Bambino di 28 giorni, nato a termine. Anamnesi di gravidanza e parto normali. È stato allattato al seno dalla nascita. È stato consultato perché 8 giorni fa ha iniziato a vomitare, inizialmente in modo sporadico e negli ultimi 5 giorni dopo ogni poppata. Ha sempre fame. Il vomito è di contenuto alimentare "a getto". Alla palpazione, l'addome è morbido e depressibile, senza visceromegalia. L'emogasanalisi ha mostrato pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, eccesso di basi +8 mEq/l. Ioni: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l. Tenendo conto della diagnosi più probabile nel quadro clinico descritto, qual è il test complementare di scelta per confermare questa diagnosi clinica?

La risposta corretta è 3. Domanda facile se si sospetta la patologia, che ritengo facile anche perché la descrizione clinica è da manuale della stenosi pilorica ipertrofica.

Determinazione degli elettroliti nel sudore.


Una studentessa di 22 anni, senza anamnesi di patologie o uso di farmaci diversi da quelli anovulatori, si è presentata al pronto soccorso a causa del deterioramento delle condizioni generali e della necessità di respirare profondamente. Ha riferito perdita di peso negli ultimi 2-3 giorni, polidipsia, poliuria e nausea. Non c'è tosse né sensazione di febbre. Esame: aspetto grave, pressione arteriosa 100/60 mmHg, respirazione profonda e rapida (28 g/min), livello di coscienza conservato, mucose asciutte. Non c'è febbre. Emocromo: glicemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normale, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L e chetonuria (+++) Quale risposta ritieni più corretta?

Esordio di DM con chetoacidosi. La priorità è la somministrazione di insulina per via endovenosa e la terapia con il siero. Bicarbonato se il pH è < 7. La somministrazione di insulina non deve mai essere ritardata.

Esordio di diabete mellito di tipo 2, con dispnea probabilmente dovuta a polmonite o tromboembolia, dato che assume farmaci anovulatori.

Si tratta di chetoacidosi diabetica. Deve essere trattata con insulina per via endovenosa, terapia del siero, misure generali e ricerca della causa precipitante.

Esordio del diabete di tipo 1 con chetoacidosi. Trattare con bicarbonato e, dopo aver corretto l'acidosi, aggiungere insulina per via endovenosa.

Sembra una chetoacidosi diabetica, ma potrebbe essere alcolica. La BAC deve essere determinata prima di iniziare il trattamento insulinico.

Trattare con insulina rapida sottocutanea, terapia del siero e chiedere di bere molti liquidi.


Una paziente di 33 anni, residente a Valencia, ha consultato per una placca eritemato-arancione sulla guancia destra in seguito a una puntura d'insetto che è cresciuta lentamente fino a 1,5 cm e che nelle ultime settimane si è ulcerata e ricoperta di una crosta squamosa. La lesione provoca un discreto fastidio solo se si gratta. La paziente ha una storia di psoriasi a placche trattata con adalimumab sottocutaneo. È in buone condizioni di salute e non assume altri farmaci né riferisce allergie a farmaci. Indicate il trattamento che usereste:

Il fatto che venga citato il luogo di residenza ci fornisce molti indizi. Un "morso" che si trasforma in una lesione in una zona scoperta con una superficie crostosa e che dà poco o nulla fastidio... beh, nel bacino del Mediterraneo si tratta di leishmaniosi cutanea o leishmaniosi del bottone orientale. E se è vero che la lesione è < 4 cm e unica, ci viene detto che il paziente è in trattamento con adalimumab, un anticorpo monoclonale anti-TNF. Ad eccezione dell'antimoniato di meglumina, nessuno degli altri trattamenti proposti nelle diverse opzioni è indicato nella leishmaniosi, quindi è chiaro. L'unica cosa più discutibile è che, trattandosi di un paziente immunosoppresso, il trattamento sistemico sarebbe probabilmente più appropriato. Non so se sia quindi contestabile, ma almeno discutibile.


Un uomo di 27 anni, sportivo abituale, ha riferito un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua. Ha visitato un fisioterapista in diverse occasioni e gli è stato diagnosticato un sovraccarico del polpaccio. Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un dolore intenso dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio. Quale test può aiutare nella diagnosi?

Ci viene presentato un caso di sindrome compartimentale cronica. Per la diagnosi, è necessario misurare la pressione nei compartimenti interessati a riposo e dopo l'attività (risposta 2 corretta).

Tomografia a emissione di positroni 18 FDG.

Determinazione della pressione del comparto a valle subito dopo l'attività.

Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.


Amalia è una bambina di 3 anni che ha subito un intervento chirurgico per tetralogia di Fallot. Ha presentato anche una disfunzione timica nel periodo neonatale e ipocalcemia, oltre a voce nasale e ritardo psicomotorio. Quale test genetico ritenete più appropriato per raggiungere una diagnosi eziologica?

Domanda in cui il quadro clinico deve essere riconosciuto: anomalie cardiovascolari - Tetralogia di Fallot -; aplasia/ipoplasia timica - con conseguente immunodeficienza primaria delle cellule T; aplasia/ipoplasia paratiroidea - da cui ipocalcemia -; anomalie palatali - voce nasale; ritardo psicomotorio. A mio avviso, solo con le parole "disfunzione timica", ipocalcemia e cardiopatia, dovremmo andare dritti alla sindrome di DiGeorge. Infatti, il difetto genetico è una delezione 22q11.2 (che se la conoscessimo, tanto meglio, ma basterebbe il quadro clinico). L'unica opzione su cui potrebbero esserci dubbi è la sindrome di Noonan, che può anche essere associata a cardiopatia, ma soprattutto è caratterizzata da bassa statura, cardiopatia e alterazioni ossee; inoltre, nella maggior parte dei casi è causata da un'alterazione del gene PTPN11, non in quelli citati nella domanda.

Studio della delezione 22q11 (sindrome di Di George o Velo-cardio-facciale).

Studio dell'espansione del gene FMR1, responsabile della sindrome dell'X fragile.

Sequenziamento dei geni correlati a HRAS (sindrome di Noonan).

Studio genetico della sindrome di Williams Beuren.


Un paziente di 40 anni si presenta al pronto soccorso con stomatite aftosa, congiuntivite, uretrite, balanite e dolori articolari. Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

Dato questo quadro clinico e senza la disponibilità di test complementari, la diagnosi più probabile è quella di artrite reattiva. L'unico problema è che l'affermazione si riferisce al dolore articolare e non all'artrite... La sindrome di Reiter (triade di congiuntivite, uretrite e artrite) è una delle forme in cui può presentarsi l'artrite reattiva. Nella malattia di Behçet possono comparire mughetto orale e genitale, ma l'uretrite non è una caratteristica. La condizione oculare tipica è l'uveite.


Un uomo di 60 anni lamenta un dolore precordiale dopo uno sforzo medio. L'angiografia coronarica mostra una stenosi significativa nei segmenti prossimali dei tre vasi principali con un buon letto distale. La funzione ventricolare è depressa (<30%). Qual è la migliore opzione terapeutica?

Si tratta di un paziente con coronaropatia a 3 vasi e, cosa molto importante, con una grave disfunzione ventricolare. In queste condizioni, il trattamento di scelta sarebbe quello chirurgico (intervento di rivascolarizzazione miocardica o by-pass). Nel caso di un paziente con funzione LV conservata, la scelta del trattamento chirurgico rispetto a quello percutaneo sarebbe più discutibile, poiché oggi, grazie agli stent a rilascio di farmaco, le differenze in termini di morbilità e mortalità tra l'intervento di by-pass e l'angioplastica sono minime.

Intervento di rivascolarizzazione miocardica.

Impianto di contropulsazione con palloncino.


Un uomo di 60 anni in trattamento con carbamazepina per l'epilessia presenta febbre (38,8º C), odinofagia, congiuntivite, lesioni cutanee brunastre diffuse su un'ampia area del corpo, dall'aspetto simile a un occhio di bue e accompagnate da distacco epidermico (più del 30%) al minimo tocco. È molto probabile che stia presentando un quadro clinico di:

Si tratta di un paziente grave con lesioni a bersaglio e segno di Nikolsky su > 30% della superficie corporea. Insieme all'anamnesi di trattamento con carbamazepina, si sospetta la necrolisi epidermica tossica (risposta 4). Se il distacco epidermico è inferiore al 10%, si sospetta la Stevens-Johnson (e i casi intermedi sono definiti overlap, poiché si tratta di un intero spettro). Per inciso, si consiglia il ricovero immediato in un'unità per grandi ustionati.

Orticaria acuta di origine farmacologica.

Eritema minore essudativo secondario a farmaci.

Sindrome di Stevens-Johnson farmacologica.


Una donna di 72 anni con diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica allo stadio 5. Se si sospetta una tromboembolia polmonare, indicare quale test diagnostico è controindicato:

Una domanda molto semplice e utile per la gestione del PTE nel dipartimento di emergenza. Non c'è bisogno di fare confusione: i pazienti con insufficienza renale avanzata (stadio 5) sono controindicati per qualsiasi studio di imaging che richieda la somministrazione di contrasto per via endovenosa, come l'angiografia TC. Tutte le altre scansioni non lo richiedono e sarebbero quindi più che indicate in presenza di PTE.


Un uomo di 55 anni subisce un'emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma dell'arteria cerebrale media. È stato trattato chirurgicamente. Dopo una buona evoluzione in cui recupera la capacità di camminare, un mese dopo l'emorragia subisce un progressivo deterioramento, diventando stordito e avendo difficoltà a obbedire agli ordini. Segnare l'affermazione corretta:

Il vasospasmo come complicanza dell'emorragia subaracnoidea di solito si manifesta precocemente, nella settimana successiva all'emorragia. Il progressivo deterioramento con alterazione del livello di coscienza fa sospettare una delle complicanze che possono verificarsi in questa condizione: l'idrocefalo. La tecnica diagnostica di scelta in questo caso è la neuroimmagine con TC cranica.

È nel momento dell'evoluzione che il vasospasmo è più frequente.

Questo progressivo deterioramento è probabilmente secondario a un nuovo sanguinamento dell'aneurisma.

Il deterioramento subacuto è molto probabilmente dovuto all'idrocefalo.

La tecnica diagnostica di scelta è l'angiografia cerebrale.


In un paziente che si presenta nella seconda decade di vita con parkinsonismo progressivo, tremore, distonia e disturbi comportamentali, è sempre necessario effettuare uno screening per una malattia il cui trattamento appropriato può migliorare i sintomi neurologici e arrestare il decorso clinico. Di quale malattia si tratta?

La chiave della domanda è "interrompere il decorso clinico", poiché la malattia di Hungtinton, la malattia di Tourette e la malattia di Parkinson non hanno trattamenti in grado di interrompere il decorso clinico. La corea di Sydenham è tipica dei bambini più piccoli con una storia di infezione streptococcica e la risoluzione è solitamente spontanea. D'altra parte, nei casi clinici si raccomanda di escludere la malattia di Wilson nei pazienti giovani con disturbi del movimento e neuropsichiatrici.

Malattia di Parkinson a esordio giovanile.


In un paziente ospedalizzato che non è in grado di alimentarsi per via orale per più di 6 giorni, in quale delle seguenti situazioni cliniche si deve necessariamente ricorrere alla nutrizione parenterale?

L'ileo paralitico è una mancata propulsione intestinale che si verifica acutamente in assenza di ostruzione meccanica; è secondario a una varietà di cause e colpisce la contrattilità intestinale. È secondario a una varietà di cause e colpisce la contrattilità intestinale, richiedendo la somministrazione parenterale.

Ictus cardioembolico con disfagia neurologica completa.

Cachessia dovuta a empiema cronico in pazienti immunocompromessi.

Malattia di Alzheimer avanzata con grave rischio di aspirazione bronchiale.


Un ragazzo di 24 anni, 3 giorni dopo un contatto sessuale a rischio, presenta numerose piccole lesioni pustolose, molto pruritiche, che evolvono in piccole erosioni che interessano l'intero glande del pene e la superficie interna del prepuzio. Quale dei seguenti è l'approccio diagnostico più probabile?

