Una donna di 72 anni arriva in ospedale con un dolore toracico opprimente di 2 ore. La pressione arteriosa era di 68/32 mm Hg, la frequenza cardiaca di 124 battiti/min, la frequenza respiratoria di 32 respiri/min, la saturazione di ossigeno del 91% con ossigeno al 50%, crepitii bilaterali all'auscultazione polmonare. L'ECG mostra una lesione subepicardica sulla faccia anteriore, con un'immagine speculare sulla faccia inferiore. La radiografia del torace mostra un quadro alveolare bilaterale. Qual è la vostra decisione terapeutica?

Eseguire un'angiografia coronarica urgente.

Iniziare l'infusione di nitrato per via endovenosa.

Eseguire la fibrinolisi con tenecteplase (TNK).

Eseguire un'angioplastica coronarica urgente.


Un paziente di 57 anni ha avuto un infarto miocardico acuto e le sue analisi del sangue hanno mostrato colesterolo 312 mg/dl, LDL 241 mg/dl, HDL 29 e TG normali. Fumava 30 sigarette al giorno, non era obeso, la pressione arteriosa era di 145/90 mm Hg e non aveva il diabete. Quando gli è stata chiesta l'anamnesi familiare, ha menzionato che uno zio da parte di madre è morto improvvisamente all'età di 53 anni. Con quale risposta siete più d'accordo?

Domanda su un argomento di moda negli ultimi anni: la dislipidemia; risponderei escludendola. Il trattamento dell'ipercolesterolemia è rappresentato dalle statine, quindi escludiamo le risposte 2 e 4. La statina in un paziente con malattia cardiovascolare (come un IMA) è un trattamento a vita (scartiamo la 1), poiché non viene assunta fino a quando i livelli di LDL non sono normalizzati. Tra il 3 e il 5, il 5 è più completo in quanto include il trattamento e il controllo di altri fattori di rischio. L'anamnesi del paziente e un test di funzionalità tiroidea permettono di escludere facilmente una dislipidemia secondaria.

Trattare con statine fino alla normalizzazione del colesterolo e raccomandare uno stile di vita sano (dieta, esercizio fisico e divieto di fumo).

Escludere l'ipotiroidismo o altre malattie sistemiche, raccomandare uno stile di vita sano e trattare con fibrati per normalizzare il colesterolo.

Non è necessario escludere la dislipidemia secondaria, poiché è rara. È necessario eseguire un profilo lipidico familiare.

Escludere la dislipidemia secondaria, trattare con resine (resincolestiramina) e fibrati e riprendere uno stile di vita sano. Vietare l'alcol.

Escludere la dislipidemia secondaria, richiedere uno studio familiare e trattare con statine per mantenere un buon profilo lipidico. Controllo di altri fattori di rischio.


Una donna di 45 anni, madre di 3 figli, si reca a un consulto di diagnosi precoce. La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado. Quale delle seguenti opzioni sceglierebbe?

La risposta corretta è 2. Secondo l'Oncoguida SEGO 2014 sulla prevenzione del cancro del collo dell'utero, se una citologia mostra una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado, l'azione da intraprendere è una colposcopia, con o senza biopsia a seconda dei risultati (indipendentemente dall'età e dalla parità della paziente).

Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.


Un uomo di 58 anni ha riferito una storia di 3 settimane di lesioni cutanee progressive e lievemente dolorose sul braccio sinistro. Il problema era iniziato con una lesione eritematosa sul pollice sinistro. Aveva striature rossastre visibili come linee di collegamento tra le lesioni. Il paziente non aveva febbre o altri sintomi generali. Aveva lavorato nel suo giardino, ma non ricordava alcuna lesione. La diagnosi eziologica è stata fatta tramite la coltura di una biopsia cutanea. Qual è l'agente causale più probabile di questo processo?

Le lesioni sporotrichoidi o linfocutanee descritte possono corrispondere alla sporotricosi o al granuloma dell'acquario, quindi le prime due sarebbero da escludere. L'anamnesi di aver lavorato in giardino fa propendere per la sporotricosi, anche se il fatto che la domanda chieda "l'agente causale" e non il nome della malattia è un po' fuorviante, per cui se consideriamo la sporotricosi la risposta dovrebbe essere Sporothrix schenckii.

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

Dermatofitosi dovuta a Microsporum gypseum.

Infezione cutanea da Staphylococcus aureus.

Infezione cutanea da Mycobacterium marinum.


Uomo di 87 anni con una storia di ipertensione e gonartrosi. Situazione di base con piena autonomia funzionale e cognitiva che gli permette di continuare a vivere da solo in comunità. È regolarmente in trattamento con perindopril e diuretici tiazidici per controllare la pressione arteriosa e assume abitualmente ibuprofene 1800 mg/die per controllare i sintomi derivati dalla gonartrosi. Dopo un controllo di routine, è stata osservata una pressione arteriosa persistente di 190 e una TAD di 80 mmHg. Quale sarebbe la modifica terapeutica più ragionevole per ottenere il controllo dei valori pressori?

Uno dei meccanismi che producono l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori come il perindopril è l'aumento dell'azione delle prostaglandine vasodilatatrici sul rene, che riduce la ritenzione idrosalina e quindi aumenta la diuresi e abbassa la pressione sanguigna. I FANS inibiscono la sintesi delle prostaglandine e diminuiscono la perfusione renale, antagonizzando così l'effetto ipotensivo di molti antipertensivi, compresi gli ACE-inibitori. Pertanto, in questo paziente è preferibile, prima di aumentare il farmaco, passare dall'ibuprofene al paracetamolo, che non ha questo effetto, e rivalutare in seguito.

Aumenterei la dose di idroclorotiazide a 25 mg/die.

Passerei dall'ibuprofene al paracetamolo per evitare la possibile influenza del paracetamolo sull'effetto degli antipertensivi.

Aggiungerei un alfa-bloccante a causa dell'alta prevalenza della sindrome prostatica negli uomini di questa età.


Un uomo di 34 anni è stato indirizzato alla clinica per livelli persistenti di colesterolo LDL superiori a 250 mg/dL. Il paziente era asintomatico, ma all'esame presentava chiazze biancastre indurite su gomiti, ginocchia e palpebre. La pressione arteriosa è di 135/85 mmHg. Suo padre è morto di infarto miocardico all'età di 48 anni. L'esame del sangue a digiuno mostra un colesterolo totale di 346 mg/dl, colesterolo LDL di 278 mg/dl, colesterolo HDL di 42 mg/dl, trigliceridi di 130 mg/dl e glucosio di 93 mg/dl. Per quanto riguarda la malattia di cui soffre questo paziente, una delle seguenti affermazioni è FALSA. Indicare quale:

Si tratta di un'ipercolesterolemia familiare eterozigote. Bisogna saper riconoscere la malattia e conoscere i criteri. Mi sembra una difficoltà elevata.

Si tratta di una malattia ereditaria autosomica codominante, con un'elevata penetranza, per cui è frequente che anche alcuni genitori e fratelli dell'individuo ne siano affetti.

Questa malattia genetica colpisce il gene che codifica il recettore del colesterolo LDL e sono state descritte più di 900 mutazioni.

La malattia genetica influisce anche sulla sintesi dei trigliceridi, causando un aumento dei trigliceridi nelle fasi avanzate della malattia, di solito superiori a 500 mg/dl.

Gli uomini non trattati hanno quasi il 50% di possibilità di subire un evento coronarico prima dei 60 anni e le donne affette dalla malattia hanno una prevalenza di cardiopatia ischemica più alta rispetto alla popolazione femminile generale.

Le statine sono efficaci nel trattamento della forma eterozigote della malattia, ma spesso devono essere combinate con inibitori dell'assorbimento del colesterolo per raggiungere gli obiettivi terapeutici e il controllo della malattia.


Una donna di 52 anni si è consultata per aver notato una colorazione giallastra delle congiuntive durante la settimana precedente. Non ha riferito comportamenti sessuali a rischio o anamnesi epidemiologica di rischio per epatite virale. Non consuma alcolici né farmaci epatotossici. Ha riferito una storia di un anno di prurito generalizzato, astenia, secchezza delle fauci e assenza di lacrimazione per una causa non correlata. Il resto dell'anamnesi non ha rivelato alcun reperto patologico. L'esame fisico ha rivelato lesioni da grattamento, ittero congiuntivale ed epatomegalia non dolente. Il paziente ha fornito gli esami del sangue eseguiti nella sua azienda con i seguenti risultati patologici: bilirubina totale 3 mg/dl fosfatasi alcalina 400 UI velocità di sedimentazione 40 mm a un'ora. Indicare quale sarebbe la raccomandazione più appropriata per stabilire la diagnosi eziologica dei sintomi del paziente:

Una donna di mezza età con sintomi simili a quelli di Sjögren (assenza di lacrimazione, secchezza delle fauci), con iperbilirubinemia, ittero ed epatomegalia, suggerisce una cirrosi biliare primaria. Per la diagnosi si utilizzano gli anticorpi antimitocondriali (AMA IgG). Pertanto, sarebbe la risposta 1.


