Una donna di 40 anni, senza anamnesi personale o familiare di rilievo, si è presentata con una diarrea acquosa molto abbondante di diversi giorni, accompagnata da una perdita di peso di 10 kg, vampate e arrossamenti del viso, insieme a lipotimia e dolore addominale colico, e con ipokaliemia nei dati di laboratorio. Un'ecografia addominale ha mostrato una massa di 1,5 cm di diametro nella coda del pancreas. Il sospetto diagnostico principale è il seguente:

peptide intestinale vasoattivo (VIP). VIPoma-diarrea. 3.


Un uomo di 41 anni si presenta al pronto soccorso con tre giorni di gonfiore e dolore al ginocchio destro, impotenza funzionale e febbre. Due settimane prima aveva avuto una diarrea autolimitata. All'esame si nota un versamento articolare, quindi si esegue un'artrocentesi e si ottengono 50 cc di liquido torbido, con viscosità ridotta e i seguenti parametri analitici: leucociti 40.000/microL (85% neutrofili, glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli.000/microL (85% neutrofili), glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli, colorazione di Gram: non si osservano microrganismi. Quale delle seguenti affermazioni su questo paziente è "CORRETTA"?

Una colorazione di Gram negativa non esclude mai la presenza di un'infezione.

Il trattamento con cloxacillina e ceftriaxone deve essere iniziato in attesa dei risultati della coltura del fluido.

L'artrocentesi quotidiana è consigliabile per alleviare i sintomi e prevenire la distruzione dell'articolazione.

Se la coltura è negativa, è probabile che si tratti di artrite reattiva.

La colorazione di Gram negativa esclude l'artrite settica.


Una donna di 27 anni si consulta per un'amenorrea secondaria di un anno. Non riferisce alcuna anamnesi iatrogena. Analiticamente, la concentrazione di estradiolo è inferiore alla norma e il valore di prolattina è di 12 ng/mL. Indicate quale dei seguenti esami richiedereste come primo passo per cercare di identificare l'origine del disturbo:

Giovane donna con amenorrea secondaria, senza anamnesi di interesse. I valori di prolattina sono normali (valori superiori a 20ngr/ml sono considerati iperprolettinemia), escludendo quindi l'iperprolattinemia come causa dell'amenorrea. Ci dicono che il livello di estrogeni è basso. In questo caso dobbiamo sospettare un'insufficienza ovarica precoce. Per diagnosticarla, è necessario richiedere un livello di FSH basale (in caso di insufficienza ovarica precoce sarebbe elevato).

Stimolazione della gonadotropina corionica.


Donna di 70 anni, ipertesa e diabetica, che ha lavorato per tutta la vita come commessa. Viene consultata per una lesione malleolare interna alla gamba destra con dolore intenso durante il giorno che peggiora di notte. L'esame rivela vene varicose non complicate in entrambe le estremità e normali impulsi femorali e poplitei con assenza di impulsi distali. Quale esame dobbiamo eseguire per primo?

Almeno per quanto mi riguarda, come medico di famiglia, di solito inizio con gli esami meno invasivi e più economici, e nel caso descritto, un problema di ischemia agli arti inferiori, è l'indice caviglia-braccio.

Ecografia Doppler venosa degli arti inferiori.


Un paziente maschio di 60 anni ha riferito 10 giorni fa la comparsa di lesioni bollose sul dorso delle mani dopo l'esposizione al sole. La condizione era accompagnata da fragilità cutanea. Dal punto di vista istopatologico è presente una vescica subepidermica con depositi PAS+ all'interno e intorno ai vasi dermici superficiali. La diagnosi più plausibile è:

Il fatto che il quadro sia fotoindotto, l'istologia e l'età rendono più probabile la diagnosi di PCT (3). Le altre ipotesi non sono coerenti con il quadro clinico e l'istologia.

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA


Paziente di 44 anni con una lesione in rapida crescita (16x8x12 cm) che coinvolge i tessuti molli del terzo prossimale della coscia destra. Riferisce di aver iniziato a notare la massa, di consistenza dura e aderente ai piani profondi, negli ultimi 6 mesi. In precedenza, la paziente aveva praticato regolarmente sport e aveva persino concluso una maratona. All'esame è stata osservata una circolazione collaterale, ma non erano palpabili linfonodi inguinali destri. Dopo la biopsia, è stato confermato che si trattava di un sarcoma pleomorfo indifferenziato di alto grado, che è stato trovato prossimalmente al trocantere minore sugli studi di imaging. La TAC di estensione era negativa. Quale sarebbe l'approccio terapeutico?

Per quanto riguarda i margini di resezione, abbiamo: intralesionale → marginale (opzione 3) → estesa → radicale (opzioni 1 e 4). Si tratta di un tumore di alto grado, in cui è indicata una resezione estesa con margini liberi. L'amputazione radicale non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza ed è riservata a casi selezionati (invasione di strutture neurovascolari, frattura patologica...). Pertanto, scartiamo sia l'opzione 1 che l'opzione 4; anche l'opzione 3 viene scartata, perché si tratta di un margine più piccolo rispetto a quello allargato; per eliminazione ci rimane l'opzione 2.

Trattamento con ifosfamide e tamoxifene per 6 cicli prima dell'intervento di resezione per ridurre le dimensioni della lesione.

La chirurgia marginale consiste nel rimuovere la pseudocapsula che questi tumori spesso formano in risposta alla loro rapida crescita.


Un paziente di 35 anni, a causa di ematemesi da ulcera, riceve una trasfusione di 2 concentrati di globuli rossi. 5-10 minuti dopo l'inizio della trasfusione, inizia a manifestare febbre, brividi, ipotensione e dolore nella regione lombare. Quale sarebbe la diagnosi più probabile?

Le reazioni trasfusionali emolitiche acute possono verificarsi in pochi minuti. Clinicamente sono caratterizzate da brividi, febbre, orticaria, tachicardia, nausea e vomito, dolore lombare, emorragia dovuta a coagulazione intravascolare disseminata (CID) ..... Ci è stato raccontato di un paziente che, pochi minuti dopo aver iniziato una trasfusione, ha presentato una condizione acuta e molto grave (con shock). Una situazione così acuta e grave si adatta solo all'opzione 4.

Reazione febbrile secondaria alla trasfusione.

Reazione febbrile dovuta alla contaminazione dei globuli rossi da parte del plasma.


A una donna di 67 anni è stato diagnosticato un carcinoma duttale infiltrante della mammella senza storia familiare di neoplasia. Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni cliniche e terapeutiche?

Tutti i carcinomi mammari devono essere accompagnati dallo studio dei recettori ormonali e dell'HER-2 per le implicazioni prognostiche del tumore, nonché per l'idoneità del trattamento, poiché a seconda del risultato si applicheranno alcuni farmaci o altri. Lo studio dei parenti e del gene BCRA non è indicato in quanto la paziente non ha una storia familiare di neoplasia.

Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

Studio dei recettori ormonali e di HER2.

Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

Screening BRCA 1-2 e screening dei parenti di primo grado.


Una ragazza di 13 anni ci ha consultato per perdita di peso, astenia, amenorrea secondaria e stipsi. L'esame ha rivelato una temperatura di 35 ºC, peso inferiore al 3° percentile, bradicardia e ipotensione ortostatica. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato anemia con lieve leucopenia, colesterolo a 230 mg/dl e all'elettrocardiogramma un'onda T appiattita con innalzamento del segmento ST e prolungamento del QTc. Quale processo sospettereste e cosa fareste successivamente?

La risposta corretta è 1. I sintomi e i segni descritti sono i risultati biologici associati all'anoressia nervosa. I disturbi dell'ECG derivano da disturbi elettrolitici.

Sospetterei un'anoressia nervosa e chiederei informazioni sull'assunzione di cibo, sull'immagine del corpo, ecc.

Sospetterei un ipotiroidismo e richiederei TSH e ormoni tiroidei.

Sospetterei una cardiomiopatia e chiederei un ecocardiogramma.

Sospetterei la celiachia e richiederei gli anticorpi anti-transglutaminasi IgA.

Sospetterei un panipopituitarismo e chiederei una TAC cranica.


Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si è presentata al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg. Era in buone condizioni generali, con solo una leggera cefalea, per cui le è stata misurata la pressione arteriosa. Dopo 4 ore di riposo, la pressione arteriosa era di 150/95 mmHg. L'emocromo era normale e la proteinuria era negativa. Che tipo di ipertensione ha?

Ipertensione cronica. Ipertensione rilevata prima della gravidanza o prima della 20a settimana di gravidanza e/o che persiste fino a 12 settimane dopo il parto.


Donna di 65 anni senza comorbidità, sottoposta a chirurgia conservativa della mammella sinistra con biopsia selettiva del linfonodo sentinella. L'anatomia patologica del campione ha mostrato un carcinoma duttale infiltrante di grado III di 11 mm, due linfonodi sentinella negativi, recettori degli estrogeni: 0%, recettori del progesterone: 0%, Ki 67: 70%, HER2: negativo. Lo studio di estensione è negativo. Il trattamento adiuvante sarebbe:

Domanda tipica, chirurgia conservativa significa irradiazione, certo. Alto grado e nessun recettore ormonale o her2 (il temuto triplo negativo). Io c'ero quando non c'erano i taxani o l'erceptina e ho partecipato agli studi che hanno dimostrato che sempre più persone vengono curate, purtroppo non ancora tutte. Oggi, quindi, antracicline (senza malattie cardiache) e taxani prima della RT. La mia specialità è bellissima, e lo sarà sempre di più nei prossimi anni.

Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e trastuzumab.

Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e tamoxifene.

Chemioterapia e radioterapia a base di antracicline e taxani.

Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e inibitori dell'aromatasi, poiché la paziente è in postmenopausa.


Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si è presentata al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg. Era in buone condizioni generali, con solo una leggera cefalea, per cui le è stata misurata la pressione arteriosa. Dopo 4 ore di riposo, la pressione era di 150/95 mmHg. L'emocromo era normale e la proteinuria era negativa. Che tipo di ipertensione ha?

La risposta corretta è 3. La SEGO nel suo protocollo del 2006 "Disturbi ipertensivi della gravidanza" si riferisce all'ipertensione cronica, anche se diagnosticata in gravidanza. Questo perché è stata diagnosticata a 10 settimane di gestazione. Al di sopra delle 20 settimane di gestazione, si parla di pre-eclampsia (se AHT + proteinuria o indice di pulsatilità dell'arteria uterina superiore al 95° percentile), ipertensione indotta dalla gravidanza (solo AHT) o eclampsia (una forma di pre-eclampsia grave).


Un ragazzo di 17 anni affetto da malattia di Crohn con interessamento del colon da 2 anni, in trattamento di mantenimento con azatioprina, si rivolge per la comparsa negli ultimi 5 giorni di noduli sottocutanei bilaterali rosso-violacei, caldi e dolorosi nella regione pretibiale, associati a un aumento del numero di movimenti intestinali e a dolore addominale. L'approccio più appropriato in questo caso è:

La condizione del paziente è presumibilmente un eritema nodoso. Circa il 10% dei casi di eritema nodoso è associato a malattie infiammatorie intestinali, sia colite ulcerosa che malattia di Crohn. Come già detto, nella maggior parte dei casi l'eritema nodoso ha un decorso autolimitante. Quando è associato a una malattia infiammatoria intestinale, l'eritema nodoso di solito si risolve con il trattamento della riacutizzazione intestinale e si ripresenta con le recidive della malattia. Le misure locali comprendono l'elevazione delle gambe e il riposo a letto. In casi particolarmente gravi, è stata dimostrata l'utilità della somministrazione orale di ioduro di potassio. Sebbene l'aspirina e altri FANS siano efficaci per l'eritema nodoso, il loro uso nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale dovrebbe essere limitato, in quanto potrebbero peggiorare la condizione intestinale, e gli antidepressivi non sono stati segnalati come utili in questa condizione, quindi la risposta 1 non sarebbe corretta.

Consigliare un riposo relativo e impacchi caldi su entrambe le gambe e aggiungere un trattamento antidepressivo.

Effettuare una biopsia di aree cutanee lontane dalle zone lese e prescrivere inizialmente analgesici oppioidi.

Sospettare l'esistenza di una lesione tumorale intestinale maligna come causa scatenante del processo cutaneo.