La cancrena è una lesione solitaria. La sifilide secondaria si presenta di solito come un'eruzione cutanea generalizzata o come lesioni caratteristiche su palmi e suole (unghie sifilitiche) con un periodo di latenza più lungo. La balanite da Trichomonas è sempre associata a uretrite, che non è menzionata nella domanda. La risposta è quindi 1. Tuttavia, il quadro clinico suggerisce l'herpes simplex piuttosto che la candidosi, e anche il 5 si riferisce ai funghi (anche se i dermatofiti non causano la balanite) .... Dal nostro punto di vista, anche se consideriamo corretta la 1, la domanda è fuorviante e potrebbe essere contestata. Inoltre, la candidosi genitale non è necessariamente trasmessa per via sessuale.

La cancrena è una lesione solitaria.


Una donna di 21 anni si presenta in ambulatorio con uno studio ormonale che mostra FSH 0,29 mUl/mL (normale in fase follicolare = 3,50-12,50 mUl/mL) e LH < 0,1 mUl/mL (normale in fase follicolare 2,40-12,60 mUl/mL). La diagnosi differenziale deve essere fatta tra le seguenti situazioni cliniche ECCETTO:

Questo perché nell'insufficienza ovarica precoce FSH e LH sono elevati. Ciò è confermato dal protocollo SEGO denominato Early Menoguia. Le altre diagnosi sono coerenti con questi parametri analitici.

Somministrazione di contraccettivi orali combinati.


In un paziente con artrite reumatoide in trattamento con metotrexate, prednisone e indometacina che presenta acutamente edema e aumento della creatinina plasmatica con sedimento urinario scarsamente espressivo e proteinuria inferiore a 100 mg/24 h la causa più probabile è:

L'insufficienza renale acuta pre-renale dovuta ai FANS sembra l'opzione più plausibile in questo caso. La nefrite tubulointerstiziale indotta dal metotrexato è meno probabile per l'assenza di rash, febbre o eosinofilia, che, sebbene rari nella MIR, sono spesso presenti. Sebbene la GMN e l'amiloidosi renale siano relativamente comuni nell'AR, il sedimento urinario blando e l'assenza di proteinuria rendono queste opzioni improbabili.

Glomerulonefrite secondaria all'artrite reumatoide.

Insufficienza renale dovuta a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Nefrite interstiziale dovuta al metotrexato.


Un uomo di 34 anni è coinvolto in un incidente stradale e viene soccorso sulla scena dell'incidente. È pallido, sudato, ha un polso debole con una pressione sanguigna di 90/50 mmHg, una frequenza cardiaca di 127 bpm, una frequenza respiratoria di 28 rpm e una saturazione di ossigeno del 92%. Gli sono stati infusi 20 ml/kg di cristalloidi. Durante il trasferimento in ospedale i segni vitali migliorano transitoriamente per poi peggiorare all'arrivo in ospedale. Contrassegnare la risposta corretta:

In un paziente politraumatizzato, la causa principale dello shock è la perdita di sangue (shock emorragico). Le linee guida da seguire dovrebbero sempre includere il reintegro del volume di sangue (preferibilmente con emoderivati il più presto possibile) e il controllo dell'attenzione. In questo caso, data la compromissione vitale, la necessità di trasfusione è molto urgente, quindi l'indicazione è la trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

Richiede una trasfusione di sangue di tipo specifico.

Richiede una trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

Una possibile trasfusione di sangue deve essere preparata con test di cross-matching.

Si deve riprovare con un'ulteriore infusione di altri 20 ml/kg di cristalloide.


Un paziente di 72 anni si è presentato al pronto soccorso con un grave angioedema linguale. Non presentava orticaria associata e non riferiva alcuna storia di allergia a farmaci o alimenti. La sua anamnesi personale comprendeva diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson. In trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa, quale dei seguenti farmaci è probabilmente l'agente causale del quadro clinico descritto?

L'angioedema è un tipo di orticaria profonda che può essere ad eziologia farmacologica (non IgE-mediata) e in questo caso gli ACE-inibitori (come l'enalapril) sono considerati la causa farmacologica più frequente, quindi in questo caso sarebbe la risposta corretta (se parliamo in termini probabilistici).


Una ragazza di 20 anni si presenta al pronto soccorso perché ha notato, dopo essersi alzata e guardandosi allo specchio, una debolezza in tutta la metà destra del viso (compresa la fronte, la chiusura della palpebra e il sorriso), accompagnata da disgeusia, con sensazione di sapore metallico del cibo, iperacusia e dolore mastoideo omolaterale. All'esame, non vi è evidenza di deficit di forza o di deficit sensoriale alle estremità o di disturbi del linguaggio e della parola. In questo caso, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

Descrivono un quadro di tipica paralisi facciale periferica, con disgeusia, iperacusia e dolore mastoideo. In questo caso il trattamento è corticosteroide. La prima risposta non sarebbe corretta perché, pur rientrando nell'intervallo di età per l'insorgenza della sclerosi multipla, la presentazione è normalmente graduale nell'arco di giorni e l'interessamento nucleare del 7° nervo cranico (che potrebbe simulare una periferica facciale) non causerebbe disgeusia, iperacusia o dolore mastoideo. La terza risposta suggerisce che si tratta di una condizione vascolare e quindi che la paralisi facciale è centrale, quindi è da escludere, mentre l'ultima risposta non è corretta perché la maggior parte delle paralisi facciali periferiche idiopatiche (paralisi di Bell) guarisce senza sequele.

La diagnosi più probabile è una placca demielinizzante nell'emiprotuberanza controlaterale; l'esame complementare più necessario sarebbe una RMN cranica.

I corticosteroidi orali sono il trattamento di scelta per il paziente.

La fibrinolisi endovenosa deve essere presa in considerazione se il tempo di evoluzione è inferiore a 3 ore.

Il quadro è molto probabilmente irreversibile.


Una donna di 70 anni ha riferito dolore e rigidità al cingolo scapolare e al bacino nell'ultimo mese, predominante quando ci si alza in piedi e che migliora con il movimento, senza febbre, cefalea o malessere generale. L'esame fisico ha rivelato rigidità e dolore al movimento delle spalle e delle anche. Gli esami del sangue mostrano una VES e una proteina C-reattiva elevate. Qual è la diagnosi più probabile e quale trattamento prescriverebbe?

In questo caso, sta descrivendo i sintomi cardinali della polimialgia reumatica. Paziente anziano, di età superiore ai 50 anni, che presenta dolore e rigidità in entrambi i fianchi, associati a un aumento dei reagenti di fase acuta. Presenta tutti i criteri indispensabili: età pari o superiore a 50 anni, omalgia bilaterale e aumento dei reagenti di fase acuta. Tra i criteri facoltativi, rigidità, dolore o limitazione all'anca. Il trattamento iniziale è costituito da corticosteroidi a dosi medie.

Artrite reumatoide, inizierebbe il trattamento con metotrexato.

Fibromialgia, inizierebbe il trattamento con duloxetina.

Polimialgia reumatica, iniziare il trattamento con corticosteroidi.

Spondilite anchilosante, iniziare il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei.


Un uomo di 45 anni, con un'anamnesi di malattia febbrile e dolore toracico, arriva in ospedale con dispnea e tachipnea. All'esame fisico la pressione arteriosa è bassa, la pressione venosa giugulare è elevata con un seno x discendente prominente e ha un polso paradosso. Quale diagnosi sospettereste?

Questo è l'esame classico: ha avuto febbre e dolore, ha avuto una pericardite con versamento, che ora sta causando un tamponamento. Da qui l'ipotensione (il cuore non riesce a riempirsi di sangue e a pompare bene), l'ingorgo giugulare e la dipendenza dalla respirazione per raggiungere il precarico e la gittata cardiaca (cioè il polso paradosso).

Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.


Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, si consulta per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni. L'esame fisico ha evidenziato un pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per decidere quale azione intraprendere?

Riporta una paziente con LES in trattamento con idrossiclorochina. Ha un'hb di 7,4 e un MCV superiore a 100, aggiungendo pallore e debolezza, si tratterebbe di un'anemia macrocitica. A mio parere, l'alternativa più adatta sarebbe l'alternativa 2, in quanto è stato riportato che l'idrossilorochina diminuisce l'assorbimento dell'acido folico, dato che la paziente ha una complicanza del LES, in questo caso potremmo avere a che fare con un'anemia emolitica autoimmune con assunzione di acido folico. E per questo dovremmo prima determinare con la coombs diretta.


Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato una linfoadenopatia inguinale. L'interrogatorio non ha rivelato alcun disagio locale o dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale. L'esame ha rivelato due linfoadenopatie, una in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbide, mobili, non dolenti. Non sono state riscontrate lesioni cutanee agli arti inferiori, all'ano o al perineo. Quale test ritenete essenziale?

La risposta corretta è 3. Nella regione inguinale, i linfonodi possono avere dimensioni fino a 1,5 cm e sono normali. Inoltre, gli altri dati dell'esame inguinale (assenza di dolore, mobilità, morbidezza, ecc.) lo confermano. D'altra parte, non ci sono segni o sintomi che facciano pensare a un'infezione a trasmissione sessuale.

Un esame sierologico per la sifilide, poiché si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario eseguire ulteriori indagini.

È necessario eseguire il test di Paul-Bunell per escludere la mononucleosi infettiva.


Uomo di 84 anni con insufficienza cardiaca cronica di grado funzionale II secondaria a cardiopatia ischemica con grave disfunzione sistolica non rivascolarizzabile, malattia renale cronica di stadio 3 (velocità di filtrazione glomerulare 45-50 mL/min) e fibrillazione atriale permanente con frequenza cardiaca >80 battiti al minuto. Quale dei seguenti farmaci NON apporta benefici al paziente secondo le evidenze attualmente disponibili?

L'ivabradina è infatti controindicata nei pazienti con fibrillazione atriale. Inizialmente (anche se recentemente sono emerse prove che qualificano questa informazione) si diceva che l'ivabradina fosse selettiva sulla corrente di sodio nel nodo sinusale. Se il paziente è in fibrillazione atriale, non ha senso agire sul nodo sinusale.

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.


Un individuo presenta "debolezza muscolare" (emiparesi spastica) di entrambi gli arti destri, con iperreflessia e segno di Babinski, insieme a una "paralisi flaccida facciale" dell'emifaccia sinistra, con incapacità di chiudere l'occhio sinistro o di ritrarre il lato sinistro della bocca, oltre ad altre alterazioni. Dai dati descritti, si tratta di un disturbo che interessa, tra gli altri elementi, i fascicoli motori: cortico-spinali e cortico-nucleari, ma a quale livello del neuroasse sarebbe localizzata la lesione?

Si tratta sempre di una domanda sul tronco encefalico. Abbiamo un'emiparesi destra e un coinvolgimento del nucleo facciale sinistro, in quanto sono interessati i nuclei facciali superiore e inferiore; quindi abbiamo un quadro clinico incrociato e dobbiamo pensare al coinvolgimento del tronco encefalico. Se facciamo un rapido diagramma di dove iniziano i nuclei delle coppie craniche: i primi 4 sopra il pons, i successivi 4 nel pons e gli ultimi 4 sotto il pons, abbiamo che il nucleo facciale si trova nei 4 centrali. Quindi nucleo facciale sinistro, pons sinistro, quindi risposta 4.

A livello dell'area 4 di Brodmann della corteccia cerebrale destra.

Nella capsula interna, braccio posteriore sul lato destro.

Nella porzione mediale del pons caudale sul lato sinistro.

Nel midollo allungato prima della decussazione del tratto cortico-spinale destro.


Una donna di 30 anni con un passato di tossicodipendenza e attualmente in fase di disintossicazione viene portata al pronto soccorso con una profonda sonnolenza, senza altri sintomi. Scopriamo che il suo trattamento comprende olanzapina e benzodiazepine. Cosa dobbiamo fare per prima cosa?

Si dovrebbe sospettare un uso eccessivo dei farmaci che sta assumendo. L'olanzapina non ha un antidoto, quindi, in linea di principio, dovremmo antagonizzare l'effetto delle benzodiazepine. Se il paziente continua a essere sonnolento e non risponde agli stimoli, è necessario intubare il paziente per proteggere le vie aeree.