Un uomo di 39 anni che negli ultimi 3 mesi ha avuto due episodi di ampi movimenti involontari di salto degli arti sinistri, che in circa due minuti portano alla perdita di coscienza. Nello studio neuroradiologico è stata riscontrata una lesione espansiva frontale destra suggestiva di glioma cerebrale. Come classifichereste l'epilessia di questo paziente?

Si riferiscono a una crisi parziale seguita da una perdita del livello di coscienza, quindi a rigore si tratterebbe di una crisi parziale sintomatica complessa, non di una crisi parziale secondariamente generalizzata (che si verifica quando i movimenti tonico-clonici si estendono al resto degli arti). Per questo motivo l'opzione più corretta sarebbe la due, perché non specifica che si tratta di una crisi parziale sintomatica semplice, ma lascia aperta la possibilità che si tratti di una crisi parziale sintomatica semplice o complessa.

Sintomatico parziale secondariamente generalizzato.


Un uomo di 66 anni con una storia di spondilite anchilosante di lunga data. Ha presentato una proteinuria di 6 grammi al giorno con ipoalbuminemia ed edema. Non è stata rilevata ematuria nel sedimento urinario. La creatinina plasmatica era di 1,6 mg/dL e la velocità di filtrazione glomerulare di 45 mL/min. Glicemia 110 mg/dL. La sua grave deformità spinale rende difficile l'esecuzione di una biopsia renale percutanea. Qual è l'approccio iniziale corretto?

La risposta corretta è: 3. Biopsia del grasso sottocutaneo. Il lupus eritematoso, alcune vasculiti, la malattia di Goodpasture e altre malattie sistemiche (tra cui la spondilite anchilosante) colpiscono il rene e ne condizionano la prognosi. La comparsa di anomalie urinarie o di insufficienza renale di origine parenchimale sono indicazioni per la biopsia renale, anche con valori di proteinuria inferiori a quelli accettati nelle nefropatie primarie. La determinazione degli anticorpi anti-GBM e degli ANCAS sono utili per la diagnosi, ma non sostituiscono la biopsia renale, poiché mancano di valore prognostico e non aiutano a pianificare il trattamento. In questo caso, quando siamo portati a credere che la biopsia renale non sia possibile, dobbiamo collegare l'AE all'insufficienza renale. Nella maggior parte dei casi, la relazione è stabilita dalla nefropatia IgA, che si presenta con ematuria, un sintomo che non esiste in questo caso. In un numero non trascurabile di pazienti con MA avanzata è presente l'amiloidosi, che corrisponde anche alla sintomatologia del paziente. Pertanto, dato che l'amiloidosi può essere diagnosticata con una biopsia del grasso sottocutaneo, è la risposta 3 che deve essere considerata valida.

Iniziare i corticosteroidi in caso di sospetta malattia glomerulare minima.

Trattare con ciclofosfamide in caso di sospetta glomerulopatia membranosa.

Eseguire un test di sovraccarico di glucosio per escludere la nefropatia diabetica.


Una donna di 23 anni si è presentata al pronto soccorso perché molto nervosa dopo una discussione con il partner. La sua anamnesi mostra diversi disturbi simili nell'anno precedente, due dei quali in seguito a un gesto autolesionista. Sono stati riscontrati anche frequenti conflitti nella relazione con il partner, cambiamenti sul lavoro e discussioni in famiglia. Dice di sentirsi incompresa da tutti, compresi gli psichiatri che la visitano. La diagnosi è:

La donna ha 23 anni ed è arrabbiata. Ha bisogno di sostegno e di molta educazione emotiva per frenare la sua impulsività... si sente incompresa... forse ha ragione... Il problema è che non sopporta il rifiuto e ha gesti autolesionistici. La diagnosi è 1. 3, 4 e 5 non sono nemmeno vicini, non c'è una descrizione clinica nella domanda. Poi nella vita reale, esplorando bene, ci sarebbero quasi certamente sintomi dissociativi e di depersonalizzazione, oltre a sintomi depressivi... ma il sintomo non è il disturbo. Perché non 2? Potrebbe anche essere una filiazione molto specifica e molto fine... qui la discussione è servita. Io metto i criteri di ciascuno e ne parliamo,... ma l'intenzione dell'esaminatore era la 1 e la vedo ben difesa. Non può essere messa in discussione. - Il limite: Un modello generale di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell'immagine di sé e nell'autoefficacia, e una notevole impulsività, che inizia nella prima età adulta e si verifica in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti item: 1. Sforzi frenetici per evitare un abbandono reale o immaginario. Un modello di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da un'alternanza di estremi di idealizzazione e svalutazione. 3. Disturbo dell'identità: immagine o senso di sé marcati e persistentemente instabili. Impulsività in almeno due aree, potenzialmente autolesionista (ad esempio, spese, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota: non includere i comportamenti suicidi o automutilanti elencati nel Criterio 5. Comportamenti suicidi ricorrenti, tentativi o minacce di suicidio o comportamenti automutilanti. 6. Instabilità affettiva dovuta all'instabilità del comportamento. 6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (per esempio, episodi di intensa disforia, irritabilità o ansia, di solito della durata di poche ore e raramente di qualche giorno). 7. Sensazione cronica di vuoto. 8. rabbia inappropriata e intensa o difficoltà di gestione della rabbia (ad esempio, frequenti manifestazioni di collera, rabbia costante, scontri fisici ricorrenti). 9. Ideazione paranoica transitoria e legata allo stress o gravi sintomi dissociativi. - L'istrionico: un modello generale di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che inizia nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti item: 1. L'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un'eccessiva emotività e da un'eccessiva ricerca di attenzione. L'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio. 3. Mostra un comportamento superficiale e superficiale. 3. Mostra un'espressione emotiva superficiale e in rapida evoluzione. 4. Utilizza costantemente l'aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé. 5. Ha un modo di parlare eccessivamente soggettivo e privo di sfumature. 6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione emotiva esagerata. 7. È suggestionabile, ad esempio facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze. 8. considera le proprie relazioni più intime di quanto non siano in realtà.


Un bambino di 18 mesi, con un programma vaccinale completo fino ad oggi, ha consultato il pronto soccorso per un gonfiore al ginocchio destro dopo aver giocato al parco, senza traumi evidenti. Nell'anamnesi, la madre riferisce che un suo zio ha avuto problemi simili. L'esame ecografico è compatibile con un'emartrosi e nelle analisi del sangue effettuate spicca solo un allungamento dell'APTT di 52″ (normale 25-35″). Qual è l'ipotesi diagnostica più probabile?

Anche in questa domanda continuano a lasciare indizi che ci portano alla diagnosi corretta. Rivediamo: un bambino piccolo, senza un chiaro traumatismo, soffre di un'emartrosi. Un suo zio ha avuto problemi simili, quindi si sospetta una malattia ereditaria. L'aPTT, che valuta la via intrinseca della coagulazione (che coinvolge i fattori V, VIII, IX, X, XI e XII) è allungato. Problema di coagulazione ereditaria. Scartiamo quindi le risposte 1, 2 e 5. Rimangono la malattia di von Willebrand e l'emofilia A. Ritengo che la risposta corretta sia la 4, l'emofilia A, in quanto il modello di ereditarietà è legato all'X e la sua principale manifestazione clinica è rappresentata da ecchimosi dei tessuti molli ed emartrosi spontanea, senza traumi apparenti, mentre la malattia di von Willebrand è caratterizzata da emorragie dopo interventi chirurgici o traumi ed è caratteristico un tempo di sanguinamento prolungato con una conta piastrinica normale (dati non citati nell'affermazione).


Uomo di 24 anni che riferisce astenia progressiva da almeno 6 mesi, voce rauca, eloquio lento, sonnolenza e gonfiore di mani, piedi e viso. Esame: polso a 52 battiti al minuto, viso abotarada e pelle secca e pallida. Emocromo: lieve anemia, colesterolo 385 mg/dL (normale <220), creatinina 1,3 mg/dL (normale 0,5-1,1), proteinuria negativa, TSH 187μIU/mL (normale 0,35-5,5) e T4 libero 0,2 ng/dL (normale 0,85-1,86). Quale strategia ritiene più appropriata?

Si tratta di ipotiroidismo primario grave. Il trattamento è con tiroxina. Se non c'è un nodulo, non è indicata né l'ecografia né l'FNA.

Eseguire un'ecografia tiroidea prima di iniziare il trattamento.

Determinare la T3 libera ed eseguire la RMN ipofisaria.

Trattare con L-triiodotironina e una statina.

Trattare con L-tiroxina e determinare gli anticorpi anti-tiroide.

Eseguire la citologia tiroidea prima del trattamento.


Valutate un paziente di 66 anni con dolore all'inguine accentuato dalla posizione eretta prolungata per alcuni giorni al mese. Una radiografia semplice delle anche mostra un restringimento dello spazio articolare femoro-acetabolare, sclerosi e osteofiti. Qual è il vostro approccio?

Stiamo parlando di un paziente di 66 anni che presenta dolore in alcuni giorni, un dolore di natura occasionale. Sebbene la diagnosi sia chiaramente di osteoartrite, ciò non porta direttamente a un'indicazione chirurgica. Il primo passo è tentare un trattamento conservativo (abbiamo escluso la prima opzione). L'osteoartrite è un processo degenerativo che gli oppioidi non fermano di certo, quindi l'opzione due è esclusa. Anche la quarta opzione può essere esclusa rapidamente: la dichiarazione chiarisce la diagnosi e il trattamento da seguire: in questo caso la RMN non ci fornirà alcuna informazione di interesse.