Sospetto di ischemia bilaterale degli arti inferiori di origine farmacologica.

Adattamento del trattamento delle malattie intestinali.


Donna di 60 anni con diagnosi di tumore al seno trattato con chirurgia e radioterapia 10 anni fa. Attualmente presenta metastasi nella colonna vertebrale dorsale e nell'articolazione sacroiliaca, per le quali ha ricevuto un trattamento mensile con acido zoledronico i.v. negli ultimi due anni. È giunta in clinica con un'esposizione ossea spontanea a livello dell'osso mandibolare di circa 2 cm. Non c'erano segni di infezione acuta e la gengiva intorno all'esposizione ossea era rigorosamente normale. La TAC della mandibola mostra un'area di sclerosi ossea. Qual è la diagnosi?

Ho trovato questo difficile, quindi escludiamolo. 1 non può essere, perché ci sarebbero segni infettivi. 2 è possibile perché i bifosfonati creano necrosi mandibolare. 3 mi sembra improbabile perché la radioterapia ricevuta dalla paziente sarebbe stata diretta al seno e non alla mandibola. Escludo il punto 4, poiché non si tratta di un caso di coinvolgimento delle radici dentali. La 5 è possibile; dopo tutto, la paziente ha già delle metastasi ossee. Sono quindi indeciso tra la 2 e la 5: quale scegliere? Certamente non so cosa significhi una sclerosi ossea alla TAC, ma una metastasi ossea sarebbe più distruttiva di una sclerosi. D'altra parte, usando la psicologia inversa, cosa voleva che sapessi l'autore della domanda? Che i bifosfonati possono creare una necrosi mandibolare? O che una donna con diverse metastasi ossee può avere anche una metastasi alla mascella? Quest'ultima ipotesi mi sembra troppo semplice e mi farebbe propendere per la seconda, ma non mi è chiara. Comunque sia, tra due possibili risposte si dovrebbe sempre rispondere, e tra 2 e 5 si dovrebbe barrare la 2, che è più probabile.

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE


Quale patologia dovremmo sospettare in un giovane paziente che riferisce una storia frequente di disfagia ai solidi e ai liquidi con ripetuti impatti di cibo, senza sintomi di bruciore di stomaco e in cui l'endoscopia orale mostra anelli esofagei multipli concentrici con mucosa normale (aspetto trachealizzato)?

L'aspetto endoscopico dell'esofago trachealizzato è molto tipico dell'esofagite eosinofila, che si presenta con disfagia e ripetuti impatti di cibo.


In una donna obesa di 42 anni vengono determinati i livelli di cortisolo nel sangue, nelle urine e nella saliva, che risultano elevati in tutti i test. Dopo aver eseguito il test di soppressione notturna con desametasone, i livelli di cortisolo nel sangue rimangono elevati, per cui si sospetta una sindrome di Cushing indipendente dall'ACTH; quale ulteriore esame richiedereste per confermare la diagnosi in questo momento?

In ogni caso, ritengo che il caso clinico sia mal formulato, in quanto prima di eseguire la TAC si dovrebbe misurare l'ACTH e, una volta soppresso l'ACTH, si dovrebbe eseguire la TAC. Ma poiché la domanda è "cosa fareste per confermare la diagnosi di sospetta sindrome di Cushing ACTH-indipendente", la risposta è la TC.

Una scansione con somatostatina marcata (Octreoscan).


Un bambino di 23 mesi presenta febbre, ipotensione, vomito ripetuto, segni meningei, petecchie ed ecchimosi. L'emogramma mostra 25.000 leucociti (75% neutrofili, 10% globuli bianchi) e 12.000 piastrine/microL e lo studio della coagulazione mostra un'attività protrombinica del 35%. Quale opzione NON è appropriata nella sua gestione?

Paziente con sospetta sepsi meningococcica. È essenziale la stabilizzazione dei fluidi (ipotensione) secondo la procedura ABCDE. L'emocoltura può essere ottenuta insieme all'esame del sangue iniziale. L'inizio precoce della terapia antibiotica (cefotaxima) è essenziale. Tuttavia, in un paziente instabile come il nostro, la puntura lombare non è indicata.

Somministrazione di cefotaxime per via endovenosa.


Il paziente ha presentato nelle ultime 2 settimane un'eruzione pruritica costituita da multiple papule poligonali eritemato-violacee con superficie appiattita, localizzate principalmente sulla faccia anteriore dei polsi, sulla zona pretibiale e sulla zona lombare. Presenta inoltre lesioni reticolate biancastre sulla mucosa jugale. Qual è la diagnosi più probabile?

Il lichen planus è una dermatosi molto comune ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla comparsa di papule poligonali pruritiche, di colore violaceo e con superficie lucida, localizzate preferenzialmente sulle aree distali delle estremità. Queste papule presentano una distribuzione simmetrica e sono preferibilmente localizzate sulla parte anteriore dei polsi (Figura 1) e delle caviglie. L'interessamento della mucosa orale è molto comune: circa il 75% dei pazienti con lichen planus presenta una reticolazione biancastra asintomatica che interessa la mucosa jugale o linguale.


Un ragazzo di 14 anni, asintomatico, al cui padre è stata appena diagnosticata la TBC polmonare, si sottopone al test di Mantoux, con esito negativo. Qual è l'approccio appropriato?

Nei contatti giovani, la chemioprofilassi deve essere iniziata anche se il test di Mantoux è negativo e ripetuta dopo 2-3 mesi per decidere se continuare il trattamento fino a 6 mesi (se risulta positivo) o interromperlo.

Iniziare la chemioprofilassi e ripetere il test cutaneo dopo 3 mesi.

Prima di iniziare la chemioprofilassi con Isoniazide per 1 anno, è necessario eseguire uno studio dell'espettorato.


Un ragazzo di 13 anni si è presentato in pediatria per una sensazione di bruciore di stomaco durante e dopo i pasti e una disfagia occasionale, che aumentava con l'ingestione di cibi solidi come la carne. Alla madre è stata diagnosticata un'ernia iatale. L'anamnesi personale del paziente comprendeva un'allergia ai pollini, agli acari e al lattice. L'esame fisico non ha mostrato reperti significativi, tranne lesioni eczematose nelle cavità poplitee e antecubitali. Quali dei seguenti esami complementari NON eseguirebbe in base alle diagnosi più probabili?

Ci viene presentato un caso di esofagite eosinofila (adolescente di sesso maschile, con bruciore di stomaco e disfagia e una storia di dermatite atopica). Di tutti gli esami proposti, l'opzione 3 sarebbe la meno indicata in questo caso.

Test del respiro al carbonio 13 per l'Helicobacter pylori.


Un uomo di 52 anni si è rivolto al reparto di gastrointestinale per ematochezia, tenesmo e riduzione del diametro delle feci. Sono stati eseguiti una serie di esami e la diagnosi è stata di adenocarcinoma del sigma senza metastasi a distanza. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico ed è stato indirizzato al reparto di oncologia medica per valutare un trattamento chemioterapico complementare. Quale dei seguenti fattori è associato a una prognosi sfavorevole dopo la resezione chirurgica e dovrebbe essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento chemioterapico?

In questa occasione, ci viene chiesto quali sono i fattori che influenzano maggiormente l'uso della chemioterapia adiuvante nel tumore del colon-retto. Per farlo, dobbiamo sapere quali sono i fattori prognostici sfavorevoli in questa patologia, dove spiccano l'ostruzione o la perforazione intestinale dovuta alla lesione, l'invasione degli organi adiacenti, l'elevazione dei marcatori tumorali come il CEA e l'istologia della neoplasia. Le dimensioni della lesione non sono importanti quanto il grado di invasione della parete intestinale o di altre strutture adiacenti, un criterio che deve essere preso in considerazione per la stadiazione secondo le classificazioni TNM o Astler-Coller, che guidano l'indicazione del trattamento adiuvante dopo l'approccio chirurgico.

L'esistenza di una storia familiare di cancro colorettale.

Le dimensioni della lesione primaria e la differenziazione istologica.

Perforazione o adesione del tumore agli organi adiacenti.


Una donna di 15 anni con menarca ritardato e bassa statura non presenta disabilità intellettiva. Quale dei seguenti test genetici verrebbe utilizzato di routine per diagnosticare questa paziente?

In una donna con pubertà ritardata e bassa statura dobbiamo sempre pensare ed escludere la sindrome di Turner, la cui diagnosi viene fatta tramite cariotipo (45X0).


Una donna di 95 anni che vive in una casa di riposo, indipendente per le attività di base della vita quotidiana, esce a fare passeggiate in giardino. Ha una storia di ipertensione, dislipidemia, osteoporosi e lieve deterioramento cognitivo. Subisce una caduta quando si alza di notte per andare in bagno. La radiografia mostra una frattura sottocapitale dislocata dell'anca destra. Qual è il trattamento consigliato?

Ci viene segnalato il caso di una paziente di 95 anni con una frattura intracapsulare (sottocapitale) dislocata dell'anca. In questo caso, le opzioni chirurgiche possono essere l'uso di viti cannulate o l'artroplastica dell'anca. Le viti cannulate sono riservate alle fratture non dislocate (risposta errata 2) e l'opzione più indicata sarebbe l'artroplastica, in questo caso l'emiartroplastica (risposta corretta 1). I perni trocanterici sono riservati alle fratture extracapsulari (Risposta errata 2) e il trattamento conservativo viene preso in considerazione solo nei pazienti con una richiesta funzionale molto bassa o con controindicazioni chirurgiche (Risposta errata 4).


Una donna di 25 anni con un'anamnesi di asma bronchiale allergica dovuta alla sensibilizzazione ai pollini delle graminacee e alla dermatite atopica. Ha presentato improvvisamente ipotensione, tachicardia, orticaria e broncospasmo dopo aver ingerito arachidi ed è stata portata al pronto soccorso. Quale sarebbe l'ordine dei farmaci da somministrare e quali esami di laboratorio potrebbero essere richiesti per una successiva valutazione?

Il paziente è affetto da shock anafilattico secondario all'ingestione di arachidi. Il trattamento di prima scelta per l'anafilassi e lo shock anafilattico è l'adrenalina intramuscolare 1mg/ml (dose 0,01 mg/kg, negli adulti 0,5 mg al massimo). Seguito da un trattamento sintomatico per stabilizzare le vie aeree con O2 al 100% ad alto flusso, garantire un accesso venoso di grande portata, sostituzione dei liquidi e monitoraggio continuo (HR, BP, SatO2 , diuresi). Come trattamento adiuvante, si può somministrare un broncodilatatore per via inalatoria come SABA, dexclorfeniramina per via intramuscolare o corticosteroidi come idrocortisone IV o metilprednisolone IV. L'adrenalina può essere ripetuta alle stesse dosi ogni 5 minuti per un massimo di 3 volte e se dopo 15 minuti non c'è risposta, si deve iniziare l'infusione di adrenalina per via endovenosa, glucagone (se trattati con beta-bloccanti), atropina (se bradicardia prolungata) o vasopressori (se ipotensione refrattaria). Il marcatore di laboratorio che dovrebbe essere richiesto in caso di sospetto di anafilassi è la triptasi sierica nella prima ora per una misurazione basale e un'altra a 4-6 ore per osservare la sua curva di elevazione. Non è un marcatore di emergenza, ma è molto utile per futuri studi allergologici.

Adrenalina intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e da dexclorfeniramina intramuscolare. Richiedere quindi la triptasi sierica.

Un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria, seguito da dexclorfeniramina per via intramuscolare e adrenalina per via intramuscolare. Quindi richiedere la triptasi sierica.

Dexchlorpheniramine per via intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e da adrenalina per via intramuscolare. Quindi richiesta di proteina cationica degli eosinofili.

Adrenalina intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e da dexclorfeniramina intramuscolare. Quindi ordinare la proteina cationica degli eosinofili.


Quali dei seguenti dati clinici, registrati durante l'anamnesi di un paziente con diarrea di oltre 4 settimane, possono essere riscontrati in persone senza patologia organica:

Anche se il muco tende a spaventare un po' di più nella consultazione, rientra nei criteri di Roma II per la diagnosi di Sindrome dell'Intestino Irritabile. Tutto il resto sono segni tipici di organicità, anche se credo che la domanda sia mal formulata, in quanto ognuno di questi dati (soprattutto l'età) può essere riscontrato in pazienti che alla fine non hanno nulla, il fatto è che in questi casi bisogna sempre cercare l'organicità.