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA


Una donna con ipotensione e ipoperfusione tissutale in cui sono stati osservati i seguenti parametri dopo l'inserimento di un catetere Swan-Ganz: indice cardiaco 1,4 L/min/m2, pressione di cuneo capillare polmonare 25 mmHg e resistenza vascolare sistemica 2000 dynes/m2. Il tipo di shock che il paziente presenta è:

Non sono stati forniti ulteriori dettagli sulla paziente, se non che era in stato di shock (ipoperfusione tissutale) e che, inserendo un catetere di Swan-Ganz, abbiamo riscontrato un basso indice cardiaco (<2), una PCP elevata (25 mmHg) e resistenze sistemiche elevate (normali: 600-1200 dyne/m2). Questi dati sono compatibili con l'origine cardiogena dello shock.


Un uomo di 58 anni, iperteso, si presenta al pronto soccorso per una sincope di 30 secondi mentre faceva jogging, con recupero spontaneo e senza sequele. La pressione arteriosa è di 135/65 mmHg. L'auscultazione cardiaca mostra un murmure sistolico forte e intenso, che si riduce con le manovre di Valsalva e un secondo tono attenuato. L'ECG mostra ritmo sinusale a 72 bpm, con criteri di ipertrofia ventricolare sinistra e onde T invertite nella faccia anteriore. Segnare l'affermazione corretta:

I dati forniti sulle caratteristiche del soffio (diminuisce con la Valsalva) e i dati sull'ipertrofia ventricolare sinistra ci portano alla diagnosi di stenosi aortica grave.

Il quadro clinico suggerisce una tromboembolia polmonare.

I dati forniti indicano una cardiomiopatia ipertrofica con grave ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

Questi dati corrispondono a una stenosi aortica grave.

La dissezione aortica deve essere esclusa mediante tomografia computerizzata con contrasto.


Una donna di 82 anni con fibrillazione atriale cronica di 10 anni e funzione sistolica biventricolare conservata presenta episodi sintomatici di blocco atrioventricolare completo, per i quali si decide di impiantare un sistema di stimolazione cardiaca definitivo. Quale dei seguenti è indicato?

Pacemaker VVI (ventricolare monocamerale).

Pacemaker AAI (pacemaker atriale monocamerale).

Terapia di risincronizzazione ventricolare (CRT).


Paziente di 57 anni con diagnosi di adenocarcinoma del colon in stadio T3N1M0. È stato trattato con resezione seguita da chemioterapia post-operatoria FOLFOX (fluorouracile, leucovorina e oxaliplatino) per 6 mesi. In un controllo di routine effettuato due anni dopo, l'antigene carcinoembrionico (CEA) è risultato elevato a 30 ng/mL (in precedenza meno di 2 ng/mL). La donna non presenta sintomi, l'esame fisico non è significativo e la radiografia del torace è normale. La TC mostra una massa di 3 cm nel lobo epatico destro che viene rilevata dalla PET. Non sono state riscontrate altre anomalie alla TC o alla PET. Quale pensate sia l'approccio più appropriato?

Ci troviamo di fronte a una situazione di probabile metastasi epatica di un adenocarcinoma localizzato del colon trattato 2 anni fa. Probabile perché non abbiamo una conferma istologica, anche se, come spesso accade, cos'altro potrebbe essere? Poiché si tratta di una situazione di oligometastasi e i trattamenti per l'adenocarcinoma del colon avanzato consentono una sopravvivenza prolungata con una buona qualità di vita in questi pazienti, se non ci sono controindicazioni alla chirurgia, questa dovrebbe essere la prima opzione (risposta corretta 3). Allego l'algoritmo proposto dal NCCN in situazioni di recidiva (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). Nel caso di una situazione non resecabile, si prenderebbe in considerazione un trattamento chemioterapico con l'intento di convertire la singola lesione metastatica in una resecabile. Dato che sono passati più di 12 mesi dal trattamento con FOLFOX, si potrebbe utilizzare lo stesso schema, anche se sarebbe utile anche FOLFIRI+bevacizumab. Anche la monoterapia con capecitabina, nella situazione attuale del paziente, non sarebbe una buona opzione di partenza, poiché le risposte sono inferiori rispetto a FOLFOX o FOLFIRI più combinazioni antiangiogeniche. Si potrebbe prendere in considerazione la radioterapia epatica, in quanto esistono tecniche SBRT che ottengono ottimi risultati, ma in questo caso è meglio iniziare a chiedere una valutazione da parte dei chirurghi e, se la chirurgia è esclusa, prendere in considerazione la RT.

Chemioterapia con FOLFIRI (fluorouracile, leucovorin e irinotecan) più bevacizumab.

Valutazione mediante resezione chirurgica della lesione epatica.


Un paziente viene portato al pronto soccorso da un incendio in un edificio chiuso contenente schiuma di poliuretano. È cosciente, ma presenta una crescente ottusità mentale, cefalea e grave dispnea. La saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria è del 92% e l'acido lattico capillare è di 8 mEq/l. Quale trattamento specifico ritenete più appropriato?

La prima cosa da sapere è che la combustione del poliuretano ad alta temperatura provoca il rilascio di cianuro (molto intuitivo, sì). Sapendo questo, e che si tratta di avvelenamento da cianuro, è più facile rispondere alla domanda. Tra le misure terapeutiche iniziali di base ci sarebbe la somministrazione di ossigenoterapia con FiO2 1 (e non 0,5 come indicato nell'opzione 1) e di un antidoto, in questo caso l'idrossicobalamina (questa domanda è stata posta in modo simile l'anno scorso). La ventilazione in camera iperbarica sarebbe indicata solo in caso di coesistente avvelenamento da monossido di carbonio (CO). Il punto sollevato nell'opzione 4 sulla fluidoterapia non è indicato; in caso di shock associato, il volume verrebbe somministrato, ma in ogni caso non a quella velocità, bensì in boli rapidi.

Somministrazione di ossigeno mediante una maschera di tipo Venturi al 50%.

Somministrazione di idrossicobalamina per via endovenosa.

Fluidoterapia con infusione di soluzione fisiologica a 21 ml/ora.


I seguenti antimicrobici sono controindicati in una paziente donna di 35 anni con una sindrome depressiva che assume inibitori della ricaptazione della serotonina:

Sono state riportate segnalazioni spontanee di sindrome da serotonina associata alla somministrazione concomitante di linezolid e agenti serotoninergici, compresi gli antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).


Un uomo di 37 anni, senza precedenti, si è presentato al pronto soccorso per una sincope durante la deambulazione. Aveva iniziato due giorni prima con dispnea da sforzo. Esame: peso 75 kg, pressione arteriosa 75/50 mm Hg. SatO2 89%. Auscultazione polmonare normale. Auscultazione cardiaca: toni tachicardici ritmici a 130 bpm. Addome normale. Estremità: nessuna alterazione. Emogramma normale. Troponina 1,2 ng/ml. ECG: tachicardia sensuale a 130 bpm. T invertita in V1-V4. Angiografia TC toracica: difetto di replezione in entrambe le arterie polmonari principali. Un'ora dopo l'arrivo al pronto soccorso, la pressione arteriosa persiste a 70/55 mm Hg. Quale sarebbe il trattamento iniziale più appropriato?

Il caso clinico è un tipico tromboembolismo polmonare. In questo caso associato a ipotensione arteriosa persistente. L'opzione 2 sarebbe corretta se il paziente non fosse ipoteso. L'opzione 3 non è corretta poiché la conferma diagnostica non è necessaria per iniziare la terapia anticoagulante in caso di PTE senza ipotensione. L'opzione 4 non è indicata. L'opzione 5 è corretta solo se il paziente ha una controindicazione alla fibrinolisi. L'ipotensione persistente nel PTE è l'indicazione più comunemente accettata per la fibrinolisi, quindi l'opzione 1 è corretta.

Eparina non frazionata, 10.000U iv nel sospetto clinico. Fibrinolisi con tPA 100 mg iv una volta confermata la diagnosi.

Enoxaparina: 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dal sospetto diagnostico.

Enoxaparina; 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dalla conferma diagnostica.

L'opzione 4 non è indicata.


Una caduta con frattura-dislocazione anteriore della spalla, ridotta al pronto soccorso. È stata posizionata un'imbragatura, la cui rimozione è stata raccomandata dopo 3 settimane. Alla rimozione dell'immobilizzazione, è stata osservata un'area di disestesia circoscritta alla regione laterale della spalla. La paziente è in grado di eseguire l'abduzione, ma raggiunge solo 15 gradi. La paziente ha effettuato una risonanza magnetica in cui la cuffia dei rotatori non risulta danneggiata. Qual è la diagnosi più probabile da sospettare?

Disestesia dell'aspetto laterale della regione deltoidea della spalla (area innervata dal nervo ascellare) e paralisi del deltoide (muscolo primario per l'abduzione oltre i 15º). La risonanza magnetica della cuffia dei rotatori non presenta danni, il che esclude l'opzione 1 (che mostrerebbe una tendinopatia del teres major). La capsulite adesiva si presenta con dolore e rigidità della spalla, soprattutto durante la rotazione esterna attiva e passiva. Il nervo soprascapolare innerva il muscolo sopraspinato, che contribuisce ai primi 15° di abduzione della spalla (conservati nella dichiarazione) e non innerva la cute dell'area riflessa.


Un uomo di 64 anni, fumatore e forte bevitore, senza altri motivi di interesse anamnestico. Ha spiegato di soffrire di odinodisfagia da 3 mesi e di otalgia sinistra. Ha fornito un referto del dentista che ha escluso una causa dentale. Riferisce inoltre di essere stato visitato da diversi specialisti, fornendo una TAC della testa e del collo (senza contrasto iodato) che è stata refertata come normale. L'esame ha rivelato una riduzione della capacità propulsiva della lingua; la palpazione della base della lingua sinistra ha rivelato un'indurazione di consistenza pietrosa di circa 3 cm e la laringoscopia indiretta non ha rivelato alcuna ulcerazione della mucosa. La palpazione cervicale è negativa per la presenza di linfoadenopatie. Qual è la diagnosi presuntiva e la linea di condotta da seguire?

Ci viene presentato un paziente con fattori di rischio per il cancro dell'orofaringe, ma in cui la visita e gli esami sono normali. Che cosa sta succedendo? Questa domanda è una psicologia inversa: cosa voleva sapere l'intervistato? Questa domanda è stata posta da un otorinolaringoiatra. Egli vi dice già che il dentista "non ha visto nulla", quindi esclude che si tratti di 1. Non si tratta nemmeno di un ascesso della base della lingua, perché in tre mesi l'avrebbe ucciso: non si tratta nemmeno della 2. Rimangono quindi l'anchiloglossia, il cancro alla base della lingua e l'infiammazione aspecifica. Nel dubbio che possa trattarsi di un tumore, non fate confusione e chiedete una nuova TAC e una biopsia. I tumori della base della lingua sono molto insidiosi ed è una delle paure di ogni otorinolaringoiatra quando si sospetta una neoplasia. Non è raro che insorgano senza masse esofitiche o ulcerazione della mucosa della lingua e sono difficili da individuare alla TC quando non si usa il contrasto. La risposta corretta è la 4 e non credo possa essere messa in discussione.

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Causa dentale / rivalutazione da parte del dentista.

Ascesso alla base della lingua / sbrigliamento.

Anchiloglossia / rilascio chirurgico dell'anchiloglossia.

Processo maligno dell'orofaringe / ripetere TAC e biopsia.

Infiammazione non specifica / trattamento con corticosteroidi.


Un uomo di 28 anni si presenta con ematuria macroscopica al pronto soccorso dell'ospedale. Quale delle seguenti anomalie dell'esame delle urine supporterebbe una diagnosi di glomerulonefrite?

La glomerulonefrite è tipicamente associata a globuli rossi dismorfici e a colate ematiche nel sedimento (opzione 1 corretta). Possono essere presenti anche proteinuria a range variabile, anche se di solito non sotto forma di microalbuminuria isolata (opzione 2 non corretta), ed ematuria con piuria, anche se questa non è caratteristica (opzione 3 non corretta). I coaguli si verificano di solito nel contesto di disturbi del tratto urinario inferiore (opzione 4 non corretta).

Globuli rossi dismorfizzati e/o colate ematiche.