Faccio una diagnosi di coxartrosi e invio il traumatologo ad applicare una protesi d'anca.

Inizio del trattamento con oppioidi deboli che hanno dimostrato di arrestare la progressione della malattia.

Ho iniziato il trattamento con paracetamolo, spiegando che l'evoluzione è molto variabile e l'indicazione all'intervento chirurgico dipende dalla funzionalità e dal controllo del dolore.

A causa delle caratteristiche radiologiche descritte, ho bisogno di una risonanza magnetica dell'anca prima di prendere una decisione terapeutica.


Un asino maschio di 30 anni si sottopone a una radiografia del torace per formalizzare un contratto di lavoro con un'azienda. La radiografia mostra un quadro interstiziale bilaterale di tipo reticolare, adenopatie ilari e mediastiniche bilaterali. Viene indicata una broncofibroscopia con lavaggio broncoalveolare e la conta cellulare mostra i seguenti risultati: linfociti 50%, istiociti 40%, eosinofili 2%, polimorfonucleati 8% e rapporto CD4/Cd8 5 Qual è la diagnosi più probabile?

Lei sta descrivendo la sarcoidosi.


Una donna di 40 anni si è consultata perché da un mese ha notato un nodulo nel quadrante supero-esterno del seno destro. Il referto della mammografia descrive una lesione BIRADS 3. Qual è la procedura migliore da seguire?

Tutte le altre risposte non sono corrette. Con un BIRADS 3 questo è l'atteggiamento corretto da seguire.

Rassicuratelo, perché è già stato fatto un esame di diagnostica per immagini e la malignità è stata esclusa.

Questa classificazione implica probabilmente un intervento chirurgico, dato che la probabilità di cancro è superiore al 10%. Le spiega la situazione e la indirizza preferibilmente alla breast unit.

Si tratta probabilmente di un reperto benigno, poiché la possibilità di cancro è inferiore al 2%. Spiega che è necessario un controllo ogni 6-12 mesi fino a 24 mesi o una biopsia.

I risultati sono a basso sospetto di cancro (2-10%), ma è necessaria una biopsia.


Un uomo di 58 anni si è presentato per un controllo programmato per il diabete mellito di tipo 2 diagnosticato 6 anni fa. Ha una storia personale di ipertensione, dislipidemia, cardiopatia ischemica e pancreatite di origine biliare. I suoi farmaci comprendono lisinopril, metoprololo, metformina, ASA e atorvastatina. L'esame fisico mostra una pressione arteriosa di 151/93 mmHg, un IMC di 27,1 kg/m2. L'emoglobina glicata è dell'8,3%. Quale dei seguenti è il trattamento più appropriato per questo paziente?

Paziente con obesità, HT e aumento dell'HbA1C. In studi recenti, Empaglifozin, un inibitore altamente selettivo di SGLT210, riduce significativamente la BP, l'HbA1C e l'IMC. La glipizide fa parte del gruppo delle sulfoniluree. Il suo uso deve essere evitato nei pazienti con malattie cardiache. L'acarbose può interagire con i beta-bloccanti, come quelli assunti dal nostro paziente. È stato dimostrato che il sitagliptin riduce l'HbA1C ma non l'HT o l'IMC.


Una donna di 50 anni si è recata al pronto soccorso per astenia, anoressia, perdita di peso, ittero, febbre e dolori addominali. La donna non ha riferito di aver subito di recente trasfusioni di sangue, contatti sessuali a rischio o dipendenza da droghe per via parenterale. Consumo abituale di 60 grammi di alcol al giorno negli ultimi cinque anni, aumentato nel mese precedente a causa di problemi familiari. Temperatura 38,5ºC, pressione arteriosa 100/60 mmHg. L'esame fisico ha rivelato disorientamento temporale e spaziale, malnutrizione, asterixis, ittero ed epatomegalia dolorosa. Non c'era ascite né evidenza di irritazione peritoneale. Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucociti 15.000/microlitro con il 90% di polimorfonucleati, globuli rossi 3 milioni/mm3, emoglobina 10g/dl, volume corpuscolare medio 115 fl, bilirubina 15 mg/dl a predominanza diretta, AST (GOT) 300 UI/L, ALT (GPT) 120 UI/L, GGT 635 UI/L, prolungamento del tempo di protrombina superiore al 50%. Qual è la diagnosi più probabile della condizione del paziente?

Un paziente con consumo nocivo di alcol (60 g e una donna), febbre elevata, encefalopatia epatica (disorientamento, asterixis), bilirubina diretta molto elevata, ittero, epatomegalia dolorosa, coagulopatia (tempo di protrombina elevato) e una lieve elevazione delle transaminasi (meno di 5 volte il limite superiore della norma) suggeriscono un'epatite alcolica acuta.


Una donna di 42 anni, sposata e con 2 figli in età scolare, ha consultato il medico di famiglia per una forte cefalea che si è sviluppata da circa 7 giorni. Sebbene abbia avuto episodi simili per più di un anno, negli ultimi 2 mesi sono peggiorati notevolmente. Il dolore è come un peso che inizia nell'area occipitale, si diffonde in entrambe le regioni temporali e difficilmente si allevia con l'assunzione di compresse di paracetamolo da 650 mg, per cui la donna chiede una TAC (è convinta che "deve esserci qualcosa che non va nella testa"). Quale delle seguenti è la causa più plausibile del suo mal di testa?

Così come l'anno scorso volevano dipingere un'infermiera come cattiva per averci svegliato per una paziente con miastenia, quest'anno ci fanno divertire presentando una paziente che chiede una TAC. Io li interpreto come una paziente stressata dai figli con cefalee ricorrenti di localizzazione occipitale che prima venivano alleviate da una bassa dose di paracetamolo e ora no. Sia la localizzazione inizialmente occipitale, sia il tempo di evoluzione di 2 anni, sia la sensazione di peso, fanno pensare alla risposta 4, una cefalea tensiva. L'emicrania e i disturbi vascolari, accompagnati da altri sintomi neurologici o da nausea, fotofobia, ecc. sono rapidamente esclusi, così come la rara arterite temporale prima dei 50 anni. La cefalea da tumore è solitamente "in crescendo", non ricorrente come suggerisce il caso, ed è accompagnata da altri sintomi neurologici o da ipertensione intracranica.


Una donna di 27 anni è stata studiata nel reparto di dermatologia per episodi ricorrenti di afte orali. È stata indirizzata al reparto gastrointestinale per un esame del sangue che ha mostrato Hb 11,5 g/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Anti-trasglutaminasi IgA 177. La paziente ha riferito solo occasionali disturbi addominali diffusi. Non riferisce segni di emorragia o ittero. L'esame fisico è normale. Quale dei seguenti esami ritenete più appropriato per formulare la diagnosi?

In questa domanda viene fornita un'informazione importante per sospettare una diagnosi, ovvero gli anticorpi anti-transglutaminasi che dovrebbero far sospettare la celiachia. Il resto dei sintomi rientra perfettamente nel quadro e anche se probabilmente verranno fatti diversi esami tra quelli citati, la risposta che ci darà la diagnosi è la 4 (biopsia intestinale).

Sierologia per il virus dell'epatite b e c.


Una donna di 80 anni si è consultata per un progressivo aumento della circonferenza addominale nell'ultimo mese. Nei 4-5 mesi precedenti aveva notato astenia, anoressia e perdita di peso non specificata. L'esame fisico ha rivelato ascite tensiva ed edema malleolare, senza altri segni rilevanti. L'ecografia e la TC dell'addome hanno mostrato la presenza di ascite, di densità omogenea, senza impianti peritoneali o masse addominali o pelviche. Fegato, pancreas, ghiandole surrenali, milza e reni non presentano reperti significativi. La paracentesi viene eseguita attraverso un ago spesso, ottenendo con difficoltà un liquido un po' giallastro, denso e gelatinoso. Qual è l'eziologia più probabile?

Le caratteristiche del liquido descritto sono lattiginose, cioè liquido ascitico chiloso. Data l'età del paziente e la sindrome costituzionale descritta, è molto probabile che si tratti di un linfoma non-Hodgkin e non di tubercolosi, che si presenta anch'essa con liquido ascitico chiloso, dato che non si parla di sintomi infettivi. Le altre entità descritte non presentano liquido ascitico chiloso.

Scompenso idropico secondario a cirrosi epatica.

Ascite chilosa dovuta a linfoma non-Hodgkin.

Metastasi peritoneali di adenocarcinoma.

Ascite secondaria a pericardite costrittiva.


Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti anamnestici, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio. Non c'era una perdita oggettiva di forza, il paziente conservava la mobilità del collo sebbene fosse dolorosa e c'era una contrattura dei muscoli paravertebrali. Il primo approccio è:

Dolore cervicale senza segni premonitori. Il trattamento conservativo ha un tasso di successo del 75%-90%.

Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

Preferenza per l'invio alle cliniche ambulatoriali per i traumi.