Perdita di peso con o senza rettorragia.

Persistenza della diarrea durante la notte.

Presenza di dermatite e/o artrite all'esame.

Espulsione di muco in più del 25% dei movimenti intestinali.


Una donna di 86 anni a cui è stata riscontrata una fibrillazione atriale non valvolare. Ha un punteggio CHADS2 di 3 punti. In letteratura, pazienti simili che assumono warfarin hanno un rischio di ictus del 2,2% rispetto al 5,2% dei pazienti senza warfarin. Quale sarebbe il numero necessario da trattare (NNT) per prevenire l'ictus embolico con la terapia anticoagulante?

In media, trattando 100 pazienti come questa donna con warfarin si riduce il numero di ictus di 3 (da 5,2 non trattati a 3,2 trattati). Pertanto, se si trattano 33,3 pazienti come questa donna con warfarin, si riduce il numero di ictus di 1: l'NNT è 33,3.


Ragazzo di 20 anni, consultato per un dolore lombosacrale con un ritmo infiammatorio di 4 mesi di evoluzione. Inoltre, talalgia bilaterale e rigidità mattutina per 1 ora. Negli ultimi 2 mesi ha avuto sintomi diarroici con una perdita di peso di 4 kg. Qual è l'approccio diagnostico più corretto?

Il quadro clinico è tipico della spondiloartrite e, insieme ai sintomi digestivi, è probabilmente associato alla malattia infiammatoria intestinale.

Data l'età del paziente, è molto probabile che soffra di lombalgia non specifica e tendinite ai piedi. Se la diarrea persiste, è necessario effettuare un esame dell'apparato digerente.

Eseguirei uno studio digestivo per escludere una patologia tumorale. Il dolore lombare potrebbe essere dovuto a una patologia viscerale.

Il quadro clinico è altamente suggestivo di spondiloartrite. La malattia infiammatoria intestinale deve essere esclusa.

Chiederei una risonanza magnetica lombare per escludere un'ernia discale e, se la diarrea persiste, uno studio digestivo.


Un ragazzo di 13 anni presenta un dolore alla schiena da diversi mesi, solo quando sta in piedi e cammina, quale diagnosi dobbiamo considerare?

Il dolore è di natura meccanica e la causa più frequente di mal di schiena meccanico negli adolescenti è il sovraccarico meccanico. Non ci sono dati nella dichiarazione che suggeriscano altre eziologie.


Un bambino di 4 anni è stato consultato per la comparsa negli ultimi tre giorni di lesioni cutanee sulle gambe e sui glutei. I genitori hanno riferito che il pediatra aveva diagnosticato un'infezione delle vie respiratorie superiori 10 giorni prima. Nelle ultime 12 ore ha presentato un intenso dolore addominale colico e due feci diarroiche. Afebbrile. Nessuna perdita di peso. L'esame fisico ha rivelato numerose petecchie e lesioni purpuriche palpabili prevalentemente sui glutei e sugli arti inferiori. Buone condizioni generali, anche se presenta un intenso dolore addominale, difficilmente valutabile alla palpazione a causa del dolore diffuso. Non c'è visceromegalia. Nessun altro reperto di interesse all'esame. Quale dei seguenti elementi NON supporta il vostro sospetto diagnostico?

Sta descrivendo una porpora di Schönlein-Henoch che è un fenomeno vasculitico, per cui le lesioni non sono dovute a piastrinopenia. L'edema scrotale (talvolta anche la torsione della capsula di Morgani del testicolo) non è eccezionale nei maschi con S Schönlein-Henoch.


Un uomo di 83 anni si è consultato per dolori addominali ricorrenti nella fossa iliaca sinistra, accompagnati da diarrea fino a 6 feci al giorno senza prodotti patologici, della durata di 10-15 giorni. Non ha riferito febbre o malessere generale. Un recente esame del sangue non ha mostrato leucocitosi e un esame del sangue occulto nelle feci negativo. L'esame ha rivelato un leggero dolore alla palpazione della fossa iliaca sinistra senza irritazione peritoneale. Una colonscopia eseguita tre anni fa ha rivelato diverticoli in tutto il colon, più numerosi nel colon sinistro, senza altre lesioni associate. Quale dei seguenti sarebbe l'approccio migliore da seguire?

Si riferiscono a un concetto relativamente nuovo, emerso di recente e non presente in tutte le linee guida cliniche, ovvero la malattia diverticolare sintomatica non complicata. In questi casi, si raccomanda un trial terapeutico con rifaximina, quello vero è il numero 1. L'assenza di reagenti di fase acuta nelle analisi di laboratorio suggerisce che il paziente non aveva una diverticolite acuta al momento della consultazione, il che ci indurrebbe a richiedere un esame di imaging per escluderla.

Eseguire un trattamento antibiotico empirico.

Richiedere una colonscopia preferenziale.

Richiedere un'ecografia addominale urgente.

Consultare la chirurgia per valutare la sigmoidectomia.


Donna di 75 anni con una storia di insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione del 25%, venuta per un controllo e stabile in classe funzionale NYHA III. Ha un defibrillatore cardioverter impiantato. La terapia attuale consiste in lisinopril, carvedilolo e spironolattone alle dosi massime tollerate. All'esame fisico presenta pressione arteriosa 118/74 mmHg, FC 78 bpm. All'auscultazione cardiaca si rileva un terzo tono, l'auscultazione polmonare è normale e non c'è edema. Quale dei seguenti è il passo più appropriato nella sua gestione?

Interrompere il lisinopril e iniziare il sacubitril/valsartan.

Interrompere il carvedilolo e iniziare l'ivabradina.


Un uomo di 20 anni con atassia, cefalea e una massa solido-cistica nell'emisfero cerebellare destro è stato sottoposto a un intervento chirurgico e una lesione è stata resecata. Istologicamente, la lesione mostrava cellule con processi citoplasmatici lunghi e sottili, pattern fascicolare e microcistico, numerosi vasi e fibre di Rosenthal. La diagnosi anatomopatologica più probabile è:

Una domanda che non sembra avere una seconda intenzione, poiché non ci sono elementi di confusione. L'affermazione riassume sinteticamente la descrizione dell'astrocitoma pilocitico. Le fibre di Rosenthal possono confondere perché non sono molto specifiche e fanno pensare, ad esempio, allo xantoastrocitoma pleomorfo, in cui si possono anche trovare, ma la morfologia cellulare descritta (processi citoplasmatici lunghi e sottili, che sono quelli che danno il nome "pilocitico") mantiene la prima opzione come quella corretta. Una buona descrizione dell'entità, che spiega cosa la distingue da altri tumori gliali, si trova in Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. A. Perry, D.J. Brat. p82-88. Churchill Livingstone Elsevier. 2010. (Philadephia).


Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti anamnestici, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio. Non c'era una perdita oggettiva di forza, il paziente conservava la mobilità del collo sebbene fosse dolorosa e c'era una contrattura dei muscoli paravertebrali. Il primo approccio è:

Risposta 1 corretta. Il 75% dei pazienti con radicolopatia migliora con il trattamento non chirurgico, che è il trattamento di scelta nelle fasi iniziali. La risonanza magnetica è di scelta per alcune "bandiere rosse": febbre, perdita di peso, dolore notturno, persistenza dei sintomi nonostante il trattamento conservativo e perdita di forza (risposta 3 errata).

Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

Preferenza per l'invio alle cliniche ambulatoriali per i traumi.


Una donna boliviana di 35 anni, incinta di tre mesi, che vive in Spagna da 10 anni con il suo compagno, che è spagnolo e non ha mai viaggiato in America Latina. La donna ha altri due figli con il suo compagno, nati in Spagna, e un fratello che vive in Bolivia e un altro in Spagna. Durante la gravidanza le è stata diagnosticata un'infezione da Trypanosoma cruzi. Quale delle seguenti ipotesi è sbagliata?

La via sessuale non è un mezzo di trasmissione del Trypanosoma cruzi. Nel nostro ambiente, in assenza del vettore di trasmissione, la via di trasmissione più importante è quella verticale da madre a figlio. La donna era già infetta dal parassita quando è arrivata in Spagna, quindi potrebbe essere corretto suggerire ai suoi fratelli di sottoporsi a un test sierologico per il T. cruzi a causa del rischio che la madre possa aver trasmesso l'infezione verticalmente a tutti i suoi fratelli. Allo stesso modo, avendo avuto due gravidanze durante gli anni di permanenza in Spagna, si dovrebbe suggerire di sottoporre anche i suoi figli a un test per la probabile trasmissione verticale.

Raccomandare ai figli di sottoporsi al test per il T. cruzi a causa del rischio di trasmissione transplacentare.

Informare la paziente del rischio di trasmissione del T. cruzi e dell'approccio da adottare durante la gravidanza, il parto e il post-partum.

Raccomandare al marito di sottoporsi al test per il T. cruzi a causa del rischio di trasmissione sessuale della malattia.

Raccomandare che i fratelli siano testati per T. cruzi a causa del rischio di trasmissione tramite vettori.


Un uomo di 42 anni è stato visitato per un edema. Gli esami iniziali hanno mostrato la presenza di una proteinuria superiore a 10 grammi/24 ore. Quale delle seguenti misure NON è indicata nel trattamento di questo paziente?

Il paziente in questo caso è affetto da sindrome nefrosica, e fin qui tutto bene. Per quanto riguarda la dieta, per ridurre l'edema in questi pazienti, si raccomanda che sia a basso contenuto di proteine e di sale, quindi le opzioni 1 e 3 sarebbero vere. Anche gli ACE-inibitori vengono somministrati come trattamento primario per la sindrome nefrosica, in quanto riducono l'escrezione urinaria di proteine, così come gli ARB e i diuretici dell'ansa, quindi anche le opzioni 2 e 5 sarebbero corrette. Pertanto, semplicemente scartando, rimane l'opzione 4 come falsa e quindi la risposta corretta. Inoltre, dovrebbe risaltare fin dall'inizio come l'opzione da segnare, poiché una delle cause della sindrome nefrosica è proprio l'uso dei FANS, quindi come potrebbero essere indicati nel trattamento?

Somministrazione di diuretici dell'ansa.

Somministrazione di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.


Una donna di 22 anni presenta una SCA con un ritmo considerato idoneo alla defibrillazione. Vengono eseguite compressioni toraciche e ventilazioni, è stato erogato uno shock del defibrillatore ed è stata incannulata una linea venosa periferica. Quale delle seguenti azioni sarebbe corretta?

Domanda controversa, poiché l'amiodarone (la dose è quella corretta, 300 mg) viene somministrato dopo il terzo shock e non dopo la prima defibrillazione, come dice la dichiarazione. Anche se, si badi bene, è quello che dicono le linee guida. Sono sicuro che più di uno di noi ha somministrato amiodarone non appena ha avuto a disposizione un accesso venoso in caso di ritmo defibrillabile. Le altre opzioni non sono corrette.

Somministrare 150 mg di amiodarone per via endovenosa.

Somministrare 300 mg di amiodarone per via endovenosa.

Somministrare 1 mg di atropina per via endovenosa.

Somministrare 2 mg di atropina per via endovenosa.


Una donna sana di 35 anni ha consultato per astenia. L'emogramma mostra un'anemia microcitica e ipocromatica (emoglobina 7 g/dl, volume corpuscolare medio 68 fl, emoglobina corpuscolare media 24 pg) con un elevato intervallo di distribuzione dei globuli rossi (ADE 20%), diminuzione dei reticolociti (0,3%, 30000/l assoluti), diminuzione del contenuto di emoglobina nei reticolociti (17 pg) e discreta trombocitosi (500000 piastrine). Con i dati dell'emogramma, quale sarebbe il vostro sospetto diagnostico anche senza disporre della biochimica del paziente?