Proteinuria di 1 g/die, con risultato negativo del dipstick e con microalbuminuria superiore a 300 mg/24 ore.

Coesistenza di ematuria con piuria senza batteriuria.

Coaguli nelle urine visibili a occhio nudo.


Un uomo di 85 anni in fibrillazione atriale permanente ha consultato per un improvviso dolore e freddezza al piede destro nelle ultime 6 ore. L'esame ha rivelato una cianosi plantare con parziale perdita di sensibilità e mobilità. Il polso femorale è palpabile, mentre i polsi poplitei e distali di questa estremità sono assenti. Quale dei seguenti è l'approccio terapeutico ideale?

Trattamento chirurgico urgente mediante tromboembolectomia.

Scoraggiare l'intervento di rivascolarizzazione, a causa del prolungamento del tempo di ischemia.

Applicare calore e avvisare il chirurgo vascolare di turno.

Trattamento medico urgente con prostaglandine per via endovenosa.


Un bambino di 12 mesi che, negli esami sanitari effettuati dalla nascita, presenta un testicolo destro nel canale inguinale che non riesce a scendere nello scroto. Contrassegnare la risposta corretta:

Il testicolo retrattile è caratterizzato dalla permanenza del testicolo all'esterno della sacca scrotale, che può essere abbassata manualmente (sebbene torni automaticamente alla sua posizione originale quando viene rilasciata). Di solito è dovuto a un peduncolo corto. In questo caso ci viene detto che il testicolo si trova sempre nel canale inguinale (criptorchidismo), quindi possiamo escludere l'opzione 1. Il trattamento ormonale con HCG è già caduto in disuso, a causa della sua scarsa efficacia, della possibilità di riascensione e perché sono stati descritti fenomeni apoptotici e infiammatori nel testicolo associati al suo utilizzo (escludiamo l'opzione 3). L'orchidopessi è il trattamento di scelta per il criptorchidismo ed è auspicabile che venga eseguita tra i 6 mesi e l'anno di età, e non dovrebbe essere rimandata oltre i due anni.

La diagnosi più probabile è quella di testicolo retrattile.

Per la discesa spontanea bisogna aspettare i due anni di età.

La gonadotropina corionica umana è il trattamento di prima scelta.

L'indicazione per l'orchidopessi non deve essere differita.


Un uomo di 41 anni ha consultato per una gonalgia di diversi giorni. Durante la visita è stato eseguito il test di Tessaglia (dolore con movimenti di rotazione interna ed esterna a ginocchio flesso) che è risultato positivo. Quale delle seguenti lesioni è più probabile?

La manovra di Tessaglia consiste nel far eseguire al paziente, utilizzando un supporto monopodalico e una flessione del ginocchio di 5º e poi di 20º, rotazioni interne ed esterne della gamba. Se questo riproduce il dolore riferito dal paziente, il test è considerato positivo. È un test utilizzato per la diagnosi di patologia meniscale (sensibilità superiore al 90% e specificità superiore al 95%) (Risposta 1 corretta).

Lesione del legamento crociato anteriore.

Lesione del legamento crociato posteriore.


In un uomo di 60 anni con dolore addominale e sanguinamento gastrointestinale superiore è stato riscontrato un tumore addominale legato alla parete gastrica. L'istologia mostra un tumore a cellule fusate con poche mitosi, positivo per il CD117. La diagnosi più probabile è:

Il tumore stromale gastrointestinale è meglio conosciuto come GIST, CD117, ckit, PDGF positivo, da manuale.


Test di Tessaglia. Test di provocazione eseguito in caso di sospetta lesione meniscale.


Un uomo di 54 anni con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 si è presentato alla nostra clinica. Ha riferito una febbre di 40ºC con brividi e brividi, artromialgia e mal di testa, per i quali ha iniziato un trattamento con paracetamolo. I sintomi sono iniziati 24 ore prima del suo ritorno in Spagna. Tre giorni dopo ha presentato un'eruzione maculo-papulare generalizzata che si è sviluppata in petecchie più intense sugli arti inferiori. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una leucopenia con 3.200/mm3 e piastrine 91.000/mm3 e una grave elevazione delle aminotransferasi. La goccia di sangue denso, lo striscio di sangue periferico, la PCR e l'antigene della malaria sono negativi. Qual è la diagnosi più probabile?

In questa domanda colpisce il fatto che ci venga detto che il nostro paziente è tornato in Spagna, ma non da dove (il che potrebbe aiutarci a fare digressioni sulla possibile causa). Tuttavia, la descrizione del quadro è molto esaustiva oltre che tipica, quindi la domanda è facile. Si tratta di una malattia che produce febbre, artralgie e un esantema generalizzato con petecchie agli arti inferiori. Gli esami di laboratorio mostrano leucopenia accompagnata da piastrinopenia e transaminasi elevate. La malaria è stata esclusa come possibile causa. Tutti i dati sono altamente suggestivi di Dengue, soprattutto la piastrinopenia e le petecchie (suggestive di fragilità capillare), risposta 3 corretta.


Una donna di 78 anni con una storia di ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina è stata ricoverata 3 mesi fa per l'insorgenza di insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. È venuta nel vostro studio per un controllo cardiologico. La relazione di dimissione riporta il risultato dell'ecocardiogramma, che ha mostrato una moderata disfunzione ventricolare sinistra, e il trattamento alla dimissione: l'amlodipina è stata sospesa e sono stati iniziati furosemide ed enalapril. La paziente riferisce di sentirsi meglio, senza affaticamento e con meno edema alle gambe, ma non sta ancora completamente bene. L'esame fisico non ha rivelato segni di insufficienza cardiaca, ma la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca erano rispettivamente di 150/90 mmHg e 120 bpm. L'ECG mostra una fibrillazione atriale a 110-120 bpm. Quale trattamento è più probabile che migliori i sintomi e riduca la mortalità per eventi cardiovascolari?

La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere l'opzione 4, poiché include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca. Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere associate ai beta-bloccanti a causa dell'aumento del rischio di blocco del sistema di conduzione.


Un uomo di 75 anni, iperteso in trattamento con enalapril (20 mg/die), si è consultato per un peggioramento delle condizioni generali, cefalea bitemporale e claudicatio mandibolare di 3 settimane. Inoltre, nelle ultime ore, ha riferito due episodi di amaurosis fugax dell'occhio sinistro. L'esame fisico ha rivelato ispessimento e assenza di polso nell'arteria temporale sinistra. Analisi: CRP 6 mg/dl (VN <1); emoglobina 10,5 g/dl; VES 92 mm. Radiografia del torace normale. Tenendo conto della diagnosi più probabile, barrare l'opzione corretta per il trattamento:

Caso clinico di arterite a cellule giganti. La terapia corticosteroidea rimane la prima scelta (risposta 1 errata), da somministrare in forma di impulsi (le dosi variano a seconda della letteratura, ma almeno 125 mg/d) in caso di coinvolgimento oculare (risposta 3 errata). L'attuale trattamento di scelta per il risparmio di corticosteroidi è il Tocilizumab (risposta 4 errata), che ha anche dimostrato di ridurre le recidive (risposta 2 corretta).

È necessario somministrare Rituximab, poiché i glucocorticoidi sono stati relegati al trattamento di seconda linea a causa degli effetti collaterali.

Tocilizumab si è dimostrato efficace nel ridurre le ricadute e la dose cumulativa di prednisone in oltre il 50% dei pazienti.

In presenza di sintomi ischemici, e per non peggiorare il rischio vascolare del paziente, si dovrebbero evitare i glucocorticoidi a dosi superiori a 30 mg/die.

Insieme a boli di glucocorticoidi di 1 g/die, infliximab deve essere utilizzato come farmaco di prima linea per l'induzione della remissione.


Un paziente di 18 anni si è presentato al pronto soccorso con epistassi di diversi giorni, senza anamnesi personale o familiare di rilievo. L'esame ha rivelato assenza di febbre, ecchimosi multiple e splenomegalia non palpabile. Esami di laboratorio: leucociti 7,2 x103/μL, Hb 12,3 g/dL, piastrine 6,0 x103/μL. La trombocitopenia è stata confermata dallo striscio, dove è stato osservato un aumento delle dimensioni delle piastrine. Gli studi di coagulazione e biochimica sono normali. Quale ritiene sia la diagnosi più probabile?

Si tratta di un caso clinico facile, con solo trombopenia clinica, petecchie ed epistassi. 1 è falso, ci sarebbero febbre, dati di emolisi, sintomi neurologici, schistociti nello striscio. Nel 2 la coagulazione deve essere alterata e in questo caso non è menzionata.


Una donna di 45 anni senza anamnesi pregressa si è consultata per una dispnea di circa 4 giorni. L'esame ha mostrato una tachicardia ritmica, senza soffi, e l'auscultazione polmonare era normale. I gas ematici arteriosi mostravano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg. Emogramma, funzionalità renale ed epatica nella norma. Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto di 2 a controllo (N <1,2). Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

In questo caso clinico, ci viene presentata una donna che presenta rapidamente dispnea con ipossiemia, una condizione compatibile con una tromboembolia polmonare. Il tempo di protrombina del 90% e l'aPTT con un rapporto di 2 sono indicativi di un problema di coagulazione; e gli anticorpi antifosfolipidi possono essere rilevati attraverso il prolungamento dei test di coagulazione fosfolipido-dipendenti, risposta corretta 1. D'altra parte, sebbene il fattore V Leiden sia stato identificato come una causa comune di trombosi familiare, non altererebbe il tempo di coagulazione. Nel caso dell'emofilia, ci sarebbe un problema di coagulazione del sangue, ma non è una causa comune di tromboembolia. Infine, sebbene la pericardite acuta possa manifestarsi in 4 giorni e con tachicardia, gli altri sintomi o parametri analitici non sono caratteristici.


Un uomo di 35 anni si è presentato al pronto soccorso con un dolore all'occhio destro presente da 3 giorni. L'esame biomicroscopico del segmento anteriore mostra, dopo la colorazione con fluoresceina, un'ulcera corneale centrale a forma di dendrite. Qual è la diagnosi?

L'ulcerazione corneale dendritica è tipica della cheratite da herpes simplex. Si presenta con dolore, che non è molto evidente, e poco o niente arrossamento dell'occhio. Esistono ulcere che assomigliano a dendriti che possono confondere la diagnosi. Questi pseudodendriti si trovano nell'herpes Zoster e nelle abrasioni corneali in risoluzione. Sebbene nella pratica si debba prestare attenzione alla forma del dendrite (il vero dendrite è più profondo e ha bulbi terminali alla fine di ogni ramo), e prestare attenzione all'evoluzione del dolore (nello pseudodendrite dopo l'abrasione il dolore dovrebbe migliorare), quando si risponde a una domanda MIR è più semplice: se si tratta di un dendrite, la prima cosa a cui pensare è l'herpes. Le cheratiti fungine e batteriche presentano infiltrati corneali. La crisi glaucomatociclitica (sindrome di Posner Schlossman) è un tipo di uveite anteriore ipertensiva idiopatica che non presenta ulcerazioni.


Un paziente in chemioterapia per leucemia viene ricoverato per una polmonite per la quale è stato prescritto un trattamento con cefepime. Una radiografia/TC del torace mostra un infiltrato con segno di alone e menisco crescentico. La lesione è periferica ed è indicata una puntura transtoracica per il prelievo. In attesa di risultati istologici e microbiologici definitivi, quale antimicrobico aggiungerebbe al trattamento?

Domanda a risposta diretta. Si tratta di un paziente in chemioterapia con sintomi respiratori e il "segno dell'alone" alla radiografia, altamente suggestivo di aspergillosi polmonare invasiva. Il trattamento è stato effettuato con voriconazolo. L'aspergillo è resistente al fluconazolo, quindi non sarebbe un'opzione valida.


Il bambino di 5 mesi è stato allattato esclusivamente al seno fino a oggi, quando, per motivi di lavoro, gli è stato dato un biberon di latte artificiale come antipasto e da pochi giorni gli sono stati dati cereali con e senza glutine. Anamnesi familiare: madre di 28 anni con asma, padre sano di 32 anni e fratello di 5 anni con celiachia e dermatite atopica. Anamnesi personale: gravidanza senza problemi e parto con taglio cesareo, le è stato offerto un biberon con latte artificiale il primo giorno di vita nel reparto maternità. Da alcuni giorni presenta distensione addominale, feci diarroiche, rifiuto delle poppate, eritema periorbitale che dura più a lungo dopo il biberon e recentemente vomito dopo la poppata, pur avendo tollerato bene l'allattamento al seno. Qual è la diagnosi più probabile?