Una donna di 25 anni si è presentata al pronto soccorso con ecchimosi e petecchie agli arti inferiori e gengivorragia negli ultimi giorni. L'emogramma mostrava i seguenti dati: Hb 13 g/dL, leucociti 8.500/microL con formula leucocitaria normale e piastrine 9.000/mm3. Il tempo di coagulazione è normale. Quale dei seguenti esami diagnostici NON deve essere eseguito?

La prima cosa da fare è conoscere la diagnosi del caso clinico che ci è stato presentato: si tratta di una trombocitopenia immunitaria primaria (ITP), solo la serie piastrinica è alterata con una coagulazione normale. Il primo esame da eseguire è uno striscio di sangue periferico per verificare se queste piastrine sono reali e non c'è una pseudotrombopenia dovuta ad aggregati piastrinici. Nello studio di estensione, vengono richiesti gli anticorpi antinucleari (ANA) per escludere patologie autoimmuni che sono la causa della trombopenia e un altro esame che sarebbe indicato, anche se in questo caso il paziente è giovane e non presenta segni di gravità (leucopenia, anemia, mancata risposta al trattamento di prima linea...) è un aspirato midollare, per vedere se ci sono megacariociti che formano trombociti e quindi confermare che la distruzione piastrinica è di origine periferica. Ma ciò che non è indicato è la determinazione della mutazione JAK-2, che viene utilizzata nella diagnosi delle sindromi mieloproliferative croniche, cosa che non è il caso in questione.


Un uomo di 75 anni viene ricoverato in ospedale perché rifiuta di mangiare e ha perso il 30% del suo peso. Ha una storia di sclerosi multipla che è peggiorata negli ultimi mesi. L'unico parente, sua sorella, è morto 3 mesi fa e da allora è peggiorato. È diventato incontinente, ha smesso di mangiare e di partecipare agli eventi sociali. Soffre di depressione psicotica. Fisicamente è in grado di mangiare. I farmaci psicotropi sono stati iniziati e sospesi a causa di eventi avversi. Se il suo stato nutrizionale migliora, è possibile riprendere i farmaci. Rifiuta i liquidi per via endovenosa e poi li accetta, ma la flebo viene iniziata qualche ora dopo. Un'alternativa è quella di eseguire una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) e di dimetterlo al suo domicilio. Quale delle seguenti è la linea d'azione più appropriata per questo paziente?

La risposta corretta è 1, poiché il paziente si trova in una situazione di depressione psicotica e non è in grado di decidere per la propria vita e non risulta che il paziente abbia compilato le ultime volontà, la cosa più opportuna da fare è presentare il caso al comitato etico del centro affinché prenda una decisione in merito in conformità con la legge.

Chiedete al comitato etico dell'ospedale di aiutarvi a determinare la decisione che è nel migliore interesse del paziente.

Valutare se la residenza accoglie il paziente se non viene eseguita la PEG.

Richiesta di un'ordinanza del tribunale per l'esecuzione della PEG

Iscrizione del paziente alle cure palliative terminali


Un uomo di 51 anni è stato ricoverato al pronto soccorso per anemia macrocitica (Hb 6,3 g/dL, MCV 120 fL). Gli studi hanno escluso un'origine carenziale. I reticolociti erano 24000/microL. Lo studio del midollo osseo era compatibile con la sindrome mielodisplastica (MDS). La citogenetica mostra una delezione 5q. Qual è l'affermazione corretta in relazione a questo paziente?

Si tratta di un paziente giovane, senza comorbidità e quindi candidato a un trattamento con intento curativo, quindi l'opzione 4 è esclusa. Anche l'opzione 3 non è corretta, poiché non possiamo conoscere l'IPSS del paziente in quanto non conosciamo il numero di blasti e il numero di leucociti e piastrine per calcolare il rischio. Anche l'opzione 2 non è corretta, in quanto l'indicazione per il trapianto di midollo osseo nelle SMD è per i pazienti con IPSS alto o intermedio-2, e in questo caso non conosciamo il rischio; l'unica cosa che conosciamo del rischio è la citogenetica, che è di buona prognosi e ci darebbe 0 punti. Pertanto la risposta corretta è 1, in quanto è vero che ha una citogenetica favorevole (5q-) e ha un trattamento specifico, la lenalidomide, utilizzato anche in altre patologie come il mieloma multiplo.

Questa delezione (5q-) è una patologia con una buona prognosi e ha un trattamento specifico (lenalidomide).

In questo paziente sarebbe opportuno eseguire la tipizzazione HLA per organizzare un trapianto allogenico.

Si tratta di un paziente con un indice prognostico internazionale (IPSS) elevato.

In questo caso il trattamento sarebbe solo trasfusionale.


Un paziente con BPCO grave si presenta al Pronto Soccorso con un valore di emogasanalisi arteriosa del 31% di Fi02 a livello del mare, con una Pa02 di 86 mm Hg, una PaC02 di 65 mm Hg, un pH 7,13 e un Bicarbonato di 27 mmol/litro. Quale delle seguenti affermazioni è FALSA?

L'emogasanalisi mostra un'acidosi respiratoria acuta, dovuta a un aumento della PCO2 con un breve tempo di evoluzione perché il rene non ha ancora avuto il tempo di trattenere i bicarbonati (livello di bicarbonato al limite superiore della normalità). Il paziente non sta iperventilando ma ipoventilando, poiché la PCO2 è elevata. Il gradiente di ossigeno arterioso alveolare è alterato perché il paziente ha una PaO2 normale, ma perché ha una FiO2 elevata. Se fosse senza ossigeno, sarebbe ipossiemico. L'acidosi respiratoria inferiore a 7,20 è un motivo per considerare la ventilazione meccanica non invasiva in modo acuto e, in linea di principio, temporaneo in un paziente con BPCO grave.

Il gradiente di ossigeno arterioso alveolare è elevato.

Si deve prendere in considerazione la possibilità di iniziare la ventilazione meccanica.


Quale intervento terapeutico prendereste in considerazione in un paziente di 67 anni con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, blocco di branca sinistra, frazione di eiezione ventricolare sinistra del 26%, rigurgito mitralico di grado II-III/IV, in trattamento con furosemide, spironolattone, enalapril e bisoprololo e che rimane in classe funzionale NYHA III?

Stiamo parlando di un paziente con insufficienza cardiaca con grave disfunzione LV (EF < 35%), LBBB (QRS largo), che sta seguendo una terapia medica ottimale e che nonostante ciò rimane in classe funzionale avanzata. La rivascolarizzazione coronarica non sembra essere di grande beneficio per questo paziente in questo momento. Nemmeno la sostituzione della valvola mitrale, in primo luogo perché il rigurgito mitralico è molto probabilmente dovuto alla dilatazione dell'anulus mitralico e, in secondo luogo, perché sarebbe necessaria una valutazione ecocardiografica della valvola mitrale per determinare l'eventuale presenza di alterazioni. L'impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico non sarebbe indicato in questo paziente (viene utilizzato in situazioni di shock cardiogeno, nelle complicanze meccaniche post-AMI, come ponte per la Tx cardiaca...). Anche il dispositivo di assistenza ventricolare non sarebbe indicato in questo paziente. Tra tutte le risposte, quella che gli gioverebbe davvero è la numero 5, il dispositivo di risincronizzazione. Grazie alla stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli, si ottiene una sinergia meccanica che migliora la funzione cardiaca. Le indicazioni per l'applicazione della CRT (terapia di resincronizzazione cardiaca) sono proprio quelle citate all'inizio: grave disfunzione ventricolare, asincronia dimostrata dalla presenza di un QRS largo nell'ECG (solitamente dovuto a LBBB) e classe funzionale avanzata (III-IV) nonostante un trattamento medico ottimale.

Impianto di una pompa aortica a palloncino.

Impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare.

Impianto di un sistema di risincronizzazione cardiaca.


Bambino di 2 anni, la sua anamnesi personale comprende: 3 episodi di otite media acuta, 1 meningite meningococcica e 2 polmoniti (una al lobo medio e l'altra al lobo superiore sinistro). È stata ricoverata 3 volte per porpora trombocitopenica (in tre occasioni gli anticorpi antipiastrine erano negativi e il midollo osseo mostrava megacariociti normali). Diversi maschi della famiglia materna erano morti in età infantile a causa di processi infettivi. L'esame ha rivelato lesioni tipiche della dermatite atopica. Lo studio immunologico ha mostrato una leggera diminuzione delle sottopopolazioni di linfociti T; IgA e IgE elevate; IgM e IgG ridotte al limite inferiore della norma. Qual è la diagnosi più probabile?

La risposta corretta è 1. La sindrome di Wiskott-Aldrich associa immunodeficienza, trombopenia e dermatite atopica allo studio immunologico descritto nell'affermazione.

Immunodeficienza combinata grave associata all'X.


Una donna di 70 anni con un'anamnesi di anoressia, perdita di peso, fastidio alla muscolatura e alle articolazioni prossimali e dolore nella regione temporo-mandibolare si presenta al pronto soccorso per un'improvvisa e indolore perdita della vista unilaterale (movimento delle mani) (difetto pupillare afferente).

