seduta 70/30, FC 105 bpm. PVY normale. Respirazione di Kussmaul. Nessuna focalità neurologica. Peso 50 kg. Laboratorio: PH 7,25, PCO2 14, Bicarbonato 5, Na 133, K 2,5, Cl 118, Creat 3,4, NUS 60, Prot 8. Quale delle seguenti indicazioni è corretta?

Si tratta di un caso di acidosi metabolica ipercloremica con gap anionico normale. Una grave acidosi metabolica provoca depressione contrattile del miocardio, riduzione dell'efficacia delle catecolamine, aumento dell'incidenza di aritmie, vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare, con conseguente riduzione del flusso tissutale, a livello cerebrale (con conseguenti stati confusionali e persino coma), renale, epatico... Questi pazienti presentano spesso un'intensa tachipnea (respiro di Kussmaul) nel tentativo di compensare la MCA con l'iperventilazione. Dobbiamo tenere presente che, in questo caso, il potassio è diminuito, quindi la causa più frequente (supportata dalle macchie sul vestito) sarebbe la diarrea, per cui è molto probabile che la loro insufficienza renale (anche se non ci forniscono dati sugli ioni delle urine per confermarlo) sia di tipo pre-renale. Il trattamento sarebbe la sostituzione idroelettrolitica e, in linea di principio, a meno che il paziente non peggiori e il pH sia inferiore a 7,10, non dovremmo somministrare bicarbonato, per cui la risposta corretta è 5.

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA

Il disturbo acido-base che si presenta è l'acidosi respiratoria.

La compensazione per correggere l'acidosi non è adeguata.

Con questo esame abbiamo escluso la disidratazione.

In nessun caso si deve aggiungere bicarbonato.

Ha un'insufficienza renale acuta di origine pre-renale.


Una bambina di 7 anni viene in ambulatorio perché i genitori notano che il suo viso è arrossato dal giorno precedente e nelle ultime ore hanno notato delle macchie rosse sul suo corpo. All'esame è astemia, con tonsille e orecchie inalterate, auscultazione cardiopolmonare normale. È presente un esantema maculo-papulare confluente su entrambe le guance, compreso il labbro superiore, che ricorda una "faccia da schiaffi". Sul torace è presente un'eruzione cutanea reticolare, a pizzo, non pruriginosa. Qual è la diagnosi clinica più probabile?

Anche se questa domanda si colloca a cavallo tra derma e pediatria, vorremmo fare la nostra parte. Stiamo parlando dell'eritema súdux o quinta malattia (chiamato anche megaloeritema), causato dal parvovirus B19. È tipico che dopo un episodio di febbre alta compaia un eritema su entrambe le guance sotto forma di "schiaffo" che di solito ha un'estensione cranio-caudale nei giorni successivi.


Paziente di 40 anni, fumatore dall'età di 18 anni e senza storia di interesse. Si è consultato per un'anamnesi di 24 ore di brividi, febbre termometrica di 39ºC e tosse con espettorazione. La radiografia del torace ha mostrato un aumento della densità con un pattern alveolare nel LSD e il paziente è stato diagnosticato con CAP. Qual è l'agente eziologico più frequente e quindi quello da coprire quando si sceglie un trattamento empirico con l'atb?

Si tratta di una domanda epidemiologica abbastanza semplice: negli adulti, senza altri dati, lo pneumococco è al primo posto.


Qual è il trattamento di scelta per un uomo di 38 anni a cui è stata diagnosticata la malattia di Cushing in relazione a un macroadenoma ipofisario di 22 mm di diametro?

Sebbene la maggior parte degli adenomi produttori di ACTH recidivi, la chirurgia è sempre la prima opzione terapeutica. I farmaci disponibili (ketoconazolo, analoghi della somatostatina) mirano a ridurre gli effetti del cortisolo in eccesso o a diminuire il rilascio di ACTH, ma non sono curativi.

Inizialmente si tenta un trattamento medico e, se non è efficace, si ricorre alla chirurgia.

Resezione chirurgica selettiva dell'adenoma.

Radioterapia per cercare di ridurre le dimensioni del tumore.


Una donna di 45 anni, madre di 3 figli, si reca a un consulto di diagnosi precoce. La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado. Quale delle seguenti opzioni sceglierebbe?

La colposcopia è indicata per tutte le pazienti con citologia anormale (lesione intraepiteliale o sospetto di cancro invasivo o infezione da HPV), come secondo livello di screening. Se in questo test si osservano lesioni, è necessario eseguire una biopsia della lesione. Non ha senso ripetere la citologia (poiché si tratta di un test di screening, non di un test diagnostico), né è indicata l'isterectomia per una lesione intraepiteliale non confermata dalla biopsia, né l'esecuzione di un curettage della cavità endometriale che non fornisce informazioni poiché la lesione proviene dalla cervice.

Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.


Una coppia con il primo figlio maschio (caso indice) affetto da fibrosi cistica (mucoviscidosi) si presenta per una consulenza genetica. La diagnosi molecolare indica che il caso indice è omozigote per la mutazione F5O8del e i suoi genitori sono portatori eterozigoti. Il genetista clinico li informerà sulle modalità di trasmissione della malattia. Quale affermazione è corretta?

Entrambi i genitori sono portatori di una mutazione (perché non sono malati e hanno già avuto un figlio omozigote) e la prole successiva ha il 50% di probabilità di ricevere la mutazione da ciascun genitore, quindi la probabilità di riceverla da entrambi i genitori è 50%x50%=25%.

La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 25%.

La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 50%.

Avendo avuto un figlio affettuoso, anche la prole successiva sarà affettuosa.

Avendo avuto una prole omozigote F5O8del, la prole successiva sarà portatrice eterozigote (67%) o omozigote senza la mutazione (33%).