Bambino con anamnesi familiare multipla di allergia (asma, atopia), che ha ricevuto latte artificiale nelle prime ore di vita (sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino) e che, in coincidenza con l'assunzione di latte artificiale, sviluppa sintomi digestivi ed esantemi = APLV.

Allergia alle proteine del latte vaccino.


In un paziente con cattive condizioni generali, febbre (temperatura ascellare 39,5º), tumefazione sottomandibolare bilaterale da sei giorni, dolore alla bocca e trismo, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

Questo paziente è in condizioni gravi. Il trismo e la febbre suggeriscono un'infezione dello spazio cervicale profondo e questo non è un gioco perché le vie aeree potrebbero essere ostruite. Sapendo questo, le opzioni 1, 2 e 5 sono fuori luogo e mi rimangono la 3 e la 4. Potrebbe esserci già una mediastinite; dopotutto, questa è la storia naturale delle infezioni dello spazio cervicale profondo, ma la risposta 4 è più corretta e inoltre, siamo nel blocco ORL, la specialità delle vie aeree. Mi piace questa domanda perché richiede conoscenze importanti nella pratica clinica.

La prima probabilità diagnostica è il carcinoma del pavimento della bocca con metastasi cervicali bilaterali.

La priorità terapeutica è garantire l'alimentazione del paziente.

La mediastinite è quasi certamente presente.

Il rischio di ostruzione delle vie aeree deve essere considerato prioritario.

Come prima misura diagnostica, è necessario eseguire una citologia mediante agoaspirato fine.


Qual è la diagnosi più probabile di un neonato con microcefalia, ritardo di crescita intrauterino, cardiopatia congenita, piede talo verticale e una facies particolare (microftalmia, piccole fessure palpebrali, micrognazia e orecchie displasiche), mani con indice e mignolo sopra il medio e l'anulare?

Sta descrivendo fedelmente una sindrome di Edwards. Sebbene la malattia cardiaca e il disturbo del piede che descrive siano comuni a diverse cromosomopatie, il disturbo del dito è molto caratteristico della sindrome di Edwards.


Una bambina di 3 anni del Bangladesh si è consultata per episodi febbrili intermittenti della durata di 3 settimane, associati a debolezza e perdita di appetito. L'esame fisico ha rivelato una marcata splenomegalia e un pallore mucocutaneo. Esami complementari: emoglobina 8,5 mg/dl, ematocrito 26%, MCV 86 fL, MCH 29 pg, leucociti 2800/mL con 300 neutrofili/ml, piastrine 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e ipergammaglobulinemia policlonale nel proteinogramma del siero. Indicare la diagnosi più probabile con i dati disponibili al momento:

Dati come la pancitopenia e l'ipergammaglobulinemia sono molto caratteristici del kala-azar. Anche l'origine del bambino fa propendere per questa diagnosi, sebbene si tratti di una malattia che si manifesta anche nell'area mediterranea. Nella diagnosi differenziale è importante tenere presente la possibilità di una leucosi.


Una donna di 59 anni con una storia personale di cancro al seno, operato 8 mesi fa, e osteoporosi, subisce una caduta e si frattura il collo del femore destro. Subisce un intervento chirurgico e viene ricoverata in ospedale con un gesso per 10 giorni. La settimana successiva alla dimissione ha improvvisamente accusato una mancanza di respiro, che l'ha portata a consultare il medico di famiglia, il quale ha notato che il polpaccio destro era edematoso e dolente alla palpazione. Quali elementi clinici NON sarebbero importanti per stabilire che la paziente è ad alto rischio clinico di tromboembolia polmonare?

I restanti dati anamnestici e reperti sono direttamente correlati all'aumento del rischio di fenomeni trombotici. L'osteoporosi non è un fattore di rischio per la trombosi.

Presenza di edema unilaterale del polpaccio destro.


Un paziente di 54 anni è stato ricoverato per una febbre di 38°C nei cinque giorni precedenti e una dispnea a riposo (LV) comparsa 6 ore prima dell'arrivo in ospedale. Al Pronto Soccorso, l'esame era compatibile con un'insufficienza cardiaca e l'ECG mostrava un blocco atrioventricolare completo con una frequenza ventricolare di fuga di 45 bpm. I segni di insufficienza cardiaca sono refrattari al trattamento medico e l'ecocardiografia transesofagea mostra una valvola aortica con un orifizio di rigurgito effettivo di 0,5 cm2_ Le colture seriali sono positive per Streptococcus gallolyticus. Indicare la migliore linea d'azione:

Intervento di cardiochirurgia per la sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica con terapia antibiotica secondo antibiogramma.

Terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico e pacemaker transitorio per un massimo di 3 settimane, dopodiché verrà impiantato un pacemaker permanente.

Impianto di pacemaker transitorio, terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto percutaneo di protesi valvolare aortica.

Impianto urgente di un pacemaker permanente con terapia antibiotica secondo antibiogramma per 6 settimane.


Una donna di 32 anni asintomatica si presenta per un controllo ginecologico perché desidera una gravidanza. Durante questo controllo, viene rilevato un mioma uterino di 4 cm, in parte intramurale e in parte sottosieroso, situato sulla faccia anteriore dell'utero e che non deforma la cavità endometriale. Quale approccio consiglierebbe?

La risposta corretta è 5. Un fibroma asintomatico di queste dimensioni, che non distorce la cavità endometriale, non rappresenta un problema per la gravidanza.

Embolizzazione del mioma mediante cateterismo arterioso.

Trattamento con analoghi del Gn-Rh per tre mesi prima del tentativo di gravidanza.

Tentativo di gravidanza senza alcun trattamento precedente.


Paziente di 60 anni con diagnosi di neoplasia mammaria 10 anni fa. È stata trattata con radiochemioterapia e poi con terapia ormonale per 5 anni. Una scintigrafia ossea eseguita per dolore osseo polipoide ha mostrato la presenza di metastasi ossee. Attualmente è in trattamento con oppioidi minori e FANS con un buon controllo del dolore. Ha consultato la paziente per una cefalea che non si è attenuata con l'attuale analgesia e una TC dell'encefalo ha mostrato immagini compatibili con metastasi cerebrali. In relazione al trattamento del dolore, indicare quello CORRETTO:

Le metastasi cerebrali provocano dolore a causa dell'ipertensione cranica. Il trattamento di scelta è costituito dai corticosteroidi. Il desametasone in dosi orali da 4 a 16 mg/die è il trattamento di scelta.

Se necessario, devono essere somministrate dosi supplementari di oppioidi.

Passare a un oppioide superiore e mantenere i FANS.

Il paziente deve essere ricoverato per il trattamento endovenoso con un oppioide maggiore.


Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione. Lo studio anatomopatologico dei resti abortivi indica una malattia molare. Dobbiamo informare la donna che:

La malattia trofoblastica gestazionale deve essere seguita (indipendentemente dal fatto che l'evacuazione sia completa o meno) e alla paziente deve essere consigliato di non rimanere incinta fino a quando non siano trascorsi almeno 6 mesi con titoli di BHCG negativi. Il rischio di recidiva in un'altra gravidanza è basso (1/55) e il 90% dei casi progredisce in modo soddisfacente senza sviluppare una neoplasia.

Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

Sono necessari controlli regolari, poiché nel 40% dei casi si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale.


Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato una linfoadenopatia inguinale. L'interrogatorio non ha rivelato alcun disagio locale o dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale. L'esame ha rivelato due linfoadenopatie, una in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbide, mobili, non dolenti. Non sono state riscontrate lesioni cutanee agli arti inferiori, all'ano o al perineo. Quale test ritenete essenziale?

La presenza di linfonodi inguinali fino a 1-1,5 cm può essere normale in assenza di sintomi. In questo caso, si tratta di linfonodi molto aspecifici, senza segni di malignità (mobili, molli, non dolenti) che non ci portano a sospettare un'infiltrazione neoplastica e la mancanza di altri segni clinici ci porta anche a escludere la presenza di MST.

Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.


Donna di 79 anni ricoverata per una frattura osteoporotica dell'anca. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità, segnare la risposta SBAGLIATA:

Questa domanda corrisponde alla sezione sulla traumatologia, ma si può rispondere con conoscenze di reumatologia e con le raccomandazioni sull'osteoporosi della Società Spagnola di Reumatologia. Nell'osteoporosi, uno dei principali rischi associati a un aumento del rischio di frattura è la scarsa aderenza al trattamento, quindi la risposta 1 è corretta. La risposta 2 si trova nelle linee guida SER, che confermano che alcuni studi concludono che i marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce dell'aderenza e della risposta al trattamento. La risposta 4 è corretta in quanto, sempre nelle linee guida SER 2019, si legge: "Le attuali evidenze scientifiche ci permettono di affermare che né l'aumento del calcio nella dieta né l'assunzione di integratori di calcio in sé proteggono dalla comparsa di fratture". Pertanto, la risposta corretta a questa domanda è l'opzione 3. I pazienti in trattamento farmacologico per l'OP dovrebbero utilizzare integratori di calcio e vitamina D perché praticamente tutti gli studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci anti-osteoporotici includono abitualmente integratori di calcio e colecalciferolo (vitamina D3), ma non in monoterapia.

La scarsa aderenza al trattamento è associata a un maggior rischio di fratture.

I marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della risposta al trattamento.

La monoterapia con vitamina D è efficace nel ridurre tali fratture negli anziani non istituzionalizzati.

L'aumento del calcio nella dieta o l'assunzione di integratori di calcio da soli non proteggono dalle fratture.


Una donna ha ricevuto una diagnosi di diabete mellito di tipo 1 24 anni fa. Si è presentata in clinica con 3 mesi di formicolio a entrambi i piedi, con distribuzione a calzino, con dolore parestesico e sensazione di piedi caldi, prevalentemente di notte, che interferisce significativamente con il sonno. Quale dei seguenti farmaci utilizzereste come trattamento di prima linea per la sua patologia?

Duloxetina; il quadro clinico descritto è quello di una neuropatia diabetica. Tra i farmaci proposti, la prima scelta sarebbe un antidepressivo doppio come la duloxetina.


A un paziente di 78 anni è stata diagnosticata una cardiomiopatia dilatativa idiopatica con lieve disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 48%) e fibrillazione atriale cronica. Quale dei seguenti farmaci dovrebbe essere evitato nel suo trattamento?

La digossina è utile come trattamento sintomatico (è un inotropo positivo) nell'insufficienza cardiaca, anche se non migliora la sopravvivenza. Il carvedilolo è un aß-bloccante molto ben tollerato (grazie al suo effetto anti-A1) che è associato a un miglioramento dei sintomi e della sopravvivenza. L'acenocumarolo (Sintrom) sarebbe indicato in questo paziente con FA cronica per evitare eventi tromboembolici. L'enalapril e gli ACE-inibitori in generale, inibendo l'asse renina-angiotensina-aldosterone, sopprimono alcuni degli effetti neuro-ormonali che si verificano nell'insufficienza cardiaca; migliorano la sopravvivenza nei pazienti con disfunzione sistolica. L'ibuprofene e i FANS in generale sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca perché inibiscono la sintesi delle prostaglandine a livello renale, determinando un aumento delle resistenze vascolari sistemiche, una ridotta perfusione renale e l'inibizione dell'escrezione di sodio e acqua, che possono precipitare lo scompenso dell'insufficienza cardiaca.