È possibile che si tratti di arterite temporale; il quadro clinico e un esame del sangue con aumento dei reagenti sono sufficienti a confermare il sospetto. Occorre quindi effettuare una valutazione oculare per escludere l'AIN, iniziare un trattamento urgente (se c'è AIN, 3 boli di metilprednisolone da 1 g, altrimenti prednisone mg/kg) ed effettuare una biopsia.


Un uomo di 65 anni si è recato al pronto soccorso per la comparsa di lesioni cianotiche a chiazze sulle dita di entrambi i piedi. Anamnesi personale: fumo, ipertensione e dislipidemia. Radiografia del torace: ingrossamento del mediastino. Angiografia TC toraco-addominale-pelvica: aneurisma dell'aorta toracica discendente di 7 cm di diametro, distale all'arteria succlavia sinistra e con trombo murale. Tra le seguenti opzioni, segnare quella corretta:

È indicato l'impianto di stent toracico.

Il trattamento con statine è indicato per stabilizzare il trombo.

È necessaria un'aortografia diagnostica urgente.

Durante l'intervento chirurgico, il segmento aneurismatico viene sostituito da una protesi tubolare con reimpianto dei tronchi sovra-aortici.


Paziente di 76 anni, parità 3-0-3-1, in menopausa dall'età di 52 anni. Riferisce che da almeno 4-5 anni soffre di prurito vulvare di intensità variabile, trattato a volte con automedicazione e altre volte su consiglio del medico di base con preparati topici (creme e lavaggi). Il prurito si è sviluppato in modo intermittente, ma negli ultimi 3-4 mesi ha notato anche una piccola protuberanza sul labium majus sinistro della vulva, che da alcuni giorni perdeva sieroematicamente allo sfregamento; ha quindi consultato un ginecologo. All'esame riferisce disuria occasionale e le sue condizioni generali sono buone. Qual è la diagnosi più probabile in questa paziente?

La risposta corretta è 5. Il carcinoma vulvare è caratterizzato da prurito vulvare cronico resistente a più trattamenti, dalla comparsa di un tumore o di un'ulcerazione, da disuria e urgenza urinaria, da dolore e sanguinamento tardivo.


Una donna di 80 anni si è presentata al pronto soccorso con un dolore addominale che iniziava nell'epigastrio e si irradiava successivamente alla fossa iliaca sinistra. È stata eseguita una TC addominale che ha mostrato un'infiammazione delle pareti del sigma e un ascesso mesenterico di 2 cm. Il trattamento di scelta è:

In questa domanda ci viene presentato un quadro clinico le cui manifestazioni sono compatibili con una diverticolite acuta, che è stata posta in numerose occasioni in passato. Viene presentato un caso di diverticolite acuta complicata da un piccolo ascesso mesenterico (< 2-3 cm). Gli ascessi dovrebbero essere drenati mediante puntura percutanea guidata dalla TC, poiché l'approccio intra-addominale può diffondere il contenuto nella cavità addominale. Tuttavia, piccoli ascessi con divertciulite di grado Hinchey I, in pazienti senza un importante deterioramento delle condizioni generali come nel caso proposto, possono essere gestiti con un trattamento conservativo con terapia antiobiotica per via endovenosa e dieta assoluta, pertanto l'opzione corretta è la 1. L'approccio chirurgico urgente deve essere riservato ai casi che presentano peritonite (grado III, IV) mediante resezione del segmento interessato e anastomosi primaria nei pazienti stabili, o la procedura di Hartamn che comprende resezione con colostomia terminale e chiusura del moncone rettale distale con anastomosi in una seconda fase chirurgica.

Ricovero in reparto con dieta assoluta e trattamento antibiotico ad ampio spettro.

Drenaggio mediante chirurgia laparoscopica.

Intervento urgente con sigmoidectomia e anastomosi colorettale.


Una donna di 78 anni si consulta per una perdita acuta della vista all'occhio sinistro. Nelle ultime 3 settimane ha presentato febbre, dolore alle spalle, al collo e ai fianchi e una moderata cefalea. La funduscopia ha rivelato un disco ottico pallido ed edematoso. La mobilizzazione delle spalle e delle anche provoca dolore. Non sono state riscontrate alterazioni alla palpazione delle arterie temporali. Dati di laboratorio: emoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocità di sedimentazione degli eritrociti 115 mm/h. Qual è l'azione immediata più appropriata per questo paziente?

La presentazione clinica è fortemente suggestiva di arterite a cellule giganti (GCA), con febbre febbrile, dolore al cingolo scapolare e pelvico e cefalea. Anche l'età e il sesso fanno pensare a questa possibilità. L'improvvisa perdita visiva unilaterale con edema papillare chiaro è altamente suggestiva di neuropatia ottica ischemica arteritica dovuta a GCA. La VES è elevata, il che chiarisce ulteriormente la diagnosi. Dobbiamo iniziare rapidamente un trattamento con corticosteroidi. Possiamo già escludere la 1 e la 5 perché non apportano alcun contributo. La 4 potrebbe farci dubitare, ed è vero che dovremo chiedere una biopsia dell'arteria temporale, ma non è immediata: la dichiarazione dice chiaramente che dobbiamo agire immediatamente. La tendenza attuale è quella di utilizzare megadosi di corticosteroidi per via endovenosa e, sebbene l'aspirina sia stata tradizionalmente proposta per ridurre gli eventi ischemici, l'evidenza suggerisce oggi che i farmaci antiaggreganti non contribuiscono molto. Anche una dose di corticosteroidi per via orale di circa 1mg/kg sarebbe accettabile. Pertanto, se si esclude il 3 perché la dose è troppo bassa, si deve rimanere sul 2. Con riserva, perché l'aspirina ha un ruolo piuttosto dubbio e la dose di corticosteroide è ambigua (non sappiamo quanto pesa il paziente). Tra tutte le domande di oftalmologia, questa è forse quella che ha maggiori probabilità di essere contestata.

Ordinare un'ecografia Doppler delle arterie temporali.

Iniziare il trattamento con prednisone 60 mg al giorno e aspirina 100 mg al giorno.

Iniziare il trattamento con prednisone 10 mg al giorno.

Ordinare una biopsia dell'arteria temporale.

Ordinare una risonanza magnetica cerebrale.


Una donna di 26 anni, con un'anamnesi di gravidanza all'età di 24 anni che si è conclusa con un aborto spontaneo alla 12a settimana e non ha richiesto il curettage, si presenta in ambulatorio con un sanguinamento vaginale quotidiano della durata di un mese, senza febbre né dolore. L'ecografia mostra un aumento del rivestimento endometriale, con un'immagine intracavitaria di aspetto polipoide. La biopsia endometriale mostra una proliferazione del trofoblasto intermedio. Quale diagnosi è corretta?

Aumenta la gonadotropina corionica. Ha un trattamento curativo.

Aumenta la gonadotropina corionica.


Un uomo di 60 anni con una colite ulcerosa estesa di 15 anni e in remissione clinica da 3 anni, viene nel nostro ambulatorio per informarsi sul rischio di cancro del colon-retto e sulla possibilità di partecipare a programmi di prevenzione. È corretto informarla che:

I pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (IBD) presentano un rischio maggiore di cancro del colon-retto, indipendentemente dal fatto che siano o meno fumatori. Si raccomanda di iniziare lo screening 8-10 anni dopo la diagnosi di IBD (o prima se in quell'intervallo si verificano colangite sclerosante primaria o altri eventi). Le tecniche raccomandate sono la colonscopia con biopsie casuali (risposta 3) e la cromoendoscopia pancolica con colorazione, che attualmente è il gold standard perché individua meglio la displasia, anche se richiede una maggiore competenza tecnica.

La colite ulcerosa è associata a un aumento del rischio di cancro colorettale solo nei fumatori.

Nel suo caso, dato che è in remissione a lungo termine, lo screening consigliato per la popolazione generale è considerato appropriato.

In casi come il suo, si ritiene opportuno sottoporsi a colonscopie regolari con biopsie multiple prelevate a intervalli scaglionati lungo tutto il colon.

In casi come il suo, lo screening con test periodici per la ricerca del sangue occulto nelle feci è considerato appropriato, ma con una frequenza superiore a quella utilizzata per lo screening della popolazione generale.


Un uomo di 62 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale con febbre a 38,3″C e brividi. È tachicardico e tachipnoico. Esami del sangue: leucocitosi con spostamento a sinistra. La pressione arteriosa è di 90/60 mmHg. All'auscultazione cardiaca non si sente alcun soffio e la radiografia del torace esclude la polmonite. Come anamnesi di interesse riferisce di ripetute infezioni delle vie urinarie. Una settimana fa il medico di base gli ha prescritto la cefuroxima, che sta assumendo attualmente. Sono state effettuate due emocolture e le urine sono state inviate per l'esame del sedimento e la coltura microbiologica. Il sedimento è risultato patologico, con intensa piuria, ma negativo ai nitriti. Ventiquattro ore dopo, il laboratorio di microbiologia ha comunicato che sia l'urinocoltura che l'emocoltura erano positive e che sono stati osservati cocci gram-positivi raggruppati in catene, in attesa di identificazione e antibiogramma. In attesa del risultato definitivo, cosa consigliereste?