Una donna di 68 anni porta occhiali da +4,00 diottrie per la visione da lontano in entrambi gli occhi. Si rivolge al medico perché da alcune settimane avverte dolore agli occhi con cefalea e visione offuscata di notte quando guarda la televisione in condizioni di scarsa illuminazione. Quale delle seguenti patologie è più probabile che abbia?

Ci viene presentato un paziente di 68 anni. A questa età, sebbene il cristallino non presenti normalmente una cataratta da operare, di solito si è ispessito. Ciò significa che proietta l'iride in avanti e riduce la profondità della camera anteriore. In un occhio con una profondità della camera anteriore normale, questo non rappresenta di solito un problema. Ma le persone presbiti hanno già una camera anteriore stretta. Questa è la combinazione abituale che si riscontra nella chiusura angolare primaria: presbiopia ed età superiore ai 50-60 anni. I giovani presbiti di solito non hanno ancora questo problema. E nemmeno le persone anziane che sono emmetropi, miopi o che hanno subito un intervento di cataratta. Con questo angolo stretto, ciò che scatena la chiusura angolare è la midriasi. In altre parole, quando si è al crepuscolo, la pupilla si dilata e l'iride si ispessisce nella parte periferica, dove è già molto vicina all'endotelio corneale nel caso di una camera stretta. La midriasi innesca quindi la chiusura angolare, accompagnata da dolore oculare che può irradiarsi all'indietro (cefalea). L'aumento della pressione intraoculare porta a un edema corneale che causa l'offuscamento della vista. Pertanto, l'opzione 1 è corretta. L'emicrania non deve essere necessariamente correlata alla penombra e il dolore oculare e la visione offuscata non sono particolarmente tipici. La cheratite attinica è causata dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette (come quelle solari) e non è correlata all'ipermetropia o all'essere in penombra. Inoltre, l'anamnesi dell'esposizione è solitamente chiara. Infine, nemmeno l'occhio secco produce questi sintomi: si tratta piuttosto di bruciore, sensazione di corpo estraneo, pesantezza, ecc. E non è nemmeno correlato agli altri elementi: penombra, ipermetropia, ecc. Come piccolo dettaglio, avrei formulato la domanda un po' meglio. Si capisce che ci viene chiesto quale sia la patologia più probabile in relazione ai sintomi e all'anamnesi. Ma così com'è formulata, ci viene chiesto quale patologia è più probabile che presenti, proprio così. In realtà, è molto probabile che una donna di 68 anni abbia l'occhio secco, anche se non causa i sintomi per cui si presenta.


Un uomo di 26 anni senza precedenti anamnestici, asintomatico, si presenta all'esame con un soffio mesosistolico nel centro aortico e nel bordo parasternale sinistro che aumenta con la manovra di Valsalva. La pressione arteriosa e le pulsazioni periferiche sono normali e l'ECG mostra segni di un marcato allargamento del ventricolo sinistro e onde T negative molto profonde in V3, V4, V5 e V6. Qual è la diagnosi più probabile?

Un giovane paziente di sesso maschile con un soffio sistolico aortico che aumenta con la manovra di Valsalva e segni di ingrandimento del ventricolo sinistro è praticamente un "ritratto" dei reperti tipici che si possono trovare nella cardiomiopatia ipertrofica. Domanda molto facile.


Un uomo di 65 anni ha consultato per disfagia con i solidi negli ultimi due mesi. L'esofagoscopia ha rivelato un tumore a 30 cm dall'arcata dentaria, parzialmente stenosante, con reperti patologici di carcinoma a cellule squamose. Sono state richieste l'ecografia endoscopica e la PET-CT, dove non sono state osservate linfoadenopatie patologiche. Quale delle seguenti opzioni sarebbe la più corretta?

Chemioradiografia preoperatoria in tutte le linee guida.

Esofagectomia secondo la tecnica Ivor-Lewis.

Chemioterapia più radioterapia preoperatoria.


Un paziente con diagnosi di asma bronchiale, in trattamento con steroidi per via inalatoria a basso dosaggio (200 microgrammi di budesonide ogni 12 ore) e farmaci di soccorso (salbutamolo al bisogno), si presenta per un regolare controllo clinico. Il paziente riferisce di non aver avuto esacerbazioni negli ultimi 3 mesi e di utilizzare il salbutamolo una volta al giorno. Ha dispnea solo quando sale le scale e alcune notti dorme in modo irregolare a causa della tosse. Quale delle seguenti opzioni terapeutiche dovrebbe essere presa in considerazione come trattamento di scelta?

Algoritmo di trattamento dell'asma. Abbiamo escluso di continuare con lo stesso trattamento in quanto il paziente è sintomatico.

Aumentare la dose di corticosteroidi per via inalatoria a 800 microgrammi/giorno.

Mantenere lo stesso regime farmacologico.

Passare alla terapia combinata con corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio e beta2-adrenergici a lunga durata d'azione.


Donna di 13 anni, senza anamnesi rilevante, con menarca da 3 mesi, seguita dall'età di 10 anni per una scoliosi idiopatica che è peggiorata. All'esame fisico presentava un gibbo di 7 gradi nel test di Adams e nello scoliogramma una curva toracolombare T4-L1 di 35 gradi di Cobb e una curva di Risser 0:

Si può prendere in considerazione il trattamento con un'ortesi Risser da 0 a 2, in quanto è ancora possibile ottenere una crescita e una correzione. Il suo utilizzo è considerato per curve tra 30-40º.

Raccomandare il nuoto e rivederlo tra tre mesi.

Rivolgersi alla fisioterapia per l'elasticizzazione della colonna vertebrale.

Rivedere tra 6 mesi con una nuova radiografia.