Con i dati forniti, la prima cosa che viene in mente è che si tratta di un'anemia arrigenerativa, poiché il midollo osseo non ha risposto con un'esaltazione dell'eritropoiesi; questo elimina le opzioni che parlano di anemia rigenerativa. L'elemento successivo che indica la causa è che è microcitica e ipocromica, caratteristica dell'anemia da carenza di ferro, poiché la carenza folica porta all'anemia megaloblastica e l'emorragia attiva non porta a microcitosi e ipocromia, ma a normocitosi e normocromia. Siamo quasi propensi alla risposta 5, anemia arregenerativa centrale da carenza di ferro... ma rimane la risposta 1, "tratto talassemico", che ci mette a disagio e ci fa dubitare di scegliere l'opzione apparentemente più facile... finché non ricordiamo che nella talassemia l'ADE è normale. Questa ragazza in età fertile ha sicuramente un'anemia da carenza di ferro, che è abbastanza comune. Se avete dei dubbi, potete consultare "Ematologia. Manuale ragionato di base" di Jesús San Miguel.

Anemia centrale, rigenerativa, dovuta a carenza di acido folico.

Anemia periferica, rigenerativa, emolitica.

Anemia periferica, rigenerativa, dovuta a emorragia attiva acuta.

Anemia centrale, rigenerativa, da carenza di ferro.

nella talassemia l'ADE è normale.


Paziente di 47 anni che si reca al Pronto Soccorso per un'improvvisa perdita di coscienza Quale dei seguenti esami ha una maggiore resa diagnostica?

Chiaramente, questa è l'unica risposta che comprende tutte le cause di perdita improvvisa di coscienza e che ci permette di fare una diagnosi in qualche modo.


Elizabeth ha tre figli e una figlia (Maria), tutti sani. Un fratello e uno zio materno di Isabel sono morti di malattia di Duchenne: una malattia recessiva legata all'X. Maria vuole ora rimanere incinta e vuole conoscere il rischio di trasmettere la malattia alla sua prole. Sulla base dei dati raccolti, qual è la probabilità che Maria sia portatrice della malattia di Duchenne?

La nonna materna era portatrice della mutazione in una copia del gene su un cromosoma X (non ci viene detto che soffrisse della malattia, ma un suo figlio, lo zio materno di Isabel, ne era affetto). La madre di Isabel continua a esserne portatrice, poiché uno dei fratelli di Isabel ha avuto la malattia, ma non suo padre. Pertanto, Isabel ha il 50% di probabilità di aver ereditato il gene mutato dalla madre (poiché i suoi figli sono tutti sani, non siamo sicuri che sia portatrice), e quindi sua figlia ha il 25% di probabilità di aver ereditato il gene mutato dalla nonna.


Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi. Nega la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione. Ha fornito una citologia cervicovaginale normale. Esame fisico generale e genitale senza reperti di interesse. IMC di 38 kg/m2. Indicare l'approccio più appropriato:

Biopsia endometriale. Peri- o menopausa: - A causa dell'alta prevalenza di patologia organica in questo periodo è necessario eseguire sistematicamente la biopsia endometriale (Cornier o isteroscopia).

Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.


Un paziente di 54 anni è stato ricoverato con una febbre di 38°C nei cinque giorni precedenti e dispnea a riposo (NYHA lV) comparsa 6 ore prima di arrivare in ospedale. Al pronto soccorso, l'esame era compatibile con l'insufficienza cardiaca e l'ECG mostrava un blocco atrioventricolare completo con una frequenza ventricolare di fuga di 45 bpm. I segni di insufficienza cardiaca sono refrattari al trattamento medico e l'ecocardiografia transesofagea mostra una valvola aortica con un orifizio di rigurgito effettivo di 0,5 cm2. Le colture seriali sono positive per Streptococcus gallolyticus. Indicare la migliore linea d'azione:

La risposta corretta è la 1, in quanto le indicazioni per la cardiochirurgia includono lo sviluppo di insufficienza cardiaca o di nuovi disturbi della conduzione, e in questo caso presenta entrambi.

CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

Intervento di cardiochirurgia per la sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica con terapia antibiotica secondo antibiogramma.

Terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto di pompa a palloncino intra-aortica e pacemaker temporaneo per un massimo di 3 settimane, dopodiché verrà impiantato un pacemaker permanente.

Impianto di pacemaker transitorio, terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto percutaneo di protesi valvolare aortica.

Impianto urgente di un pacemaker permanente con terapia antibiotica secondo antibiogramma per 6 settimane.


Un uomo di 88 anni si è presentato per un consulto perché era caduto 3 volte negli ultimi 6 mesi. Nessuna delle cadute era accompagnata da vertigini o sincope. Una caduta si è verificata mentre camminava in giardino. La sua anamnesi comprende ipertensione arteriosa senza alterazioni posturali della pressione arteriosa, gotta, osteoartrite e depressione. Assume regolarmente 5 farmaci. Quale dei seguenti fattori può contribuire alle cadute di questo paziente?

Paroxetina; questione complicata, perché sia l'idroclorotiazide che il lisinopril possono anche causare cadute negli anziani, ma di solito sono accompagnate da vertigini.


Una donna di 32 anni si è recata a Cuba da dove è arrivata tre giorni fa. Il giorno successivo al rientro, si è recata dal medico di famiglia per una febbre alta, una forte artromialgia e una cefalea iniziate prima del viaggio di ritorno e le è stato prescritto del paracetamolo. Tre giorni dopo, senza miglioramenti, ha presentato al mattino un'eruzione maculo-papulare pruritica generalizzata, più intensa agli arti inferiori, dove si è sviluppata in petecchie, per le quali si è recata al pronto soccorso. Nel CD non sono stati riscontrati dati rilevanti, tranne le piastrine 75000/mm3 (htco 36%, leucociti 4100 79% neutrofili). Qual è la diagnosi più probabile?

In questo caso credo che la risposta corretta sia 5. La 1 non dovrebbe essere perché, sebbene il quadro clinico sia suggestivo, non c'è linfocitosi. Né sembra trattarsi di un esantema allergico dal quadro clinico. E certamente non presenta sintomi o segni clinici compatibili con la malaria o la febbre tifoide. Ciò che indica la febbre dengue, oltre ai segni clinici, è la piastrinopenia.

La 1 non dovrebbe essere perché, sebbene il quadro clinico sia suggestivo, non c'è linfocitosi. Ciò che indica la febbre dengue, oltre ai segni clinici, è la piastrinopenia.


Un tumore maligno sarebbe doloroso anche a riposo. Per quanto riguarda la scoliosi di Scheuermann e la scoliosi, dovremmo disporre di alcuni dati fisici perché il paziente si presenta con un esame specifico che ci fornirebbe la diagnosi.


Un uomo di 27 anni, sportivo abituale, ha riferito un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua. Ha visitato un fisioterapista in diverse occasioni e gli è stato diagnosticato un sovraccarico del polpaccio. Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un dolore intenso dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio. Quale test può aiutare nella diagnosi?

Sospetto clinico di sindrome compartimentale cronica (CCS). La diagnosi viene fatta ottenendo le pressioni compartimentali a riposo, durante l'esercizio e dopo l'esercizio.

Tomografia a emissione di positroni 18 FDG.

Determinazione della pressione del comparto a valle subito dopo l'attività.

Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.


Un uomo di 25 anni si consulta per un tremore. L'esame rivela disartria e distonia. Ha un'anamnesi familiare di malattie psichiatriche e disturbi del movimento. Quale test diagnostico ritenete più appropriato?

Se si parla di un giovane di 20-30 anni, con tremore e distonia, che abbia o meno una storia familiare, e soprattutto se una delle opzioni parla di rame nelle urine, mi dicono di pensare alla malattia di Wilson. Non sto pensando al Parkinson giovanile, né a una clinica epilettica. Ecco perché la risposta corretta è la 4.


Un paziente di 18 anni si è presentato per un edema. Un esame del sangue completo ha mostrato una proteinuria di 8 g/die senza microematuria, ipoalbuminemia e ipercolesterolemia con una funzione renale normale. I corticosteroidi sono stati somministrati empiricamente. Dopo un mese il quadro clinico è completamente scomparso. Qual è la vostra ipotesi diagnostica?

Descriviamo un giovane paziente con i criteri della sindrome nefrosica con un'eccellente risposta ai corticosteroidi. Senza biopsia, la presentazione clinica e l'evoluzione suggeriscono una nefropatia con alterazioni minime, che di solito si presenta con una funzione renale normale o leggermente alterata insieme alla sindrome nefrosica, e che nell'85-90% dei casi si risolve con il trattamento steroideo. L'età è l'unico dato un po' problematico, in quanto, pur essendo la causa più frequente di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini e negli adolescenti, di solito si raccomanda di eseguire una biopsia prima del trattamento nei soggetti di età superiore ai 16 anni, e in ogni caso non se ne parla molto.


Un uomo di 62 anni con diabete mellito di tipo 2 da 10 anni è in trattamento con metformina e sitagliptin. Fa poco esercizio fisico e segue una dieta adeguata. Negli ultimi 6 mesi ha perso peso ed è diventato più astenico. I suoi controlli glicemici sono peggiorati, passando da livelli basali di glicemia di 110-140 mg/dl a 170-200 mg/dl, così come l'emoglobina glicata, che è passata da 7,1 a 8,5%. La misura terapeutica più appropriata da adottare è:

Aggiungere al trattamento una dose basale di insulina. Domanda attesa su un argomento molto importante: il diabete e il suo trattamento. Paziente scarsamente controllato con metformina e sitagliptin con discreti sintomi cardinali (perdita di peso, astenia). L'opzione migliore è l'insulina per controllare i sintomi cardinali e ridurre l'HbA1c a < 7%.

Aumentare l'apporto di proteine e carboidrati a catena lunga nella dieta per migliorare l'astenia e la perdita di peso.

Associare il trattamento con ascarbosio.

Sostituire sitagliptin con pioglitazone.

Sostituire la glimepiride con la metformina.


Paziente di 45 anni in studio per una possibile meningite, con febbre, cefalea e vomito da 2 giorni. Sono state eseguite una RMN cerebrale e una puntura lombare. Venti ore dopo, alzandosi per andare in bagno, ha lamentato una forte cefalea, molto accentuata quando si è seduto, ma che è scomparsa quando si è sdraiato. Non ha più febbre né vomito e non è in grado di camminare. Qual è la causa più probabile di questa cefalea?

Il quadro che descrivono è quello di una cefalea intensa con ortostatismo che scompare quando ci si sdraia, anche se è vero che la presentazione più tipica è tra le prime 24-48 ore e in questo caso è un po' più precoce. Tuttavia, le altre risposte sono improbabili: la prima non può essere perché non ci è stato detto come fosse la cefalea iniziale; la terza, anche se potrebbe essere dovuta al tempo di insorgenza (come ho detto un po' prima del previsto), la realtà è che la cefalea con ortostatismo è così tipica che sarebbe la causa più probabile; l'ultima non potrebbe essere nemmeno perché la SAH non segue questo schema in relazione all'ortostatismo.

La meningite rimane la causa principale del mal di testa, in quanto si tratta dello stesso tipo di mal di testa presente all'inizio dei sintomi.

Si tratta di una cefalea post puntura lombare.

È necessario cercare una causa diversa per questo mal di testa, poiché non è tipico della sindrome da puntura post-lombare o della meningite.

Molto probabilmente non si tratta di una meningite virale, ma di un'emorragia subaracnoidea. Per questo motivo, il mal di testa iniziale scompare quasi completamente quando ci si sdraia.


Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi. Riferisce anche dismenorrea da anni, che controlla bene con l'ibuprofene. Da 16 mesi sta cercando di rimanere incinta, ma non ci è ancora riuscita. All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore. Quale esame pensate possa permettervi di arrivare a una diagnosi di certezza della sua patologia?

La risposta corretta è 2. Si tratta di un sospetto di endometriosi, a causa dei sintomi e dei segni indicati nell'affermazione. Ci viene richiesta una diagnosi di certezza e il Gold Standard per la diagnosi di questa malattia è la laparoscopia diagnostica.