Con il test dei nitriti nelle urine si rileva la presenza di nitriti nelle urine. Questi appaiono a causa della presenza nelle urine di un'alta concentrazione di batteri che possiedono l'enzima nitrato reduttasi, in grado di ridurre i nitrati presenti nelle urine in nitriti. Questo enzima è attivo nella maggior parte dei batteri che causano più frequentemente le infezioni del tratto urinario, come molti bacilli Gram-negativi. Altri microrganismi, cause relativamente comuni di infezione del tratto urinario, non possiedono questo enzima e non riducono i nitrati, come gli enterococchi, gli stafilococchi e i lieviti. Poiché la colorazione di Gram indica che i batteri sono raggruppati in catene, come è tipico degli enterococchi, suggeriamo la necessità di coprire questo gruppo di batteri con un trattamento antibiotico. Gli stafilococchi sono tipicamente osservati nella colorazione di Gram come cocci Gram-positivi che formano ammassi e i lieviti, sebbene con la stessa colorazione, hanno una morfologia tipica diversa dai cocci Gram-positivi.

Continuare con la cefuroxima in attesa del risultato definitivo, poiché il paziente è stato sottoposto a più trattamenti e non dobbiamo commettere un errore nel suo attuale trattamento.

Passare all'ertapenem, considerando la possibilità di microrganismi multiresistenti.

Passare a un trattamento antimicrobico ad ampio spettro che copra Enterococcus spp.

Passare a una terapia antimicrobica ad ampio spettro contenente imipenem, considerando la possibilità di Staphylococcus aureus, poiché il nostro ospedale ha un'alta incidenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA).


Una paziente presenta una lunga storia di sintomi fisici multipli: perdita di memoria, cefalea, vertigini, vomito, dolore ai genitali, dolore agli arti, distensione addominale e irregolarità mestruali. Diversi esami medici hanno escluso qualsiasi malattia. Di quale delle seguenti patologie è più probabile che soffra?

Secondo l'ICD-10 i criteri per la diagnosi di Disturbo da Somatizzazione (F45.0) sono: A. Storia di sintomi fisici multipli, che inizia prima dei 30 anni, persiste per diversi anni e rende necessario il ricorso a cure mediche o causa una significativa compromissione a livello sociale, lavorativo o in altre aree importanti dell'attività dell'individuo. B. Quattro sintomi dolorosi: storia di dolore correlato ad almeno quattro aree del corpo o quattro funzioni (ad esempio, testa, addome, schiena, articolazioni, estremità, torace, retto; durante le mestruazioni, i rapporti sessuali o la minzione). 2. Due sintomi gastrointestinali: anamnesi di almeno due sintomi gastrointestinali diversi dal dolore (ad esempio, nausea, gonfiore, vomito [non in gravidanza], diarrea o intolleranza a diversi alimenti). 3. Sintomi sessuali: anamnesi di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo diverso dal dolore (ad esempio, indifferenza sessuale, disfunzione erettile o eiaculatoria, mestruazioni irregolari, sanguinamento mestruale eccessivo, vomito in gravidanza). 4. Un sintomo pseudoneurologico: anamnesi di almeno un sintomo o deficit suggestivo di un disturbo neurologico non limitato al dolore (sintomi di conversione del tipo alterazione della coordinazione psicomotoria o dell'equilibrio, paralisi o debolezza muscolare localizzata, difficoltà di deglutizione, sensazione di nodo in gola, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensazione tattile e dolorosa, diplopia, cecità, sordità, crisi epilettiche; sintomi dissociativi come amnesia; o perdita di coscienza diversa dallo svenimento). C. Una delle due caratteristiche seguenti: 1. Dopo un esame adeguato, nessuno dei sintomi del Criterio B può essere spiegato dalla presenza di una malattia medica nota o dagli effetti diretti di una sostanza (per esempio, droghe o farmaci). 2. Se è presente una malattia, i sintomi fisici o la compromissione sociale o lavorativa sono eccessivi rispetto a quanto ci si aspetterebbe dall'anamnesi, dall'esame fisico o dai risultati di laboratorio. D. I sintomi non sono prodotti intenzionalmente e non sono simulati (a differenza del disturbo fittizio e della simulazione). Tutto corrisponde alla descrizione contenuta nella dichiarazione. Il disturbo convergente o dissociativo è escluso perché di solito è legato a fattori psicologici, associati al sintomo o al deficit (non intenzionale). L'insorgenza o l'esacerbazione del disturbo è preceduta da conflitti o altri fattori scatenanti, che non sono menzionati nella dichiarazione. Non si tratterebbe nemmeno di un disturbo ipocondriaco, perché questo implica la preoccupazione e la paura di avere, o la convinzione di avere, una malattia grave basata sull'interpretazione personale dei sintomi somatici. Ma non implica l'esistenza di segni o sintomi fisici.


Una donna di 58 anni si presenta per una visita di controllo per diabete mellito e ipertensione. Si sente bene ma dichiara di aver interrotto l'assunzione di verapamil a causa della stipsi. Ha un'intolleranza agli ACE-inibitori a causa della tosse. All'esame, la pressione arteriosa è di 156/92 mm Hg. Gli esami di laboratorio indicano una creatinina di 1,6 mg/dL, un'escrezione di proteine nelle urine delle 24 ore di 1,5 g/die e una clearance della creatinina di 45 ml/min. Su queste basi, qual è il trattamento più efficace per rallentare la progressione della nefropatia diabetica di tipo 2 del paziente?

Questa è una domanda tipica e abbastanza facile. I farmaci antipertensivi che hanno dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia diabetica sono gli ACE-inibitori e gli ARB. In particolare, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II si sono dimostrati efficaci in questo campo nel DM di tipo 2, il che, insieme agli effetti collaterali del paziente sugli effetti collaterali degli ACE inibitori, rende un AIIRA il farmaco di scelta. Non mi sembra una questione contestabile (senza entrare in questioni farmacoeconomiche, ovviamente...).

Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

Bloccante del recettore dell'angiotensina.


Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici. Nello studio istopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Il teratoma è il tumore delle cellule germinali più comune. Presenta una differenziazione in elementi dei tre strati embrionali: endoderma, mesoderma ed ectoderma. Macroscopicamente possono essere cistici o solidi, e istologicamente i tessuti che lo compongono possono essere maturi (ben differenziati, come i tessuti adulti) o immaturi (come i tessuti embrionali). Il teratoma cistico maturo è il più frequente: rappresenta in media il 10% dei tumori ovarici (5-25% a seconda della casistica). Si verificano a qualsiasi età. Prevalgono i tessuti ectodermici, come la pelle, che rivestono una cavità a contenuto cheratinico. Nella cavità si può riconoscere uno sperone da cui spesso nascono strutture pilifere o dentarie. I tessuti comuni includono: tessuto nervoso, solitamente epitelio gliale ed ependimale, epiteli respiratori e digestivi e varie strutture mesodermiche. Sono bilaterali in circa il 10% dei casi. Il teratoma cistico maturo è benigno, ma nel 2% dei casi può svilupparsi un tumore maligno da uno dei componenti del tessuto (carcinoma spinocellulare, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma del tessuto tiroideo, sarcoma). In questo caso, inizialmente pensavamo che l'opzione fosse teratoma cistico maturo, ma grazie a Ramón, quando abbiamo letto più attentamente, abbiamo scoperto che presentava elementi neuroectodermici ed embrionali in molti dei preparati istologici, quindi riteniamo che la risposta corretta sia la 2.


Un uomo di 60 anni, fumatore di 40 pacchetti di sigarette all'anno, viene consultato per un dolore al bordo ulnare del braccio sinistro e una ptosi palpebrale sinistra da un mese. La radiografia del torace mostra una massa nel lobo superiore sinistro e la TC conferma la lesione con invasione della seconda costa. In relazione al sospetto diagnostico, il trattamento più appropriato è:

Tipico pancoast del fumatore, probabilmente un epidermoide, con sdr di Horner. L'ideale sarebbe la chemioradio seguita da un salvataggio chirurgico. In passato si trattava solo di RT e chirurgia. Forse non è molto lontana l'immunoterapia di prima linea. Ci sono sempre più novità.

Chemioterapia neoadiuvante con chemioradioterapia combinata, seguita da chirurgia.

Chemioterapia neoadiuvante senza chirurgia, seguita da radioterapia.

Chirurgia seguita da chemioradioterapia combinata.

Radioterapia senza chemioterapia, seguita da intervento chirurgico.


Un paziente di 34 anni che gioca a tennis è stato colpito da una pallina da tennis nell'orbita sinistra. All'esame ha presentato un ampio ematoma palpebrale, iposfagmia, diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare. Cosa sospettereste?