L'insorgenza di una febbre elevata di 39°C in un neonato di 10 mesi che si attenua bruscamente dopo 3-5 giorni, seguita da un'eruzione morbilliforme cefalocaudale con enantema costituito da papule rossastre sul palato, che si risolve entro una settimana, associata a buone condizioni generali, è solitamente causata da:

La questione delle malattie esantematiche che tanto appassiona i pediatri e coloro che sostengono l'esame MIR. I sintomi di una febbre alta che dura diversi giorni e che si attenua improvvisamente con la comparsa di un'eruzione cutanea sono l'esantema improvviso, causato dall'Herpes virus di tipo 6 (ricordate la regola mnemonica dell'"esantema improvviso"). Il Parvovirus B19 è la causa dell'eritema infettivo o "quinta malattia", la cui eruzione cutanea caratteristica è sulle guance, dando l'aspetto di una faccia da schiaffi. Il Coxackie A16 causa l'erpangina e anche la malattia mano-piede-bocca, che presenta un'eruzione cutanea inizialmente maculare, che non rispetta palmi e suole ed evolve in vescicole che scoppiano. Infine, l'infezione da EBV provoca una sindrome mononucleotica con febbre elevata che dura diversi giorni, eritema faringeo ed essudati grigiastri sulle tonsille. Se vengono somministrate penicilline per trattarla (confusa con la faringotonsillite streptococcica), può presentarsi con un'eruzione cutanea generalizzata. Inoltre, si presenta anche con affaticamento, infiammazione epatica con aumento delle transaminasi e splenomegalia.


Un uomo di 80 anni è stato ricoverato per l'insorgenza improvvisa di afasia ed emiparesi destra. La sua anamnesi comprende ipertensione, ben controllata dalla dieta, e deterioramento cognitivo nell'ultimo anno, studiato dal neurologo. La TC cranica d'urgenza mostra un ematoma lobare frontale sinistro senza captazione di contrasto. Qual è la causa più probabile dell'ematoma?

L'angiopatia amiloide è la causa più comune di emorragia spontanea non ipertensiva nei pazienti anziani e di solito ha una localizzazione lobare (come nel caso). Sono spesso associate alla malattia di Alzheimer (Manuale CTO). La risposta più comune che può suscitare maggiori dubbi è la 2, l'ipertensione, ma le sedi più frequenti sono: putamen, talamo, pons e cervelletto. Pertanto, nella maggior parte dei casi si tratta di emorragie profonde (Manuale CTO). Inoltre, come indizio, ci dice che il paziente ha un'ipertensione ben controllata senza farmaci, anche se questo dato non servirebbe a escludere la risposta. Risposta 1, una malformazione è tipica dei pazienti giovani, rara negli anziani. Inoltre, diminuisce la possibilità di non trovare una malformazione con la TC con contrasto. La risposta 4, un tumore cerebrale, non sembra probabile poiché la massa non è visibile alla TC e, come nel caso precedente, è più difficile non trovare una tale lesione dopo la somministrazione di contrasto. La risposta 3 non sembra corretta, poiché la vasculite è un'entità rara e più frequente nelle persone anziane.

Malformazione arterovenosa mascherata da ematoma acuto.

Angiopatia amiloide cerebrale (angiopatia congofila).


Una donna di 42 anni si reca nello studio del suo medico di famiglia per una gonalgia. Il consulto viene utilizzato in modo opportunistico per valutare gli stili di vita, in particolare il fumo. Se si vuole seguire la strategia di educazione sanitaria basata sul modello delle cinque "A", quale dei seguenti elementi NON è incluso in questa strategia?

Le 5A riassumono le attività che dovrebbero essere svolte dal personale sanitario durante l'intervento breve con il paziente per smettere di fumare e sono: informarsi, consigliare, analizzare, aiutare, accompagnare o concordare. Pertanto, quella che non è inclusa nella strategia sarebbe l'opzione 2: aumentare.

Informarsi: chiedere i fattori di rischio e i comportamenti a rischio (chiedere alla paziente se fuma).

Aumentare: aumentare la percezione del rischio per facilitare il cambiamento (spiegare le conseguenze del fumo).

Consulenza: fornire consigli chiari, specifici e personalizzati (consigli per smettere di fumare).

Concordare: concordare in modo collaborativo gli obiettivi di cambiamento (valutare la disponibilità a fare un tentativo di smettere).


Un paziente di 65 anni ha presentato una dispnea progressiva di 5 giorni fino a diventare a riposo, ortopnea a tre pilastri ed episodi di dispnea parossistica notturna. L'auscultazione ha rivelato crepitii bilaterali, soffio olosistolico irradiato all'ascella e ritmo di galoppo al terzo e quarto suono. Segnare l'affermazione corretta:

Il quarto rumore si verifica solitamente in presenza di un certo grado di stenosi valvolare.

Il terzo rumore coincide con la fase di riempimento rapido della diastole ventricolare del ciclo cardiaco.

La diagnosi più probabile è quella di insufficienza cardiaca.

Il soffio olosistolico può corrispondere a un rigurgito mitralico.


Donna obesa di 65 anni che è caduta sulla mano con il gomito in estensione. Presenta dolore al braccio con gonfiore, impotenza funzionale del braccio e incapacità di estendere il polso e le dita. Molto probabilmente ha:

Tutti i dati clinici forniti devono essere presi in considerazione: dopo un trauma abbiamo dolore al braccio con coinvolgimento dei tessuti molli e l'impossibilità di estendere il polso e le dita. L'unica opzione che comprende tutti i dati è l'opzione 4. L'opzione 1 non spiega il coinvolgimento del polso e delle dita. La lussazione del gomito non spiega la mancanza di mobilità delle dita e la frattura diafisaria dell'omero e del doppio avambraccio. "Il meccanismo diretto è possibile, così come la trasmissione indiretta di forze dal gomito e dalla mano... Il coinvolgimento del nervo radiale è estremamente frequente, raggiungendo un'incidenza del 10-18% dei casi". La frattura-dislocazione prossimale dell'omero avrebbe un maggiore coinvolgimento a livello della spalla, la dislocazione del gomito a livello del gomito e non ci sono dati che suggeriscano una doppia frattura dell'avambraccio.

Frattura scomposta dell'omero prossimale.

Frattura diafisaria dell'omero associata a doppia frattura dell'avambraccio.

Frattura diafisaria dell'omero con lesione del nervo radiale.


Una donna di 53 anni con asma bronchiale si è presentata all'ambulatorio di allergologia per un controllo. Ha riferito ripetute esacerbazioni con sintomi notturni, uso frequente di farmaci di soccorso e dispnea da sforzo quando cammina in piano. La spirometria mostra un rapporto FEV1/FVC pre-broncodilatatore del 60% e un FEV1 del 55%. I test cutanei sono positivi per gli acari e le IgE totali sono pari a 150 UI/ml. Il paziente è in trattamento con una combinazione di salmeterolo/budesonide ad alte dosi (50/500 mg: 2 soffi due volte al giorno), prednisone orale di mantenimento (10 mg/die) e teofillina. Tra le seguenti opzioni, qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

L'indicazione di omalizumab in un paziente come quello citato è un'indicazione corretta, anche se nell'ambito di un'asma grave e difficile da controllare, ci sono altre misure preventive che non sono contemplate e che devono sempre essere prese in considerazione prima di ricorrere a questo trattamento. È essenziale assicurarsi in primo luogo che si tratti veramente di asma e non di un'altra malattia che simula l'asma, in secondo luogo che non vi siano complicazioni che ne peggiorino l'evoluzione, come la presenza di reflusso gastro-esofageo, di bronchiectasie, la presenza di germi opportunisti dato il trattamento cronico con steroidi, eccetera; in terzo luogo, è necessario confermare che il paziente si attenga correttamente ai trattamenti, soprattutto a quello inalatorio, eccetera. Una volta verificati tutti questi elementi, sarebbe il momento di iniziare un trattamento di prova con omalizumab.

Aumentare la dose di prednisone a 30 mg/die.

Prescrivere un trattamento nebulizzato a domicilio.

Passare a una combinazione ad alto dosaggio di budesonide e formoterolo.


Una donna di 67 anni con anamnesi di dislipidemia si presenta al pronto soccorso con disuria e pollachiuria seguite da febbre, brividi e deterioramento delle condizioni generali. All'arrivo appare grave, tachicardica, tachipnea, con pressione arteriosa di 60/40 mmHg e temperatura di 39°C. Quale delle seguenti misure NON sarebbe inclusa nella gestione INIZIALE?

Tra le opzioni presentate, l'unica misura non inclusa nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign sulla gestione della sepsi e dello shock settico (come nel caso del paziente di cui ci stiamo occupando) è la somministrazione di dobutamina per via endovenosa. La procedura appropriata consisterebbe nella somministrazione di liquidi, emocolture, misurazione del lattato sierico e somministrazione precoce di una terapia antibiotica ad ampio spettro mirata al sospetto focolaio settico. Se non si ottiene la pressione arteriosa media per un'adeguata perfusione degli organi, si inizierebbe la perfusione di noradrenalina, come discusso alla domanda 51.


Una donna di 31 anni (Consulente), asintomatica, si presenta con una gestazione di 10 settimane secondo l'ecografia (primipara). Il fratello minore (caso indice) di 26 anni è affetto da atassia e geneticamente è stato diagnosticato come portatore eterozigote di una mutazione espansiva di 70 ripetizioni CAG nel gene SCA3 (cromosoma 14). La paziente viene indirizzata alla consulenza genetica dove viene valutata la possibilità di effettuare una biopsia dei villi coriali per studiare il genotipo fetale. Questa procedura invasiva è indicata come diagnosi prenatale (PND) in questo caso?

La SCA3 è l'atassia spinocerebellare di tipo 3, detta anche malattia di Machado-Joseph. È causata da mutazioni nel gene ATXN3 attraverso il meccanismo di espansione delle triplette CAG. Gli individui affetti presentano da 52 a 86 ripetizioni di triplette CAG in eterozigosi con penetranza completa. Il portatore eterozigote della mutazione è affetto dalla malattia, il cui modello di ereditarietà è autosomico dominante. In questo caso clinico, il portatore della malattia e del gene mutato in eterozigosi è il fratello (26 anni) della donna incinta. Penso che prima di effettuare una biopsia del corion, la donna incinta dovrebbe essere sottoposta a un test per scoprire il suo stato genetico ATXN3. Ha il 50% di probabilità di essere portatrice della mutazione e di avere la malattia, ma dato che ha 31 anni penso che dovrebbe aver già avuto dei sintomi. Tuttavia, per sicurezza farei il test genetico sulla donna incinta. Se la donna risultasse priva della mutazione, non ci sarebbe più nulla da fare perché la malattia non sarebbe più trasmessa. Se è portatrice della mutazione, farei una biopsia dei villi coriali. Le risposte 1 e 2 sono entrambe vere, ma ritengo che la risposta 1 sia più vera della risposta 2.

È indicata dopo aver studiato il genotipo del consultante e solo se il consultante è eterozigote.

Non è indicato, poiché l'atassia SCA3 è a penetranza completa e il consultante è asintomatico e quindi non ha ereditato la mutazione.

Può essere indicato nella gravidanza successiva, dopo la genotipizzazione del primo figlio e il rilevamento della mutazione nel primo figlio.

L'atassia SCA3 è ereditata in modo recessivo, quindi non esiste un rischio apprezzabile di trasmissione della malattia e la PND non è indicata.

È indicato indipendentemente dal genotipo del consulente, poiché l'atassia SCA3 è ereditata maternamente (trasmessa dalle donne).


Donna incinta di 37 settimane con antigene di superficie dell'epatite B positivo. La donna chiede informazioni sul neonato e sulla possibilità di allattare al seno. Quale consiglio ritenete più appropriato?

La risposta corretta è 4. Ai bambini nati da madri portatrici di HBV devono essere somministrati il vaccino contro l'epatite B e le immunoglobuline in diversi punti di puntura entro le prime 24 ore di vita. Sebbene il virus sia escreto nel latte materno, il rischio di infezione per questa via è molto basso e quindi non costituisce attualmente una controindicazione all'allattamento al seno.

Somministrare il vaccino contro l'epatite B alla nascita. Allattamento al seno.

Somministrare il vaccino e le immunoglobuline alla nascita. Allattamento al seno a partire da un mese.

Immunoglobuline alla nascita e allattamento artificiale.

Vaccinazione e immunoglobuline alla nascita. Alimentazione materna.

Alimentazione artificiale e isolamento per 4 settimane.