Donna di 29 anni con una storia di crisi febbrili e forte fumatrice. Si è consultata per 2 anni per episodi frequenti e stereotipati che iniziavano con una sensazione epigastrica crescente e un odore sgradevole, seguiti da una disconnessione dall'ambiente circostante. I familiari che sono con lei osservano che compie movimenti di suzione e ripetuti movimenti di apertura e chiusura della mano sinistra. Dopo due minuti i movimenti si attenuano, ma la donna ha difficoltà a rispondere in modo appropriato e ricorda solo in parte l'accaduto. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Il caso clinico è una descrizione da manuale di una crisi temporale mediale. L'aura di sensazione epigastrica ascendente e disturbo olfattivo e la successiva descrizione della crisi con alterazione del livello di coscienza (disconnessione dall'ambiente) con automatismi orali e manuali. La classificazione attuale è quella dell'ILAE del 2017, che descriverebbe questa crisi come una crisi focale con alterazione del livello di coscienza, ma nel MIR si continua a usare la vecchia terminologia (complesso è il nome dell'alterazione del livello di coscienza).

Crisi focali complesse del lobo temporale.

Eventi ischemici transitori nel territorio carotideo destro.


Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici. Nello studio anatomopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Dopo aver letto la domanda e le possibili risposte, abbiamo due opzioni tumorali e due non tumorali. In nessun punto si parla di caratteristiche cellulari atipiche, quindi possiamo escludere con sicurezza le lesioni tumorali, mentre rimangono dubbi tra le risposte 2 e 3. In questo caso, dovremmo optare per il TERATOMA IMMATURO, poiché si parla della presenza di resti embrionali.


Un paziente di 82 anni presenta vertigini improvvise e frequenti, senza prodromi, di breve durata e che si attenuano spontaneamente, senza mai presentare sincope. L'esame fisico e l'elettrocardiogramma basale sono normali. La registrazione dell'elettrocardiogramma ambulatoriale delle 24 ore mostra brevi fasi di assenza di onde P pre-QRS con un ritmo di fuga della giunzione atrioventricolare con un QRS stretto a 40 bpm e un'onda di insorgenza del segmento ST corrispondente a un'onda P retrograda. Non vengono rilevati periodi di asistolia superiori a 3 secondi. Alla luce di ciò, si può dire che:

Quali sono questi risultati Holter? Se il nodo del seno cede, il nodo AV subentra e stimola il ventricolo. Nel 10% delle persone c'è una conduzione retrograda, per cui il battito generato nel nodo AVN stimola sia i ventricoli che gli atri, dando una P retrograda come riportato nello studio. In questo senso, nessun problema. Allo stesso modo, non ci sono pause più lunghe di 3 secondi che potrebbero causare una sincope cardiogena (di cui, in effetti, non ha mai sofferto). L'opzione 1 è esclusa: non si tratta di una BAV completa. Anche l'opzione 2 non trova risposta: escludere, cosa si dice escludere... È come mai/sempre. L'opzione 3 non ha molto senso: sì, potremmo sospendere quelli che compromettono la conduzione (beta-bloccanti, calcio antagonisti), ma i farmaci che la facilitano, sempre che non gli diamo una perfusione di atropina da portare a casa... Nell'opzione 4, affermare che ha il blocco sinoatriale è un po' una fregatura: senza uno studio elettrofisiologico non si può dire, non ha necessariamente il blocco SA, e questo da solo non indicherebbe l'impianto di un pacemaker. Quindi, alla fine, spunterei l'opzione 5.

Il paziente ha un AVB di terzo grado e richiede l'impianto di un pacemaker.

L'assenza di periodi di asistolia >3 secondi esclude una causa cardiaca di vertigini.

Sarebbe indicato un trattamento farmacologico per aumentare la conduzione nel nodo AV.

Il paziente presenta una disfunzione sinusale con blocco sinoatriale e richiede l'impianto di un pacemaker a causa dei sintomi.

Le alterazioni rilevate nell'elettrocardiogramma ambulatoriale sono tipiche dei pazienti di questa età e non vi è alcuna indicazione per un intervento terapeutico.


Un ex fumatore, a cui è stata precedentemente diagnosticata la BPCO, si presenta per un controllo. L'esame fisico rivela l'esistenza di un ipocratismo digitale di recente insorgenza. Qual è la spiegazione più accettabile per questo risultato nel contesto clinico descritto?

In un'ipocratite digitale di recente insorgenza in un paziente fumatore, la prima opzione da escludere è il carcinoma broncopolmonare. Possono insorgere anche altre patologie, ma non così improvvisamente.


Gli esami di routine in una donna di 59 anni, fumatrice di 20 sigarette al giorno da 25 anni, mostrano un'ipercalcemia di 11,3 mg/dl con un fosforo di 3,4 mg/dl. NON sarebbe efficiente fin dall'inizio:

Idrossiprolina urinaria: l'escrezione urinaria di idrossiprolina riflette la degradazione del collagene osseo, ma è anche influenzata dal metabolismo di altri tessuti (cartilagine, pelle) e dall'assorbimento di prodotti ricchi di collagene come carne o gelatine. A causa della sua diversa origine tissutale e del suo schema metabolico, è scarsamente correlata al riassorbimento osseo.

Determinare i livelli sierici di vitamina D.


Una donna di 55 anni in postmenopausa si è presentata per astenia e dispnea da sforzo. Nell'anamnesi ha riferito una leggera epigastralgia e occasionali bruciori di stomaco. Non c'è metrorragia. Esami di laboratorio: Hb6 g/dL, MCV 69 fl, sideremia 13 microgrammi/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia gastrointestinale: piccola ernia iatale scorrevole senza segni di esofagite. Qual è l'approccio più corretto?

Abbiamo un caso di anemia cronica da carenza di ferro, senza emorragie evidenti. La prima causa di anemia da carenza di ferro è il sanguinamento occulto di origine digestiva. L'esistenza di sintomi clinici suggestivi di patologia del tratto digestivo superiore ci ha indotto a iniziare lo studio con l'endoscopia gastrointestinale superiore, ma non c'è alcuna patologia che giustifichi l'anemia e quindi sono necessari ulteriori accertamenti, che escludono le risposte 1 e 2. L'assenza di metrorragia esclude la risposta 5 finché non si esclude l'origine digestiva del sanguinamento. Tra le risposte 3 e 4, le lesioni del grosso intestino sono molto più comuni e dovrebbero essere escluse prima di quelle del piccolo intestino. In effetti, le raccomandazioni per l'endoscopia a capsula negli studi sull'anemia sono limitate.

Somministrare ferro per via orale e monitorare l'andamento dell'anemia.

Trattare con inibitori della pompa protonica e valutare dopo tre mesi.

Eseguire uno studio endoscopico a capsula.

Richiedere una valutazione ginecologica.


Valutate un paziente di 66 anni con dolore all'inguine accentuato dalla posizione eretta prolungata per alcuni giorni al mese. Una radiografia semplice delle anche mostra un restringimento dello spazio articolare femoro-acetabolare, sclerosi e osteofiti. Qual è il vostro approccio?

Il paziente presenta una coxartrosi (non sono necessari altri esami di diagnostica per immagini) e le opzioni conservative vengono esaurite prima di optare per il trattamento chirurgico. Gli oppioidi deboli non sono il trattamento iniziale di scelta.

Faccio una diagnosi di coxartrosi e invio il traumatologo ad applicare una protesi d'anca.

Inizio del trattamento con oppioidi deboli che hanno dimostrato di arrestare la progressione della malattia.

Ho iniziato il trattamento con paracetamolo, spiegando che l'evoluzione è molto variabile e l'indicazione all'intervento chirurgico dipende dalla funzionalità e dal controllo del dolore.

A causa delle caratteristiche radiologiche descritte, ho bisogno di una risonanza magnetica dell'anca prima di prendere una decisione terapeutica.


Un uomo di 67 anni, con diagnosi di cirrosi epatica e bevitore attivo, è stato ricoverato per una progressiva distensione addominale con malessere diffuso, con un'evoluzione di due settimane. Non ha riferito febbre o altri sintomi. L'esame ha rivelato un'opacità variabile alla percussione dell'addome, senza edema. È stata eseguita una paracentesi diagnostica ed è stato trovato un liquido leggermente torbido, con 2.300 cellule/mL, di cui il 30% linfociti, il 60% polimorfonucleati e il 10% globuli rossi. Qual è la prima misura terapeutica immediata che prescrivereste a questo paziente?

Si tratta di peritonite batterica spontanea (SBP), definita dalla presenza di > 250 polimorfonucleati/mL nel liquido ascitico (in questo caso sono 1.380, cioè il 60% di 2.300). È un'indicazione per iniziare le cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone o cefotaxime) e l'albumina. Il resto sono trattamenti che possono attendere il miglioramento (non si parla di ascite tensiva).

Trattamento diuretico con spironolattone orale.

Trattamento con una cefalosporina di terza generazione.


Una donna di 80 anni si è presentata al pronto soccorso con un dolore addominale che iniziava nell'epigastrio e si irradiava successivamente alla fossa iliaca sinistra. È stata eseguita una TC addominale che ha mostrato un'infiammazione delle pareti del sigma e un ascesso mesenterico di 2 cm. Il trattamento di scelta è:

Ci chiedono della gestione di una patologia molto comune, la diverticolite. Ci chiedono quali siano le diverse opzioni terapeutiche a seconda dello stato di avanzamento. La risposta corretta è la 1, poiché non soddisfa i criteri per richiedere il drenaggio mediante puntura guidata (l'ascesso non è più grande di 5-6 cm). La colostomia di scarico in questo caso non ha alcun senso, poiché non si tratta di risolvere una condizione ostruttiva. Il drenaggio per via laparoscopica non è indicato in questo caso. Potrebbe essere indicato in assenza della possibilità di drenaggio percutaneo dopo il fallimento del trattamento conservativo, anche se al momento si tratta di un'opzione molto controversa. Anche la sigmoidectomia e l'anastomosi non sono necessarie. In un gran numero di casi, dopo la risoluzione della condizione, le riacutizzazioni si riducono e possono essere prevenute con la dieta e le abitudini alimentari igieniche.

Ricovero in reparto con dieta assoluta e trattamento antibiotico ad ampio spettro.

Drenaggio mediante chirurgia laparoscopica.

Intervento urgente con sigmoidectomia e anastomosi colorettale.


Una donna di 75 anni si è consultata per insonnia. Riferisce che da anni si sveglia di notte con una sensazione di formicolio e bruciore alle gambe e talvolta alle braccia; questi sintomi si presentano anche la sera. Nota un miglioramento quando muove le gambe, ma i sintomi si ripresentano quando riposa, tanto che non riesce a riaddormentarsi. Questo quadro potrebbe far pensare a una diagnosi di sindrome delle gambe senza riposo Quale delle seguenti affermazioni è FALSA?

La diagnosi si basa su criteri clinici, quindi la biopsia muscolare viene eseguita solo per escludere altre malattie, non per confermare questa. Per escludere altre malattie con sintomi simili, è necessario eseguire un profilo del ferro, esami degli ormoni tiroidei e delle vitamine. Il trattamento è sintomatico e viene iniziato quando interferisce con il sonno o la qualità della vita; il trattamento di prima scelta è costituito da agonisti della dopamina, come il pramipexolo e il ropirinolo.

La diagnosi di questa condizione si basa su criteri clinici.

È necessario effettuare un esame del sangue di base che comprenda il profilo del ferro, gli ormoni tiroidei, la B 12 e l'acido folico.

Il trattamento sarebbe indicato nei pazienti che presentano disturbi del sonno o della qualità della vita, ma non altera il decorso della malattia.

La diagnosi è confermata dalla biopsia muscolare.

Nel trattamento vengono utilizzati pramipexolo e ropirinolo.


Donna di 93 anni con anamnesi di BPCO, ipertensione, dislipidemia, fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica. Vive da sola. Ha una frazione di eiezione ventricolare del 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulazione normale. Riceve un trattamento con broncodilatatori inalatori e ASA 100 mg al giorno. Subisce una caduta in strada, dopo la quale gli è impossibile stare in piedi o seduto, con dolore intenso all'anca destra durante il movimento, grave accorciamento e rotazione esterna della gamba. Quando e come dovrebbe essere trattato?