Questa domanda presenta un piccolo errore di battitura (si legge "a tennis"), ma personalmente sono un po' più infastidito dall'errore nella descrizione della scansione. In particolare quando si dice "diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare". Le versioni sono movimenti coniugati bilaterali di entrambi gli occhi. Cioè, una versione è costituita dalla somma di due ducati, poiché la ducazione è il movimento di un solo occhio. Quando si esplorano le versioni, cioè la versione superiore o sopraversione, entrambi gli occhi si girano verso l'alto. A questo punto, è possibile che si verifichi una limitazione del movimento di un occhio. In questo caso, quando si esplora la sopraversione, si sospetta o si rileva una limitazione nel movimento dell'occhio sinistro. Si tratta di una limitazione della sopraversione di quell'occhio. Non ha senso parlare di una limitazione della versione del bulbo oculare, perché la versione è sempre di entrambi i bulbi oculari. È comprensibile, ma è un equivoco importante che non dovrebbe essere fatto da chi scrive la domanda (che dovrebbe essere un esperto in materia), ma non credo che sia un motivo per contestare la domanda, quindi andiamo avanti. Si tratta di un paziente che ha ricevuto un colpo. Tutte e quattro le risposte sono fratture, quindi abbiamo un quadro abbastanza chiaro. L'ematoma palpebrale e l'iposfagma (emorragia subcongiuntivale) non ci forniscono i dati fondamentali. Ciò che è importante è che l'occhio che ha ricevuto il colpo non si alza e quindi c'è una visione doppia nello sguardo superiore. Si potrebbe essere tentati di rispondere 3, pensando che il retto superiore, essendo intrappolato, non funziona e quindi l'occhio non può salire. Tuttavia, i muscoli intrappolati in una frattura non perdono automaticamente la loro azione muscolare. Ciò che accade è che rimangono intrappolati, "incastrati", e non possono essere allungati. Il problema è che la parete inferiore è stata rotta, il retto inferiore è stato intrappolato e quando l'occhio deve guardare in alto, il retto inferiore non può allungarsi come dovrebbe. Non si tratta di paralisi, ma di un problema restrittivo. A questa domanda si può rispondere anche scartando. Le opzioni 2 e 4 possono essere ignorate perché sono troppo lontane dai muscoli extraoculari per produrre diplopia. Per quanto riguarda le pareti dell'orbita, quelle che si rompono più frequentemente sono la parete inferiore e quella mediale. La parete superiore si rompe molto raramente.

Frattura della parete inferiore del pavimento dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto inferiore.

Frattura della parete superiore dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto superiore.


Un uomo di 36 anni si è consultato per iperemia congiuntivale e sensazione di corpo estraneo. All'esame ha presentato un coinvolgimento del ganglio preauricolare. Quale delle seguenti patologie NON corrisponde a questo esame?

Ci viene presentato un quadro di infiammazione congiuntivale o congiuntivite e ci viene chiesto quale di questi non sia associato a una linfoadenopatia pre-auricolare. La congiuntivite da adenovirus può essere associata all'infiammazione del linfonodo preauricolare o sottomandibolare omolaterale (opzione 1 scartata). La congiuntivite allergica è una condizione di ipersensibilità che può manifestarsi immediatamente dopo il contatto con lo stimolo scatenante o dopo 24-72 ore, ed è associata a segni di accompagnamento quali edema ed eritema palpebrale, alterazioni della pigmentazione cutanea perioculare e un sintomo chiave: il prurito. Ciò che non è associato è la linfoadenopatia (opzione 2 corretta). La sindrome oculoglandolare di Parinaud è una condizione che per definizione è composta da congiuntivite di origine infettiva associata a linfoadenopatia pre-auricolare o latero-cervicale omolaterale (una o più), solitamente causata da batteri come Bartonella henselae (malattia da graffio di gatto) o Francisella tularensis (tularemia o febbre del coniglio): opzione 3 scartata. La congiuntivite clamidiaca può presentarsi con 3 quadri clinici ben definiti: tracoma, oftalmia neonatorum o congiuntivite a corpi inclusi dell'adulto. Quest'ultima è considerata una malattia a trasmissione sessuale ed è associata a nodi preauricolari omolaterali (opzione 4 scartata).


Una donna di 45 anni, madre di 3 figli, si reca a un consulto di diagnosi precoce. La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado. Quale delle seguenti opzioni sceglierebbe?

Colposcopia con eventuale biopsia. H-SIL (High-grade squamous intraepithelial lesion)*: comprende alterazioni suggestive di CIN2 e CIN3/CIS. La diagnosi citologica deve essere confermata dalla biopsia, che richiede una biopsia diretta mediante colposcopia.

Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.


Una donna di 40 anni è stata ricoverata al pronto soccorso con febbre a 38ºC e dolore lombare destro. L'esame del sangue mostra 25000 leucociti/mm3 con deviazione a sinistra e un'ecografia addominale mostra una litiasi coralliforme. Quale microrganismo ci aspettiamo di trovare?

Questione epidemiologica condivisa con l'URO. La litiasi coroniforme è associata a germi che scindono l'urea: Proteus in primo luogo, Pseudomonas, Klebsiella e alcuni stafilococchi.


Paziente di 55 anni a cui è stata diagnosticata l'ipertensione 2 mesi fa in occasione di un controllo aziendale. Esami del sangue: glucosio 129 mg/dl, colesterolo 202 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, HDLc 38 mg/dl, trigliceridi 171 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl. Consultazione per scarso controllo della pressione arteriosa, edema malleolare e dispnea, occasionalmente notturna. Esame fisico: BMI 38 kg/m2, perimetro addominale 110 cm, pressione arteriosa 157/93, FC 70 bpm, FC 14 rpm. Soffio sistolico con rinforzo del secondo suono. Impulsi periferici con discreta asimmetria nel pedi e nel tibiale posteriore di destra, più deboli rispetto all'estremità sinistra. Radiografia del torace ed ECG senza alterazioni Quale dei seguenti esami complementari è il meno necessario per l'individuazione di lesioni negli organi bersaglio?

L'HbA1c sarebbe utile in questo paziente per la diagnosi di diabete, ma non per il coinvolgimento degli organi bersaglio dell'HT.


Un paziente si presenta al Pronto Soccorso con febbre senza fonte di evoluzione di 24 ore, ipotiroidismo e impressione di gravità. È stato sottoposto a splenectomia 2 anni fa per la stadiazione della malattia di Hosgkin. Quale microrganismo è più frequentemente implicato?

Altra epidemiologia. Nei pazienti splenectomizzati aumenta il rischio di contrarre infezioni gravi da germi incapsulati, anche in questo caso lo pneumococco è il più frequente.


Paziente di 67 anni che negli ultimi 6 mesi, in due analisi di routine, ha presentato una progressiva linfocitosi. Nell'ultima, emoglobina 15,4 g/dl; leucociti 18,5 x103/μL con l'82% di linfociti maturi che alla citometria a flusso esprimono gli antigeni CD5/CD19/CD23 e piastrine 240 x103/μL. Quale ritiene sia l'approccio corretto?

Una domanda che penso possa essere complicata per un candidato MIR. Si parla di una leucocitosi a scapito dei linfociti con un fenotipo B-CLL. Sembra che non ci siano altri dati allarmanti. Non vengono forniti dati clinici (quindi si presume che il paziente sia asintomatico). Non ci sono citopenie... Conclusione: FOLLOW UP. Il dubbio principale sulla risposta dovrebbe riguardare l'opzione 1. Perché la considero errata? Perché la mutazione TP53, pur stabilendo la prognosi, non è indicata al momento della diagnosi, ma al momento dell'inizio del trattamento (prima linea e prima delle linee successive, se necessario). Si potrebbe esagerare in questa domanda in cui la percentuale indicata non si riferisce direttamente ai linfociti clonali, quindi potrebbe anche trattarsi di una linfocitosi B monoclonale. Ma questo è andare troppo oltre.

Studio delle mutazioni TP53 per stabilire la prognosi.

Aspirato osseo/biopsia per confermare la diagnosi.

PET/CT per stabilire l'approccio terapeutico.

Nuovo controllo clinico e analitico in 6 mesi.


In una donna di 59 anni che si rivolge al medico per una scarica emorragica unilaterale, spontanea e uniorifiziale dal capezzolo destro senza nodularità palpabile, qual è la diagnosi più probabile?

La risposta corretta è 2. In presenza di telorrea ematica unilaterale e uniorifiziale, la causa più frequente è il papilloma intraduttale (50%), seguito da ectasia duttale e carcinoma. Se associato a una massa palpabile, il 60% corrisponde a un carcinoma. La malattia di Paget è di tipo eczematoso. Nell'iperprolattinemia, la telorrea è bilaterale e pluriorifiziale. La mammografia spesso non evidenzia i papillomi, mentre sono più utili l'ecografia e la galattografia.

Data la natura ematica della scarica, la diagnosi più probabile è quella di carcinoma duttale infiltrante.


Una donna di 17 anni è arrivata al pronto soccorso con febbre alta, dolore faringeo e linfoadenopatia cervicale. Le era stata precedentemente diagnosticata una faringite acuta, trattata con amoxicillina, e successivamente aveva presentato un'eruzione cutanea maculare generalizzata. Gli esami di laboratorio hanno mostrato una leggera leucocitosi con linfocitosi e presenza di linfociti attivati, una leggera trombopenia e un leggero aumento delle transaminasi. Quale sarebbe la diagnosi più probabile di questo quadro clinico?