Un paziente con obesità (indice di massa corporea 38) è stato indirizzato alla vostra clinica. Nell'anamnesi, il paziente riferisce di essere obeso dall'età di 17 anni (attualmente ha 36 anni), di aver seguito diverse diete con perdite di peso comprese tra 5 e 10 kg, ma di aver poi ripreso peso. Il paziente sta attualmente seguendo una dieta da 1500 Kcal (autosomministrata e non limitata nei grassi) con un buon follow-up di questa dieta, facendo un'ora di esercizio aerobico 4 giorni alla settimana. Ha perso 3 kg ma deve perdere altri 7 kg. Data la possibilità di aggiungere un farmaco anti-obesità, quale usereste per ridurre l'assorbimento dei grassi?

L'orlistat agisce diminuendo l'assorbimento dei grassi; attualmente è l'unico farmaco approvato per l'uso nell'obesità.


Indicare la situazione clinica in relazione all'infezione da virus dell'epatite B in un paziente di 5 anni proveniente dalla Nigeria con un esame fisico normale e la seguente sierologia per l'epatite B: HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ DNA HBV +:

Domanda in cui, avendo una tabella in testa, viene fuori da sola, scartando le opzioni: Opzione 1: L'infezione acuta sarebbe HBeAg + e ANTI-HBe - . Inoltre, l'ANTI-HBec sarebbe di tipo IgM (solo per quest'ultima informazione, dovremmo escluderla direttamente). Opzione 2: è quella corretta. Soddisfa tutte le caratteristiche. Opzione 3: il paziente vaccinato non può avere il DNA del virus (l'unica cosa positiva in un paziente vaccinato è il tipo AntiBs. IgG). Opzione 4: l'opzione che potrebbe offrire maggiori dubbi. Nel portatore asintomatico (portatore cronico/seroconvertito) la differenza è che non c'è DNA virale.


Una donna di 35 anni che assume contraccettivi è giunta al pronto soccorso con una sindrome febbrile e una parestesia al lato sinistro del corpo. Gli esami del sangue mostrano Hb 7,5 g/dl, piastrine 7.000/microl, leucociti normali con conta differenziale normale, LDH 1.200 UI/l, reticolociti 10% (normale 0,5-2%), aptoglobina non rilevabile nel siero, test di Coombs diretto negativo e striscio di sangue periferico con schistociti. Coagulazione (tempo di protrombina e APTT) normale. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Il timore di tutti gli ematologi in servizio... che si verifichi una TTP. Perché, sebbene poco frequente, è la più grande emergenza ematologica.  Il caso clinico è abbastanza tipico. Un giovane con febbre e sintomi neurologici che arriva al pronto soccorso (è in fuga). Gli esami di laboratorio mostrano anemia con evidenza di emolisi (aumento di LDH e retis, presenza di schistociti nel sangue periferico) e grave trombopenia. Inoltre, la coagulazione è normale. Per distinguerla dalle altre cose (anche se non bisogna dubitare...) vi dice che la coombs è negativa. Come promemoria: TRATTAMENTO URGENTE: RIMPIANTI PLASMATICI. La conferma diagnostica è il deficit di ADAMTS 13, ma il trattamento viene iniziato prima di avere quel valore, che di solito non viene fatto con urgenza. E, come tutti sappiamo, queste cose arrivano di solito di notte e/o nei fine settimana, per rendere le cose più difficili...

Sindrome di Evans (anemia emolitica immune e trombopenia).


Il paziente presenta i criteri per la porpora trombotica trombocitopenica (TTP): 1. La malattia non è stata diagnosticata. 2. Sindrome febbrile (febbre). 3. Anemia emolitica migroangiopatica Coombs-negativa (presenza di schistociti). 4. Trombopenia.


Donna di 45 anni con anamnesi di soffio cardiaco rilevato nell'infanzia. È stata ricoverata al pronto soccorso per palpitazioni, facile stanchezza ed edema malleolare. L'esame fisico ha rivelato l'assenza di cianosi. Saturazione di ossigeno al pulsossimetro 97% Pressione arteriosa 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregolare a 100 bpm. Mormorio sistolico eiettivo (2/6) nel focus polmonare. 2° suono dispiegato, ampio e fisso. Nessun rantolo. Lieve epatomegalia (2-3 cm). Lieve edema malleolare. ECG: aritmia completa dovuta a fibrillazione atriale a 100 bpm. QRS +120º. Disturbo della conduzione della branca destra del fascio di His. Qual è l'orientamento diagnostico?

Se ha un soffio pediatrico, penso che sia congenito. Epatomegalia, edema malleolare e BRD, qualcosa che sovraccarica il cuore destro. Quindi escludiamo la stenosi aortica e mitralica. Un dotto pervio darebbe cianosi: escluso. VSD o ASD? Se mi dicono che ha la fibrillazione atriale, è perché gli atri sono di dimensioni XL e un VSD non produce dilatazione atriale.


Quale esame consiglierebbe in primo luogo a un paziente di 82 anni con angina da sforzo e un soffio sistolico di intensità 3/6 all'auscultazione?

Con un soffio eiettivo, il nostro primo sospetto è la stenosi aortica. L'angina può essere dovuta alla stenosi stessa o a una malattia coronarica sottostante (probabile, data l'età). Con queste informazioni, non possiamo sapere se la stenosi è grave. Pertanto, la prima cosa da fare è studiare la malattia valvolare: non vogliamo mettere il paziente a correre o sovraccaricarlo di dobuta e avere una sincope, né vogliamo fare un cateterismo senza aver prima eseguito un altro test non invasivo. E la cardioTC, in un paziente di 80 anni, ci dirà quello che già sappiamo: che ha il calcio fino alle sopracciglia.


In un uomo diabetico di 70 anni con una storia di cardiopatia ischemica, qual è il target terapeutico per il colesterolo LDL e l'emoglobina glicosilata (Hb A1c)?

Diabete con ecv ldlc<70.


Uomo di 25 anni senza precedenti noti. Da 2 mesi soffre di urine schiumose e piene, senza altri sintomi. Esame fisico privo di reperti. Urine elementari: pH 5; glucosio negativo; emoglobina ++; proteine ++; esterasi leucocitaria negativa; proteinuria 1,5 g/24 ore; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Biochimica del sangue: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Studio immunologico: anti-DNA negativo; ANCA negativo; anti-MBG negativo, fattore reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normale 60-120); C4 10 mg/dL (normale 20-40). Viene eseguita una biopsia renale. Quale di queste diagnosi ritenete sia più probabile trovare nella biopsia?

Ci vengono presentati molti dati analitici, ma dobbiamo considerarne solo due: i livelli delle frazioni C3 e C4 del complemento sono bassi. Tra le opzioni indicate, solo la glomerulonefrite membranoproliferativa si presenta con ipocomplementemia (opzione 4 corretta).


Uomo di 72 anni, ex fumatore, iperteso e diabetico. Storia di ictus con paresi residua al braccio sinistro 4 mesi fa. Si è presentato al pronto soccorso di un ospedale regionale con un intenso dolore precordiale di 2 ore; all'esame fisico ha presentato pelle fredda e sudata, pressione arteriosa di 80 mm Hg; elettrocardiogramma con marcato innalzamento del segmento ST nelle derivazioni V1-V6, I e aVL. Quale dei seguenti trattamenti per le ripercussioni coronariche è il più appropriato?

In questa domanda confluiscono diversi fatti importanti. Innanzitutto, si tratta di un paziente con un esteso IMA anteriore e laterale, con shock cardiogeno. D'altra parte, l'anamnesi del paziente ci dice che ha avuto un ictus 4 mesi fa. Dal quadro clinico del paziente è evidente che è indicata una strategia di riperfusione urgente, il che invalida le opzioni 4 e 5. La domanda fondamentale è se scegliere la fibrinolisi (che può essere eseguita in un ospedale regionale) o la PCI (per la quale dovrebbe essere indirizzato a un centro terziario). L'opzione 2 non ha molto senso, poiché se la fibrinolisi è indicata, sarebbe solo una perdita di tempo effettuare il trasferimento. Una storia di ictus (presumibilmente ischemico) di 4 mesi fa è una controindicazione relativa alla fibrinolisi (se il tempo è inferiore a 3 mesi è una controindicazione assoluta), ma il fattore definitivo che fa pendere la bilancia verso la PCI è l'estensione dell'IMA e la presenza di shock, che sono indicazioni per una PCI urgente. Pertanto, la risposta corretta è la 3.

Fibrinolisi sistemica immediata presso l'ospedale regionale.

Trasferimento immediato in un centro terziario per il trattamento con fibrinolisi.

Trasferimento immediato a un centro terziario per una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea.

Stabilizzazione emodinamica e procedura di rivascolarizzazione differita.

Trattamento immediato con fondaparinux e abciximab.


Un paziente di 79 anni viene portato al pronto soccorso alle 19.00 da una casa di riposo, ma non abbiamo il referto e quindi non conosciamo la sua storia. È disorientato nel tempo e nello spazio. Ha problemi a ricordare semplici informazioni. A volte diventa molto nervoso e agitato, perché vede persone minacciose, anche quando è solo. Altre volte appare sonnolento e disattento. I dati principali a sostegno della diagnosi di delirio rispetto a quella di demenza sono:

Poco da commentare.... è la definizione di delirio. Stato di coscienza alterato.


Una donna di 46 anni con una storia di malattia valvolare reumatica ha richiesto la sostituzione della valvola mitrale con una protesi meccanica. L'evoluzione postoperatoria iniziale è stata favorevole. Tuttavia, dopo aver iniziato il trattamento con acenocumarolo, ha sviluppato una necrosi cutanea che ha interessato la regione addominale e le estremità. Quale delle seguenti alterazioni giustificherebbe questa condizione?

La necrosi cutanea indotta dal warfarin è un effetto avverso raro e grave della terapia anticoagulante orale, che si verifica solo nello 0,01-0,1% dei pazienti, ed è particolarmente legato alla carenza di proteine C e S della coagulazione.


Un uomo di 36 anni senza precedenti che, dopo un trauma ad alta energia in seguito a una caduta da una moto, presenta una frattura aperta medio-diafisaria di tibia di grado Gustilo II. Quale delle seguenti manovre o terapie è più efficace nel prevenire l'infezione?

Ritengo che la risposta più corretta sia la 2, in quanto le fratture di Gustilo II sono principalmente coperte da Gram (+) mediante una Cefa di 1a generazione, e non si tratta di prevenzione ma di trattamento (è considerata contaminata).

Immediata terapia antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa.

Sbrigliamento approfondito - pulizia della ferita in sala operatoria con almeno 10 litri di soluzione salina.

Stabilizzazione urgente della frattura mediante fissazione esterna e chiusura precoce della ferita.

Chiusura precoce della ferita con antisettici e ossigenoterapia a due litri al minuto.


Una donna di 52 anni è arrivata al pronto soccorso con una paralisi bilaterale degli arti superiori che si era sviluppata improvvisamente due ore prima. Durante il colloquio, la donna sorrideva e diceva di non capire perché i suoi parenti fossero così preoccupati. La famiglia riferisce che il giorno precedente il figlio era stato arrestato dalla polizia per traffico di droga e che non erano ancora riusciti a contattarlo. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

La parola giusta per descriverla è: "Belle indeference", questa donna mostra un'elegante indifferenza nei confronti di una paralisi. La diagnosi .... può escludere 2,3,4 perché il quadro clinico non corrisponde: nessun delirio, nessuna preoccupazione, nessuna tristezza. 1 sarebbe se stesse facendo un profitto, se stesse consapevolmente fingendo e per fare profitto stesse fingendo la sua malattia. Non è questo il caso. Convergente sarebbe se il sintomo volesse trasmetterci qualcosa, cioè se fosse una metafora del suo mondo interiore... Il più preciso in questo caso: 5.


A un paziente con un'anamnesi di consumo eccessivo di alcol è stata diagnosticata una tubercolosi polmonare a causa di tosse, febbre, espettorazione e isolamento della coltura dell'espettorato di Mycobacterium tuberculosis. Il paziente ha iniziato il trattamento con isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide, con una tolleranza adeguata. Venti giorni dopo l'inizio del trattamento, viene segnalata una resistenza alla rifampicina del M. tuberculosis isolato dall'espettorato. Quale regime scegliereste in base a questa segnalazione?