"Attualmente si sta sviluppando un nuovo approccio al trattamento di questi pazienti, che cerca di coordinare l'attività dei diversi settori coinvolti fin dall'inizio, evitando di trasferire il paziente da uno all'altro al termine del trattamento di ogni parte. Da questa idea sono nate le cosiddette "unità ortogeriatriche", che combinano l'attività chirurgica del chirurgo con quella di riabilitazione immediata del paziente e con i controlli e il monitoraggio della medicina interna. Fin dall'inizio del processo, gli assistenti sociali e i vari ausili vitali e di supporto sono messi in atto per garantire che il recupero sia il più rapido e completo possibile. ... Nella maggior parte dei casi, l'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile, non appena il paziente è stabilizzato dal punto di vista medico. Esiste una controindicazione all'intervento chirurgico nei pazienti con comorbidità mediche instabili, ma diversi studi hanno dimostrato che ritardare l'intervento oltre le 48 ore dal ricovero aumenta la mortalità. Per questo motivo il momento ideale per operare questi pazienti è dopo la stabilizzazione delle loro patologie mediche, con l'obiettivo che la stabilizzazione avvenga entro 48 ore. Non ci sono dati che indichino che il paziente abbia comorbilità instabili al momento, quindi l'intervento chirurgico entro 48 ore e la gestione ortogeriatrica sono di interesse.

Ricovero per ecografia transtoracica, valutazione da parte di Cardiologia e quindi riduzione chiusa e fissazione con vite a placca.

Ricovero per valutazione da parte di Nefrologia e Cardiologia, quindi la Traumatologia deciderà se utilizzare un'artroplastica o un chiodo trocanterico.

Ricovero in Medicina Interna/Geriatria, progressiva stabilizzazione delle comorbidità, trattamento ortopedico conservativo.

Riduzione chiusa e fissazione della frattura entro 48 ore, sedazione molto precoce, gestione ortogeriatrica.


Un paziente di 72 anni presenta una progressiva perdita di memoria e difficoltà nel trovare le parole nel corso di un anno. Qual è l'esame più utile per caratterizzare il tipo di deficit cognitivo che presenta?

La caratterizzazione dei processi di deterioramento cognitivo continua a essere di tipo clinico, con i test di imaging (RM o PET) che in alcune occasioni rappresentano uno strumento di supporto. La prima opzione sarebbe quella corretta perché consente una misurazione standardizzata di ciascuno dei domini cognitivi, che ci permetterà di inquadrare i deficit del paziente in una sindrome specifica e di monitorare il deterioramento con scansioni ripetute nel tempo.


Un uomo di 53 anni senza precedenti che, dopo un movimento sbagliato in palestra, ha notato un dolore lombare che, con il passare delle ore, si è irradiato verso la parte posteriore della gamba destra e ha raggiunto il bordo laterale del piede. All'esame, presentava una manovra di Lasègue positiva a 40o, l'abolizione del riflesso degli hamstring e l'impossibilità di alzarsi in punta di piedi. La diagnosi eziologica più probabile è:

Descrive un coinvolgimento della radice S1 dovuto all'incapacità di camminare in punta di piedi e all'assenza del riflesso di Achille, oltre alla distribuzione del dolore lungo la gamba. Tra le nostre opzioni, la causa più probabile del danno a S1 è l'ernia del disco L5-S1.


Un uomo di 35 anni presenta ematuria dopo infezioni respiratorie da diversi anni, all'analisi del sangue presenta creatinina 1 mg/dl senza altre alterazioni e nelle urine sono presenti globuli rossi 50/campo, di cui l'80% dismorfici, con proteinuria di 0,8 grammi nelle 24 ore. Qual è la diagnosi più probabile?

La risposta corretta è: 3. Nefropatia IgA. Dato che la presentazione clinica di questa nefropatia appare in modo molto aspecifico, per identificare la malattia responsabile dobbiamo basarci sulla sua epidemiologia. Trattandosi di un giovane uomo, con una storia di precedenti infezioni respiratorie, si stabilisce una relazione tra queste infezioni e la patologia renale. Su questa base, si pensa a una nefropatia da IgA, che oltre a essere la glomerulonefrite più frequente, si presenta nella maggior parte dei casi nel modo descritto.

Glomerulonefrite proliferativa e diffusa.

Glomerulosclerosi focale e segmentale primaria.


Una donna di 84 anni ha presentato una perdita della vista nell'occhio sinistro per 4 giorni, accompagnata da metamorfopsia. La macula mostrava abbondanti essudati duri, due piccole emorragie profonde e un distacco retinico neurosensoriale localizzato. L'occhio controlaterale mostra abbondanti drusen morbide. Quale delle seguenti diagnosi ritiene più probabile?

In linea di principio, si tratta di una domanda facile, in quanto riguarda una malattia che si ripete spesso negli esami MIR. La descrizione è tipica dell'opzione 2. Si tratta di una AMD essudativa (anche se, come abbiamo detto nella domanda 215, con la nuova classificazione si parlerebbe di AMD avanzata nella sua variante neovascolare). In ogni caso, abbiamo un paziente anziano con perdita della vista e metamorfopsia in un occhio. All'esame sono presenti lesioni nella macula. In questo modo, possiamo escludere il distacco acuto del vitreo posteriore, che non causa perdita della vista, metamorfopsia o lesioni maculari. E anche la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, perché sebbene causi perdita visiva e sia tipica degli anziani, non produce metamorfopsia. Non ci sono lesioni nella macula, ma edema della papilla. Nell'ostruzione dell'arteria retinica centrale, la metamorfopsia non è particolarmente caratteristica (lo sono la perdita visiva e l'età avanzata), ma le lesioni nel fondo dell'occhio variano. In caso di occlusione arteriosa, si verifica un edema intracellulare che si manifesta con l'assenza di emorragie e un fondo biancastro e pallido. L'edema interessa anche l'intera retina in modo globale e può comparire una macchia rosso ciliegia nella macula. In questo caso le lesioni sono completamente diverse. Si descrivono essudati duri, emorragie profonde e distacco retinico neurosensoriale localizzato. Tutto questo nella macula. Questi sono i risultati caratteristici dell'AMD neovascolare (o essudativa). Come indizio, nell'altro occhio sono presenti abbondanti drusen morbide. Le drusen sono tipiche dell'AMD. Quindi lei ha una AMD in entrambi gli occhi e nell'occhio destro è stata recentemente complicata dalla comparsa di una neovascolarizzazione.

Degenerazione maculare legata all'età (AMD) essudativa.

Ostruzione dell'arteria retinica centrale.

Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.


Un uomo di 68 anni viene valutato per febbre51e, perdita di peso e dispnea da sforzo. L'EP rivela un nuovo soffio diastolico aortico e stigmate di embolia periferica. L'ecocardiografia mostra una vegetazione di 1 cm sulla valvola aortica e due emocolture isolano lo Streptococcus bovis sensibile alla penicillina. Dopo aver iniziato il trattamento per l'endocardite, quale dei seguenti esami potrebbe aiutarci nella diagnosi?

Un altro regalo di una domanda, l'associazione tra endocardite da S.bovis e cancro al colon. A proposito, è buffo che si dia la radiografia del torace come esame da eseguire.... Mi state dicendo che un paziente con febbre e dispnea sarà sottoposto a un ecocardiogramma prima di una semplice radiografia del torace? E d'altra parte... Perché le persone che scrivono la MIR non fanno domande più brevi senza tanti tira e molla? Se quello che vogliono è chiedere il test da eseguire su un paziente con endocardite da S. bovis, potrebbero porre la domanda direttamente senza parlarci dei nei del paziente?


Una donna di 45 anni è arrivata in clinica con una diagnosi di tumore neuroendocrino diagnosticato dopo una pancreatectomia parziale per un tumore di 2 cm nella coda del pancreas. Il tumore era stato rilevato casualmente in una TC addominale richiesta per completare lo studio di una semplice cisti epatica. Interrogando la paziente, spicca l'anamnesi di mestruazioni irregolari, amenorrea negli ultimi 6 mesi e ripetute coliche renoureterali dall'età di 20 anni, per le quali ha richiesto più volte la litotrissia. Ha anche un'anamnesi familiare di colica renoureterale. Qual è il vostro sospetto diagnostico?

Domanda clinica molto bella sulla MEN. Tumore neuroendocrino pancreatico + adenoma ipofisario (prolattinoma) + iperparatiroidismo (colica renoureterale nei giovani): MEN 1. Difficoltà media in quanto bisogna conoscere la triade MEN e riconoscere i diversi tumori.

Neoplasia endocrina multipla di tipo 1 o sindrome di Wermer.

Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 A o sindrome di Sipple.

Neoplasia endocrina multipla di tipo 2B.

Un tumore neuroendocrino produttore di PTH.


Una donna di 78 anni si è presentata al pronto soccorso con un dolore nella fossa iliaca sinistra di 24 ore associato a febbre e vomito occasionale. L'esame ha rivelato un dolore selettivo alla palpazione nella fossa iliaca sinistra con una sensazione di occupazione, difesa e decompressione positiva. Se si sospetta una diverticolite acuta, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1 non è corretto perché gli esami di imaging di scelta sarebbero l'ecografia o la TC; 3 non è corretto perché l'approccio laparoscopico è indicato fin dall'inizio; 4 non è corretto perché l'indicazione al primo episodio è per i soggetti di età inferiore ai 50 anni, negli altri casi è indicata dopo il secondo episodio o in caso di sintomi persistenti o di sospetta neoplasia; 5 non è corretto perché l'intervento chirurgico in caso di perforazione con peritonite deve sempre resecare il segmento di colon interessato per controllare il focus dell'infezione.

L'esame complementare più sicuro e con le migliori prestazioni è il clistere con contrasto di bario.

In caso di ascesso pelvico contenuto, è indicato il drenaggio percutaneo sotto guida TC o ecografica.

Se è necessario un intervento chirurgico dopo la risoluzione dell'episodio acuto, l'approccio laparoscopico è controindicato.

In caso di diverticolite acuta non complicata, la sigmoidectomia elettiva è indicata dopo la guarigione del primo episodio acuto.

In caso di peritonite generalizzata, la tecnica chirurgica più appropriata consiste nell'eseguire una colostomia di bypass senza resezione del segmento sigmoideo interessato.


Un paziente di 52 anni con malattia renale cronica al V stadio, secondaria alla malattia policistica autosomica dominante, riceve un trapianto di rene da un donatore cadavere. Un suo fratello di 34 anni viene a trovarlo e dice di non sapere se ha la malattia perché non ha mai visto un medico da quando era adolescente. Quale atteggiamento o test pensate sia più appropriato consigliare in quel momento?

La risposta corretta è: 2. Ecografia addomino-pelvica. L'ecografia addomino-pelvica è senza dubbio l'esame più specifico e sensibile per la diagnosi di malattia policistica del rene e, soprattutto, l'esame più economico per dimostrare se il fratello del paziente ha ereditato o meno la malattia policistica del rene.

Studio genetico mutazionale e di linkage.

Tomografia assiale computerizzata elicoidale con contrasto iodato.

Risonanza magnetica addominale e cerebrale.


Una donna di 43 anni è stata indirizzata al reparto di patologia del tratto genitale inferiore dell'ospedale per aver presentato una citologia cervico-vaginale segnalata come "L-SIL" (Low Grade Intraepithelial Lesion). La donna ha riferito di aver contratto ripetute infezioni vaginali (tricomoniasi,...) e di aver avuto più di 5 partner sessuali nella sua vita. La migliore strategia di cura per questa donna è:

La risposta migliore a questa domanda è la numero 5. La maggior parte delle lesioni identificate come L-SIL sono associate all'infezione da HPV: è quindi consigliabile smettere di fumare, poiché questo è un fattore di progressione dell'infezione da HPV. D'altra parte, secondo gli studi più recenti, il 70% delle citologie segnalate come LSIL si risolve, il 15% persiste e un altro 15% presenta una citologia più grave, senza che sia possibile distinguere se si tratta di una progressione biologica o di una lesione nascosta nella citologia iniziale. Per questo motivo, è meglio tornare per un controllo a 6 mesi. Data l'anamnesi personale della donna (più di 5 partner sessuali e infezioni ripetute) e la sua età, sarebbe ideale un rinvio per la colposcopia. Tuttavia, la risposta 5 indica un controllo a 6 mesi, ma non specifica quale controllo (potrebbe essere una colposcopia o una citologia).

Curettage endocervicale con curettage Kevorkian.

Biopsia endometriale con cannula di Cornier.

Consigliatele di smettere di fumare e di assumere contraccettivi e di sottoporsi a un controllo tra 6 mesi.