Un'altra domanda che può far discutere. Quando viene fatta una diagnosi di infezione attiva da TBC, si inizia un trattamento con isoniazide, rifampicina e pirazinamide insieme all'etambutolo in caso di sospetta resistenza ai farmaci. Una volta esclusa la resistenza, è possibile somministrare l'etambutolo. In caso di resistenza alla rifampicina, la rifampicina viene ritirata e vengono aggiunti gli altri 3 farmaci per 12 mesi. L'opzione di aggiungere un chinolone durante i primi due mesi di trattamento (moxifloxacina o levofloxacina) viene presa in considerazione nei casi di esteso coinvolgimento polmonare. In questo caso, non si parla di coinvolgimento polmonare esteso, ma si dà un'informazione "consumo eccessivo di alcol". Si sa che nel MIR nessun dato è libero, e se la persona che ha postato questa domanda voleva riflettere su questo, probabilmente il suo intento era quello di farci riflettere. L'alcol ha un effetto immunosoppressivo diretto e l'alcolismo è associato a una compromissione dell'immunità nelle vie respiratorie. Anche il contesto sociale che di solito accompagna il paziente alcolista non aiuta. Tutti i fattori citati ci fanno propendere per la risposta numero 3, anche se è innegabile che anche la numero 1 potrebbe essere corretta.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e streptomicina per due mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e un chinolone per due mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide e un chinolone per 18 mesi.

Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 18 mesi e streptomicina e un chinolone per 2 mesi.


Un uomo di 47 anni, con un'anamnesi di adenoma pleomorfo parotideo destro, trattato con un intervento chirurgico (parotidectomia extrafacciale) 6 mesi fa, si rivolge alla nostra clinica a causa del dolore durante la masticazione con sudorazione e arrossamento della pelle nella regione preauricolare. Quale sarebbe il trattamento migliore?

Questo quadro clinico è chiamato sindrome di Frey e consiste in una reinnervazione anomala delle strutture regionali dopo la parotidectomia a causa di una lesione del nervo auricolotemporale, per cui durante la masticazione si verificano eritema e sudorazione preauricolare. Il trattamento consiste nell'iniezione intradermica di tossina botulinica.

Parotidectomia totale estesa per sospetta recidiva del tumore.

Iniezione intradermica di tossina botulinica.


Donna di 58 anni, peso 130 kg, altezza 155 cm, indice di massa corporea > 30 con lieve ipertensione arteriosa, glicemia 108 mg/dL e assenza di edema agli arti inferiori. Gli esami del sangue hanno mostrato Cr 2,0 mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. Analisi delle urine: sedimento senza alterazioni e proteinuria delle 24 ore di 6,3 g/24 h. Quale dei seguenti elementi è più probabile che sia presente?

La risposta corretta è: 2. Glomerulonefrite focale segmentaria. Siamo di fronte a un paziente con insufficienza renale la cui manifestazione è la proteinuria. Questo ci colloca nel quadro di una GN non proliferativa (membranosa, focale e segmentale e con alterazioni minime, escludendo le altre due). Se consideriamo anche che il paziente era obeso, leggermente iperteso, è molto probabile che si tratti di glomerulonefrite focale segmentale.


Paziente di 75 anni con una significativa gonartrosi con "Genu Varo" che causa una marcata impotenza funzionale, una mobilità limitata e un dolore continuo che lo costringe ad assumere costantemente farmaci antireumatici, antinfiammatori e analgesici. Quale trattamento dovrebbe essere indicato in questo caso?

Abbiamo a che fare con un paziente che ha esaurito la via farmacologica, visto che prende di tutto, e che presenta due problemi principali: genu varum e gonartrosi significativa. Ciò significa che non possiamo fare nulla con un'artroscopia, tanto meno con una sinoviectomia (1 e 5 falso). Il genu varum potrebbe farci pensare erroneamente a un'osteotomia, ma anche se la facessimo e correggessimo il varismo ormai il danno è fatto e l'osteoartrosi è grave. Forse anni fa, prima dell'insorgere dell'osteoartrite, sarebbe stato risolvibile, ma non ora (4 falsi). Inoltre, per prendere in considerazione un'osteotomia, dovremmo avere più dati per sapere su quale osso applicare l'osteotomia, la tibia o il femore. Infine, si potrebbe pensare che sia meglio provare la riabilitazione prima di considerare l'intervento chirurgico, ma scarto questa opzione perché la domanda sottolinea che abbiamo esaurito le misure farmacologiche (anche se potrebbe essere presa in considerazione perché non è stato specificato se è stata provata o meno). In ogni caso, con la protesi di ginocchio correggiamo il problema del dolore da osteoartrosi e possiamo anche correggere il varismo del ginocchio.

Artroplastica del ginocchio interessato.

Osteotomia tibiale in abduzione della sovratuberosità.


Un uomo di 33 anni, indipendente in tutte le attività della vita quotidiana, con un'anamnesi di ipertensione ben controllata, fibrillazione atriale antiaggregante e un adenocarcinoma della prostata a 73 anni, attualmente privo di malattia, è stato portato al pronto soccorso per afasia ed emiparesi destra di insorgenza improvvisa, 45 minuti prima. È stato portato al pronto soccorso per afasia clinica ed emiparesi destra di insorgenza improvvisa, 45 minuti prima. Qual è l'approccio più corretto?

Il paziente presenta un improvviso deficit neurologico probabilmente legato a un evento vascolare, per cui è necessario eseguire prima una TC cranica per escludere un ictus emorragico. Se la TC non mostra emorragie, il paziente ha un ictus ischemico acuto, probabilmente cardioembolico a causa della sua patologia cardiaca, che non è anticoagulata. Dato che il processo tumorale è sotto controllo, non ci sono controindicazioni alla somministrazione di fibrinolisi in questo caso, poiché il paziente è in buone condizioni di base. Sebbene il paziente abbia 88 anni, l'età non si presenta più come un criterio di esclusione assoluto, ma si deve tenere conto della situazione generale del paziente, e in questo caso si specifica che il paziente ha una buona condizione di base.

Eseguire una TC cranica e, se non ci sono lesioni emorragiche o altre controindicazioni nell'esame del sangue, iniziare immediatamente la trombolisi endovenosa.

Eseguire una TC cranica urgente e, in assenza di emorragie, iniziare l'anticoagulazione.

Eseguire una TC cranica e il ricovero in un centro di riabilitazione, poiché l'approccio non differisce a seconda che l'eziologia sia ischemica o emorragica.

Non è necessaria una TC cranica, anche se sospenderei la terapia antiaggregante.


Una paziente di 40 anni, con un esame fisico normale, in cui sono stati riscontrati una massa mediastinica e un nodulo epatico alla tomografia computerizzata e un'elevata lattato deidrogenasi (LDH) sierica, betagonadotropina corionica umana (beta-HCG) e alfa-fetoproteina negli esami di laboratorio. Qual è la diagnosi sospetta?

Anche questo è molto tipico. Nell'ED può essere diagnosticato con un test di gravidanza (nei maschi), perché rileva questa beta HCG nelle urine. L'epatocarcinoma può elevare (solo) l'alfa-fetale, il seminoma l'LDH, il linfoma anche l'LDH.

Carcinoma a cellule germinali metastatico non seminomatoso extragonadale.


Un uomo di 41 anni si presenta alla consultazione con un nodulo nella tiroide destra e viene eseguito un agoaspirato fine. L'analisi citologica ci permetterà di:

Credo che la risposta corretta sia la 5; l'FNA non consente uno studio istologico se non citologico, quindi le domande 1 e 2 sono eliminate. La domanda 3 sembra essere stata messa come riempitivo perché non è rilevante. La domanda 4 potrebbe sollevare dubbi se non si è patologi, ma la risposta più logica è la 5 in quanto il carcinoma papillare è il più comune.

Distinguere tra adenoma follicolare o carcinoma follicolare minimamente invasivo.

Identificare le aree di invasione capsulare o vascolare del carcinoma follicolare.

Riconoscere l'iperplasia delle cellule G associata al cancro familiare del midollo spinale.

Distinguere tra un tumore a cellule di Hurthle e un adenoma follicolare ossifilo.

Identificare le caratteristiche citologiche tipiche del carcinoma papillare.


Un ragazzo di 22 anni con iposmia presenta un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e infertilità. Volume testicolare bilaterale di 4 mL. Analiticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolattina normale. Indicare il trattamento che proporrà per ottenere la fertilità:

La sindrome di Kallman o sindrome di Morsier è un'insufficienza congenita associata a ipogonadismo ipogonadotropo dovuto a un deficit nella produzione di GnRH. Per ripristinare la fertilità si ricorre a ripetute iniezioni di GnRH.

Somministrazione mensile di triptorelina per via intramuscolare.

Somministrazione intramuscolare di FSH e LH una volta alla settimana.


Un paziente diabetico di tipo 1 si è recato al pronto soccorso per dispnea e malessere generale. Gli esami del sangue mostrano glicemia 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7,15, bicarbonato 12 mmol/l. Quale trattamento NON sarebbe indicato?

Domanda facile, dato che il trattamento della chetoacidosi diabetica è un argomento ricorrente nel MIR. Il bicarbonato è indicato a pH <7.

glucosio salino al 5% per via endovenosa quando il glucosio nel sangue è inferiore a 250 mg/dl.

Cloruro di potassio 100 mEq/giorno diluito nei sieri.

Bicarbonato di sodio 1M 100 cc iv per 30 minuti.

Il bicarbonato è indicato a pH <7.


Una donna di 76 anni ci consulta perché è preoccupata per il rischio di ictus, dato che sua madre è morta di ictus un anno fa. Le è stata diagnosticata l'ipertensione e il diabete mellito di tipo 2 ed è in trattamento con glipizide, aspirina, enalapril e atorvastatina. Fuma 20 sigarette al giorno e conduce una vita sedentaria. L'esame rivela una pressione arteriosa di 150/80 mm Hg. Le analisi del sangue mostrano un'emoglobina A1C dell'8% e un colesterolo LDL di 110 mg/dl. Quale dei seguenti fattori è associato a una maggiore riduzione del rischio di ictus?

Il fattore cardiovascolare più influente per l'ictus nelle donne di età superiore ai 70 anni è la pressione arteriosa.

Ottenere un controllo ottimale della pressione sanguigna.

Raggiungere livelli ottimali di emoglobina A1C.

Aggiungete al trattamento un antiossidante.

Raggiungere livelli di LDL inferiori a 100 mg/dl.


Un uomo di 32 anni, ADVP e recentemente rilasciato dal carcere, presenta un test cutaneo ai derivati proteici (PPD) con 10 mm di indurimento. Un anno fa il PPD era negativo, attualmente è asintomatico, la sua sierologia per l'HIV è negativa e la sua radiografia del torace è normale. Quale dei seguenti approcci ritenete più appropriato?

In caso di conversione della PPD entro 2 anni, ed escludendo una malattia tubercolare in atto, è indicata la chemioprofilassi con INH, anche se pensavo che fosse per 6 mesi e non per 9. Il resto non è discutibile.

Nessun trattamento e controllo annuale con Rx.

Eseguire una coltura dell'espettorato per la ricerca di micobatteri e trattare solo se positiva.


Un turista straniero di 40 anni si reca al Pronto Soccorso per un basso livello di coscienza, temperatura di 37,7ºC e dispnea. Non ha subito traumi. Vengono eseguiti diversi esami. Il più immediato è un ABE senza ossigeno che mostra PH 7,33, PCO2 50, PO2 65, HCO3 27. Diagnosi più probabile:

In realtà, possono essere tutte, ma la causa più comune di acidosi respiratoria acuta non compensata in un giovane è la broncopolmonite.


In un uomo di 70 anni, iperteso, con emiplegia destra ad insorgenza improvvisa e lieve disartria, senza alterazioni dell'evocazione o della comprensione del linguaggio, quale tipo di ictus ritiene più probabile che si sia verificato?

La risposta più vicina è 1. A voler essere rigorosi, si tratterebbe di un infarto lacunare motorio puro (con lieve disartria). Poiché le altre 3 opzioni non ci danno un quadro clinico come quello riportato nella dichiarazione. Sia l'opzione 2 che l'opzione 3 forniscono un quadro clinico molto più ampio ed esteso.

Infarto sylviano fronto-temporale cortico-sottocorticale sinistro.