Una donna di 51 anni, in menopausa da un anno e mezzo, si è consultata per uno spotting vaginale di 2 settimane. Ha riferito che lo spotting era inferiore a un periodo mestruale. L'ecografia mostra un endometrio di 7 mm. Segnare l'opzione corretta:

L'endometrio è ispessito per una donna in menopausa (alcune linee guida pongono il limite a 5 e altre a 3 mm). Il primo esame complementare da eseguire sarebbe una biopsia endometriale. Se questa non è più decisiva, si prenderà in considerazione l'isteroscopia come seconda opzione.

L'endometrio è ispessito e, in considerazione dei sintomi della paziente, viene effettuata una biopsia endometriale con una cannula di Cornier.

L'endometrio non è ispessito, quindi le viene prescritto acido tranexamico e un follow-up ambulatoriale.

Esiste un'indicazione per l'isteroscopia diagnostica senza necessità di biopsia endometriale.

L'endometrio non è ispessito, ma poiché la donna presenta segni clinici di metrorragia, è indicata una biopsia endometriale.


Un bambino arriva in ambulatorio perché si porta la mano all'orecchio, senza febbre o segni infiammatori acuti, e all'esame si osserva un timpano rosato/ambrato. Come anamnesi, riferisce che un mese fa ha presentato un episodio di otalgia, febbre accompagnata da irritabilità e che è stato trattato con amoxicillina 40 mg/kg/die. Qual è la diagnosi più probabile?

Leggendo il caso, possiamo escludere le seguenti opzioni: bambino con otalgia, ma senza febbre o segni infiammatori acuti: non è né 1 (otite media acuta ricorrente) né 5 (mastoidite). L'otoscopia mostra un timpano rosato e ambrato: non ci sono squame, quindi non è 4 (otite media cronica colesteatomatosa); non ci sono perforazioni o aderenze, quindi non è 3 (otite media cronica semplice). L'otoscopia è caratteristica dell'otite media sierosa (risposta 2 corretta). È noto agli otorinolaringoiatri, ai pediatri e ai medici di famiglia che nel mese successivo a un'otite media acuta l'orecchio medio è occupato da un contenuto mucoso, la cui evoluzione deve essere monitorata. Non credo che questo possa essere contestato.


Un uomo di 60 anni è arrivato al pronto soccorso per una crisi di coma. Era un ex fumatore da 3 anni e non aveva altri precedenti di interesse. Una TAC mostra metastasi multiple. Qual è la causa più probabile?

Piuttosto facile, non è vero? Il tumore del polmone è la causa più comune di metastasi cerebrali e nel 20-30% dei casi è a causa di queste che viene diagnosticato il tumore primario (come in questo caso).


Una donna di 24 anni con un'anamnesi di emicrania, in trattamento con propranololo e contraccettivi orali, presenta dispnea grave, raucedine, eruzione cutanea, nausea e vomito 30 minuti dopo aver assunto metamizolo. La pressione arteriosa è di 90/40 mmHg e la SatO2 è del 90%. Il trattamento iniziale più corretto sarebbe quello di somministrare:

Si tratta di una reazione anafilattica al metamizolo, per la quale è necessario intervenire rapidamente o il paziente potrebbe andare incontro ad arresto cardiaco. È importante valutare la gravità delle reazioni allergiche, poiché in questo caso il trattamento precoce è essenziale per evitare un'elevata mortalità se non viene applicato. Il trattamento di scelta è l'adrenalina per via IM (passare all'IV solo se l'anafilassi è refrattaria), che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza e può essere ripetuta ogni 5-15 minuti se i sintomi non si attenuano. Come trattamento adiuvante, si può somministrare la dexclorfeniramina. In questo caso particolare, poiché il paziente era stato precedentemente trattato con propranololo, ciò indica che la risposta corretta è la 4, che comprende la somministrazione di glucagone, che viene somministrato perché i pazienti che assumono beta-bloccanti possono essere resistenti al trattamento con adrenalina e sviluppare ipotensione refrattaria e bradicardia prolungata. La dose negli adulti è da 1 a 2 mg, per via endovenosa o IM, che può essere ripetuta in 5 minuti o seguita da un'infusione a 5-15 mcg/min.

Adrenalina, dexclorfeniramina e metilprednisolone.

Adrenalina, dexclorfeniramina e glucagone.


Un uomo di 61 anni, fumatore e iperteso, si è recato al pronto soccorso per un'improvvisa perdita di forza e formicolio alla mano destra durata circa 15 minuti, con un recupero quasi completo in seguito. ECG: ritmo sinusale a 93 bpm. In relazione alla diagnosi più probabile, segnare la risposta FALSA:

Il caso è un TIA (attacco ischemico transitorio). Lo studio eziologico di base comprende l'ecodoppler dei tronchi sovraaortici +/- delle arterie cerebrali, l'ecocardiogramma ed esami del sangue mirati.

Una causa probabile è un'embolia arterioarteriosa dovuta a una placca carotidea staccata.

L'ecografia doppler dei tronchi sovraaortici è di scarso valore diagnostico.

È necessaria una TC cranica per valutare l'impatto sul parenchima cerebrale.

Il trattamento chirurgico è indicato se gli esami di imaging rivelano una stenosi carotidea >70%.


Un paziente di 35 anni si è consultato per confermare una sospetta allergia ad Anisakis simplex. In precedenza aveva manifestato un quadro clinico di anisakiasi gastrointestinale dopo aver mangiato pesce. I test hanno mostrato livelli di IgE specifiche di 10 KU/l contro Anisakis simplex. Quale delle seguenti raccomandazioni dietetiche sarebbe da seguire per questo paziente?

L'Anisakis simplex è un parassita che si trova spesso nei pesci. Per evitare reazioni con questo parassita, è necessario seguire una dieta priva di pesce fresco e crudo (acciughe sotto aceto, pesce affumicato, salato, sushi, ecc.). Il pesce surgelato o il pesce fresco precedentemente congelato a -20ºC per almeno 5 giorni prima della cottura può essere consumato, purché sia cotto ad alte temperature >60ºC (arrosto, fritto, ecc.), evitando preparazioni crude, alla griglia o al microonde. Si raccomanda di consumare preferibilmente le code perché le larve del parassita si trovano di solito vicino ai visceri della testa.

Non mangiare pesci, crostacei, molluschi o cefalopodi.

È possibile mangiare pesce fresco cucinato alla griglia.

È possibile mangiare pesce surgelato in commercio.

Si può mangiare pesce fresco marinato o affumicato a freddo.


A un paziente di 87 anni con anamnesi di bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta. Dopo 4 giorni di ricovero e trattamento con dieta assoluta, terapia con piperacillina-tazobactam siero, il paziente continua a presentare febbre, dolore addominale persistente e leucocitosi. L'approccio più appropriato in questo momento sarebbe:

In questa domanda, si insiste sull'età e sulla comorbilità del paziente, oltre che sul tempo di evoluzione, quindi la risposta probabilmente non è 1.  In ogni caso, l'ideale sarebbe drenare la cistifellea che non è risalita, quindi la risposta che darei sarebbe la 2.

Drenaggio biliare mediante colecistostomia percutanea.

Sostituire piperacillina-tazobactam con metronidazolo-cefotaxima.

Sostituire piperacillina-tazobactam con amikacina-clindamicina.

Aggiungere al trattamento un aminoglicoside come la gentamicina.


Una donna di 17 anni si è presentata al pronto soccorso con sintomi acuti di febbre alta, dolore faringeo e linfoadenopatia cervicale. Le era stata precedentemente diagnosticata una faringite acuta ed era stata trattata con amoxicillina, presentando successivamente un rash cutaneo maculare generalizzato. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato una lieve leucocitosi e la presenza di leucociti attivati, una lieve trombopenia e un leggero aumento delle transaminasi. Quale sarebbe la diagnosi più probabile per questo quadro clinico?

La risposta corretta è la prima. Questo è un quadro tipico della mononucleosi infettiva. Sebbene un quadro simile possa verificarsi nella toxoplasmosi acuta, meno dell'1% delle infezioni acute da toxoplasma si presenta come mononucleosi. Caratteristica della mononucleosi infettiva di Epstein-Barr è la comparsa di rash maculare dopo il trattamento con amoxicillina.

È un quadro tipico della mononucleosi infettiva.


Una donna di 85 anni si rivolge a noi per stanchezza e debolezza, soprattutto al mattino. A volte è instabile quando cammina e deve sedersi per ritrovare l'equilibrio. In due occasioni ha dovuto sedersi per evitare di cadere, ma nega i sintomi di vertigini. Ha la pressione alta, l'incontinenza urinaria e l'osteoartrite. È in cura con idroclorotiazide (25 mg/d), ossibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) e paracetamolo (3 g/d). All'esame, pressione arteriosa 115/70 mm Hg, polso 80 bpm. I movimenti sono lenti. Ha un moderato tremore delle mani. È in grado di alzarsi dalla sedia lentamente ma senza bisogno di appoggiarsi sulle braccia. Cammina leggermente piegata in avanti con poca oscillazione delle braccia. Si gira lentamente ma senza perdere l'equilibrio. Non è in grado di stare in piedi su un piede solo. Quale delle seguenti possibili azioni eseguireste per prima?

La risposta corretta è quella di iniziare il trattamento con L-dopa, poiché il quadro clinico descritto è quello del parkinsonismo, la cui diagnosi è esclusivamente clinica. Le altre risposte possono essere fatte per la diagnosi differenziale, ma l'esecuzione di test complementari non giustifica il ritardo dell'inizio del trattamento.

Misurare la pressione arteriosa da sdraiati e in piedi.


Donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali aspecifici. Nello studio istopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Teratoma cistico maturo (comune nell'ovaio di donne adulte). Massa con una grande cisti che ne occupa la maggior parte; nella sua cavità è presente materiale sebaceo e peli. La parete, generalmente spessa solo pochi millimetri, ha la struttura della pelle, con la superficie epidermica rivolta verso la cavità. A causa di questo sviluppo predominante di strutture cutanee, si parla spesso di cisti dermoide. I tessuti che compongono il tumore sono ben differenziati (di tipo maturo o adulto); oltre alle strutture cutanee, si possono osservare molti altri tessuti, in particolare in un ispessimento o sperone eminente nella cavità, in cui spesso sono presenti denti, cartilagine e ossa.


Un uomo di 85 anni con catetere venoso periferico che, una settimana dopo essere stato ricoverato per un ictus, ha iniziato a presentare brividi e febbre. Sono state effettuate delle emocolture e la microbiologia ha segnalato la crescita di cocci gram-positivi a grappolo. In attesa dell'antibiogramma, qual è il trattamento antibiotico più appropriato?

La causa più comune di infezione da catetere è un batterio che colonizza la pelle. La colorazione di Gram ci dice che si tratta di uno stafilococco; la maggior parte delle specie di questo genere acquisite in ospedale sono resistenti alla meticillina, quindi sono considerate resistenti alla cloxacillina, alla cefazolina e non ci sono dati clinici sull'efficacia del linezolid per il trattamento dell'infezione sistemica legata al catetere. Questo, insieme all'esperienza dell'uso della vancomicina in questo contesto, è considerato la scelta empirica per la vancomicina.


Un paziente di 72 anni si è presentato al pronto soccorso con un grave angioedema linguale. Non presentava orticaria associata e non riferiva alcuna storia di allergia a farmaci o alimenti. La sua anamnesi personale comprendeva diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson. In trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa, quale dei seguenti farmaci è probabilmente l'agente causale del quadro clinico descritto?

Tra i farmaci proposti, le opzioni meno probabili sono la 3, in quanto la metformina causa molto raramente angioedema linguale (a marzo 2020 è stato riportato un solo caso in tutto il mondo) e la 4, in quanto, tra le reazioni avverse della levodopa, l'angioedema è classificato tra quelle molto rare (frequenza inferiore allo 0,1%). Delle due opzioni rimanenti, i farmaci più frequentemente e classicamente associati all'angioedema linguale sono gli ACE-inibitori (frequenza intorno allo 0,2%), con la simvastatina anch'essa associata a meno dello 0,1%.


Una donna di 35 anni si è rivolta al pronto soccorso per una lesione cerebrale traumatica dovuta a una caduta in scooter, senza perdita di coscienza o amnesia. L'esame ha rivelato un trauma cranico chiuso con commozione cerebrale e lieve cefalea senza la presenza di nausea e vomito. L'esame neurologico è normale e l'indice di Glasgow è 15. In questa situazione, quale esame di imaging è indicato in primo luogo?

Dopo un TBI in un paziente non anticoagulato o antiaggregato, senza fattori di rischio noti per l'emorragia e che non presenta dati allarmanti nell'anamnesi o nell'esame fisico, non è necessario eseguire un esame di imaging cranico.


Un uomo di 34 anni si è presentato per febbre e malessere generale. La sua anamnesi comprende una storia di rapporti omosessuali negli ultimi 4 mesi con un nuovo partner. Due mesi prima dell'attuale consultazione ha avuto una lesione ulcerativa indolore sul glande del pene, con linfoadenopatia inguinale bilaterale, il tutto auto-limitato. Sono stati richiesti studi sierologici con i seguenti risultati: HIV negativo, RPR 1/320, HAART 1/128. Quale trattamento indichereste per questo paziente?

Domanda a risposta diretta. Si tratta di sifilide allo stadio secondario (sia in termini di anamnesi che di sierologia) e pertanto il trattamento è con penicillina benzatina 2,4 MU in dose singola.

Penicillina G per via endovenosa, 24 MU al giorno per 14 giorni.

Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare, 3 dosi in 3 settimane consecutive.

Ceftriaxone 2 grammi per via intramuscolare in dose singola.

Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare in dose singola.


Un uomo omosessuale di 30 anni affetto da HIV (+) che fa volontariato in un centro per malati di AIDS. Secondo la sua anamnesi, ha ricevuto il tossoide difterico (Td) 6 anni fa, la MMR nell'infanzia e nell'adolescenza e l'epatite B 3 anni fa. Attualmente è asintomatico e ha una conta dei CD4 superiore a 200 cl/microlitro. Quali vaccini dovremmo raccomandare?

Le raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti HIV+ includono l'epatite B, l'influenza, l'MMR, lo pneumococco, la Td e la Tdap e, per alcuni adulti, l'epatite A o le combinazioni A e B, la meningite batterica, l'HPV e il meningococco (fonte [1]). Tenendo conto che l'individuo ha ricevuto alcune vaccinazioni, ha una conta dei CD4 >100 (se fosse inferiore ci sarebbe una controindicazione) e lavora in un centro di supporto all'AIDS (equiparato a "operatori sanitari") le risposte 2, 4 e 5 sono sbagliate. Tutti e quattro i vaccini dell'opzione 1 possono essere somministrati. In modo un po' più dettagliato: Vaccino contro il tetano e la difterite: tutte le persone dovrebbero essere vaccinate contro queste due malattie. Vaccino contro l'epatite B: i virus dell'epatite B e dell'HIV condividono le stesse vie di trasmissione, per cui è frequente che i pazienti infettati dall'HIV siano anche infettati dal virus dell'epatite B. È quindi importante sapere se la persona infetta da HIV presenta marcatori di infezione da epatite B e, in caso contrario, vaccinarla. Vaccino contro l'epatite A: l'epatite A in una persona con epatite B, epatite C o altre malattie del fegato può essere molto grave. Poiché queste infezioni sono più frequenti nei pazienti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite A. Vaccinazione contro l'influenza: l'influenza in un paziente con una mancanza di risposta immunitaria è più grave e ha un rischio maggiore di complicazioni, quindi è indicata la vaccinazione annuale contro questa malattia. Se lo stato immunitario del paziente è gravemente compromesso, la risposta alla vaccinazione è ridotta. In questo caso, è essenziale vaccinare tutte le persone che vivono con la persona infetta da HIV per evitare che trasmettano la malattia. Vaccino contro lo pneumococco: le infezioni da pneumococco (in particolare la polmonite) sono fino a 10 volte più frequenti nelle persone infettate dall'HIV rispetto agli adulti non infettati dall'HIV, pertanto la vaccinazione è raccomandata, anche se nei pazienti con conta inferiore a 200/mm3 la risposta protettiva di solito non è sufficiente. Dovrebbero ricevere una seconda dose a 3-5 anni di età. I bambini con infezione da HIV devono essere vaccinati con il vaccino pneumococcico coniugato con un numero di dosi adeguato all'età. Vaccino contro l'Haemophilus influenzae di tipo b: questo batterio causa polmonite e meningite, soprattutto nei bambini. Sebbene rappresenti una piccola parte delle cause di infezione negli adulti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione. Vaccinazione contro il morbillo, la rosolia e la parotite (MMR): tutte e tre le malattie possono diventare più gravi nei pazienti con infezione da HIV, in particolare il morbillo, quindi tutte dovrebbero essere vaccinate, a condizione che l'immunosoppressione non sia grave (emocromo inferiore a 200/mm3).

Influenza stagionale, pneumococco, meningite tetravalente e epatite A.

Influenza stagionale, Td, meningite pneumococcica e tetravalente.

Meningite tetravalente, pneumococco e influenza stagionale.

Td, meningite tetravalente, pneumococco.

Triplo virus, influenza stagionale, pneumococco.


Un ragazzo di 16 anni si è presentato con tonsillite pustolosa, febbre fino a 38,5ºC, linfoadenopatia cervicale dolorosa, eruzione maculare non pruritica sul torace e lieve epatosplenomegalia, della durata di 4-5 giorni. Il test di Paul-Bunnell e le Ig M per il virus di Epstein-Barr sono risultati positivi. Durante il ricovero ha sviluppato febbre continua fino a 40ºC, pancitopenia, epatite itterica e coagulopatia di intensità progressiva. Una settimana dopo il ricovero, è stato trasferito in terapia intensiva per confusione e insufficienza respiratoria. Le colture di sangue e urine erano negative, il liquor era normale e la radiografia del torace non mostrava infiltrati. La procalcitonina è normale, ma la CRP e la ferritina sono molto elevate. Tra le seguenti affermazioni, quale sarebbe l'approccio diagnostico e terapeutico più corretto?

Domanda difficile in cui la risposta corretta potrebbe dare adito a discussioni. Il paziente è un maschio di 16 anni ricoverato per un caso abbastanza chiaro di mononucleosi da infezione da EBV che si complica durante il ricovero. I dati a nostra disposizione sono i seguenti: - Pancitopenia. - Epatopatia. - Coagulopatia. - Assenza di focus infettivo: emocolture negative, urinocolture negative, radiografia normale, liquor normale. - CRP e ferritina elevate/procalcitonina normale. Le possibili complicanze che potrebbero essersi verificate (e che sono considerate nelle risposte) sono la sepsi o la scarsa evoluzione della mononucleosi. I dati clinici potrebbero essere coerenti con un processo settico, ma i principali focolai infettivi sono stati ragionevolmente esclusi e uno dei marcatori più sensibili e specifici di batteriemia (la procalcitonina) è nel range di normalità, il che dovrebbe richiamare la nostra attenzione su questo aspetto. D'altra parte, è necessario valutare una complicazione della mononucleosi da EBV di cui soffre il nostro paziente; tra le possibili complicazioni vi sono l'anemia emolitica, la meningoecefalite (liquor normale) o la sindrome di Guillain-Barré. Sindrome di Guillain-Barré, che non sono molto coerenti con il quadro clinico che ci è stato presentato. Un'altra possibile complicanza di eccezionale gravità è la sindrome emofagocitica; si tratta di un'entità rara che si verifica in alcuni individui predisposti ed è caratterizzata dall'attivazione e dalla proliferazione incontrollata di istiociti e linfociti T, con conseguente stato di ipercitochinemia.  I criteri diagnostici, rivisti nel 2004, includono febbre alta persistente, epatosplenomegalia, citopenie, ipertrigliceridemia, iperferritinemia e ipofibrinogenemia. L'iperferritinemia >3000 in un contesto clinico suggestivo rende necessario il trattamento del paziente (principalmente con immunosoppressori e corticosteroidi), poiché la mortalità è molto elevata e il trattamento precoce è essenziale. La diagnosi definitiva si ottiene con lo studio microscopico di una biopsia di OM.  Sebbene questa domanda non quantifichi il valore della ferritinemia, si tratta di un dato notevole e, dato che il quadro clinico è suggestivo e i criteri diagnostici sono soddisfatti, mi sembra che la risposta 5 sia la più appropriata.

Ha una sepsi batterica di origine non determinata e deve essere sottoposto a ceftriaxone e a cure di supporto.

Ha una sepsi batterica di origine non determinata e deve essere sottoposto a vancomicina, ceftacidime e cure di supporto.

Si tratta di mononucleosi infettiva con decorso grave e devono essere somministrati glucocorticoidi.

Si tratta di una mononucleosi infettiva grave e deve essere iniziato il trattamento con Aciclovir.

Eseguirei una biopsia/aspirato del midollo osseo e, se l'emofagocitosi è confermata, inizierei un trattamento con immunosoppressori.


Un uomo di 52 anni si è rivolto al reparto di gastrointestinale per ematochezia, tenesmo e riduzione del diametro delle feci. Sono stati eseguiti una serie di esami e la diagnosi è stata di adenocarcinoma del sigma senza metastasi a distanza. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico ed è stato indirizzato al reparto di oncologia medica per valutare un trattamento chemioterapico complementare. Quale dei seguenti fattori è associato a una prognosi sfavorevole dopo la resezione chirurgica e dovrebbe essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento chemioterapico?

Non si chiedono fattori che influenzano la prognosi del cancro e che quindi implicano un cambiamento nella strategia del QT. Questa domanda è semplice. L'opzione 4 descrive uno stadio T4, dovuto all'invasione degli organi adiacenti o alla perforazione. I tumori in stadio T4 hanno una probabilità molto più alta di recidiva, infatti sono in corso studi che propongono la HIPEC profilattica nei T4 e la chirurgia di secondo livello + HIPEC nei tumori del colon perforati.

L'esistenza di una storia familiare di cancro colorettale.

Le dimensioni della lesione primaria e la differenziazione istologica.

Perforazione o adesione del tumore agli organi adiacenti.


Un uomo di 50 anni, a cui è stata diagnosticata una poliangioite con granulomatosi 10 anni prima e non trattata negli ultimi 5 anni, si presenta a un controllo programmato e risulta asintomatico. La radiografia del torace, gli esami del sangue e il sedimento urinario sono normali, tranne che per la positività degli anticorpi anti-neutrofili citoplasmatici (ANCA) al titolo 1/320, con specificità anti-proteinasi 3, precedentemente negativi. Qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

Nella vasculite ANCA, qualunque essa sia, è stato dimostrato che questi anticorpi sono correlati all'attività della malattia, ma in nessun momento è obbligatorio modificare il trattamento a causa dei loro livelli. In questo caso, se il paziente è asintomatico e c'è un'evidenza oggettiva di assenza di attività, è necessario effettuare un attento monitoraggio senza ricominciare o modificare il trattamento.

Iniziare il trattamento con corticosteroidi.

Iniziare il trattamento con ciclofosfamide.

Iniziare il trattamento con micofenolato mofetile.


Un paziente di 56 anni viene trovato in coma a casa. Ha un'anamnesi di ipertensione arteriosa e diabete mellito. Non ha abitudini tossiche o altre malattie croniche. È in trattamento con irbesartan ed empaglifozin. Non presenta segni di malnutrizione. Ha una pressione arteriosa di 110/60 mmHg, una frequenza cardiaca di 110 bpm, una SatO2 del 90%, un glucosio capillare di 120 mg/dl e una frequenza respiratoria di 7 rpm. Quale approccio terapeutico iniziale ritenete più appropriato?

Abbiamo trovato un paziente con ipoventilazione. La glicemia è corretta (escludiamo il coma iperosmolare e l'ipoglicemia, opzione 2 e 4), quindi, anche se non c'è un'anamnesi di consumo di sostanze tossiche, dobbiamo rivolgerci a quelle più frequenti e che possiamo antagonizzare con antidoti: benzodiazepine (flumazenil) e oppiacei (naloxone). Se sospettassimo un'intossicazione da glicole etilenico, somministreremmo tiamina, ma non ci sono dati che ci facciano sospettare.

Somministrare naloxone, flumazenil e tiamina.

Somministrare naloxone, flumazenil e glucosio ipertonico.

Somministrare tiamina e glucosio ipertonico.