Questo è certamente un quadro tipico (EBV, CMV, VH6, Toxoplasma), che non si vede così chiaramente alla porta del pronto soccorso quando si è di turno. Attenzione al sangue cattivo nella risposta 3, perché la toxoplasmosi acuta può comportarsi in questo modo e causare anche un esantema maculare, anche se il caso di questa ragazza è legato all'assunzione di amoxicillina. A proposito, vorrei aggiungere una nota, se invece di una ragazza di 17 anni si trattasse di un giovane uomo/ragazza con rapporti sessuali a rischio, non dimenticate la prima infezione da HIV come causa della sindrome mononucleosica.

È un quadro tipico della mononucleosi infettiva.

Infezione da virus della varicella zoster.


Una donna di 45 anni senza anamnesi pregressa si è consultata per una dispnea di circa 4 giorni. L'esame ha mostrato una tachicardia ritmica, senza soffi, e l'auscultazione polmonare era normale. I gas ematici arteriosi mostravano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg. Emogramma, funzionalità renale ed epatica nella norma. Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto di 2 a controllo (N <1,2). Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

In questa domanda si ipotizza che si tratti di una donna di 45 anni a cui è stata diagnosticata una tromboembolia polmonare (PTE). Con questa diagnosi, le opzioni 3 e 4 sono direttamente escluse (inoltre, si tratta di una donna, quindi non dovremmo pensare all'emofilia). Pertanto, vogliono farvi sapere che ha un ac lupus positivo e collegarlo direttamente alla sindrome antifosfolipidica (APS). In ogni caso, anche se non rientra tra le possibili risposte, la positività al lupus può essere correlata a una miriade di situazioni cliniche, sindromi e patologie. L'ipotesi che un PTE + lupus sia una PBS mi sembra un po' esagerata, ma è la più probabile con i dati forniti.


Dopo un incidente stradale assistete un ferito. Il paziente apre gli occhi al vostro richiamo, ma pronuncia solo parole inappropriate. All'esame motorio il dolore è localizzato all'estremità destra, ma si diffonde alla stimolazione dell'estremità sinistra. Come descrivereste le sue condizioni secondo la Glasgow Coma Scale?

La prima cosa da sapere quando si applica la Scala del coma di Glasgow a un paziente è che bisogna sempre prendere il valore migliore in ogni dominio (risposta oculare, risposta motoria e risposta verbale). In questo caso, abbiamo un paziente che apre gli occhi per chiamare (risposta oculare 3 su 4), pronuncia parole inappropriate (risposta verbale 3 su 5) e localizza il dolore all'arto destro (risposta motoria 5 su 6). Il punteggio della Glasgow Coma Scale sarebbe 11 (su 15). Il valore migliore dell'esame viene preso perché in molti casi (valutazione di un paziente politraumatizzato, ictus ischemico o emorragia cerebrale acuta spontanea), l'esame motorio può essere artefatto da altri elementi. Ad esempio, in un paziente politraumatizzato (come quello in questione), la risposta presentata agli arti sinistri può essere dovuta a un trauma localizzato in quell'area e non a una lesione cerebrale traumatica sottostante. Allo stesso modo, la risposta verbale può talvolta essere sottostimata nel paziente politraumatizzato a causa dell'ostruzione delle vie aeree (ad esempio, a causa della lingua tirata indietro nell'orofaringe). Valutando sempre la risposta migliore, avremo un quadro più veritiero delle condizioni del paziente.


Una donna di 55 anni si consulta per affaticamento e poliuria da due anni. Le analisi hanno rivelato ipercalcemia, aumento del PTH e dei marcatori del turnover osseo. Lo studio radiografico ha mostrato un riassorbimento subperiostale e osteoporosi. La scintigrafia con sestamibi ha rivelato un adenoma paratiroideo. La paratiroidectomia è stata eseguita con chirurgia mini-invasiva. Postoperatoriamente, il paziente ha sviluppato una grave ipocalcemia e tetania, con livelli di PTH inferiori a 5 ng/l. Il paziente risponde bene al trattamento iniziale con calcio per via endovenosa e successivamente con calcio orale e vitamina D. Qual è la diagnosi più probabile?

Domanda di difficoltà molto elevata, non mi preoccuperei di essere bocciato. È facile confondersi con la risposta ipoparatiroidismo. L'ipoparatiroidismo permanente post-chirurgico dopo paratiroidectomia di un adenoma con chirurgia minimamente invasiva è raro. Scrivo un breve riassunto della sindrome dell'osso affamato che ho trovato in un case report negli Annals of Internal Medicine [1]: "La fisiopatologia della sindrome dell'osso affamato (HBS) è legata a uno squilibrio tra formazione e riassorbimento osseo, che è associato a ipocalcemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia (1). Questa sindrome può essere osservata dopo un intervento chirurgico in pazienti con iperparatiroidismo primario (HPT), così come nell'HPT terziario nell'insufficienza renale cronica, e in misura minore dopo il trattamento di processi che comportano un eccesso di ormoni tiroidei circolanti (2). Nella PTH, vi è un eccesso di ormone paratiroideo (PTH) che stimola l'attività osteoclastica causando la demineralizzazione della matrice ossea e rilasciando calcio nel flusso sanguigno. Dopo la paratiroidectomia, i livelli sierici di PTH si abbassano drasticamente, per cui il riassorbimento osseo indotto dal PTH cessa, mentre l'attività osteoblastica continua con conseguente aumento dell'assorbimento osseo di calcio, fosfato e magnesio, quindi SHH (3)".


Un bambino di 4 anni è arrivato al centro sanitario 5 minuti prima con angioedema del viso, congiuntivite, congestione nasale e raucedine, in coincidenza con l'ingestione di un cucchiaio di yogurt datogli per errore a scuola. L'anamnesi comprendeva una diagnosi di allergia alle proteine del latte vaccino. L'esame rivela una lieve ipotensione, frequenza cardiaca di 110 bpm, O2 Sat 93%, pallore e lieve sudorazione, con rantoli sparsi. Qual è il primo trattamento di scelta?

Si tratta di un caso di Anafilassi, quindi la prima misura è la somministrazione di Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare (0,01mg/kg). Successivamente, verranno somministrati corticosteroidi sistemici come il metilprednisolone, che impiegheranno alcune ore per fare effetto. Quindi prima l'adrenalina, che ha un'azione più rapida, poi il resto (domanda molto simile a quella dell'anno scorso, in cui al posto dello yogurt c'era la frittata).

Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare.


Uomo di 72 anni che presenta febbre di 38,7°C da 48 ore, tosse, espettorazione purulenta e dispnea. Valori vitali: Pressione arteriosa 85/60 mmHg, frequenza cardiaca 100 bpm, frequenza respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Da notare la presenza di confusione e crepitii nel campo polmonare inferiore sinistro. La radiografia del torace conferma l'esistenza di una polmonite della lingula e del lobo inferiore sinistro. Quale sarebbe il luogo di cura appropriato?

Applicando la scala di gravità CURB-65 (una delle più utilizzate in ED per stratificare la gravità della polmonite, anche se in questo caso, applicando semplicemente il buon senso, il paziente dovrebbe essere ricoverato in Terapia Intensiva), avremmo un punteggio di almeno 4 punti (mancherebbero i dati dell'urea sierica), che ci fornisce i criteri di gravità. Poiché non ci sono criteri che controindichino il ricovero in Terapia Intensiva, il ricovero in questa unità sarebbe indicato.

Ricovero in un'unità di osservazione d'emergenza.

Ammissione all'unità di terapia intensiva.


Maschio di 15 anni, ricoverato dopo essere stato investito in strada ed espulso. È stato ricoverato cosciente e orientato, con dolore intenso all'emitorace sinistro e dispnea. L'esame fisico ha rivelato pressione arteriosa 90/60 mmHg, frequenza cardiaca 130 bpm, saturazione basale di ossigeno 90%, frequenza respiratoria 35 rpm. È presente una completa ipofonesi nell'emitorace sinistro e ottusità alla percussione. La radiografia del torace mostra fratture costali multiple a sinistra e un massiccio versamento pleurico omolaterale. È indicato il posizionamento di un drenaggio pleurico, da cui escono 1700 cc di liquido ematico. Qual è la decisione da prendere?

Ci sono due risposte che possiamo escludere immediatamente se ci atteniamo alla gestione iniziale del trauma toracico grave: l'opzione 1 (la ventilazione non invasiva non è indicata perché non assicura le vie aeree) e l'opzione 3 (l'osservazione in questi casi, in attesa di un peggioramento, porta solo a un aumento della morbilità e della mortalità). Tra le opzioni 2 e 4 potrebbe esserci una controversia tra la letteratura e la pratica clinica abituale, in cui di solito dobbiamo trovare un delicato equilibrio tra la stabilità clinica del paziente (e quanto possiamo "mascherare" questa stabilità con le nostre terapie di supporto vitale) e le azioni che risultano in una migliore cura del paziente per il trattamento definitivo delle lesioni. Abbiamo a che fare con un paziente gravemente politraumatizzato. Con i dati forniti dalla domanda, un paziente che appare in stato di shock (tachicardia, ipossiemia, tachipnea... anche se non ci vengono forniti dati, ad esempio, sulla lattacidemia) e in cui abbiamo, per quanto ne sappiamo, un trauma toracico sinistro, che non solo implica una lesione ossea, ma può mascherare altre lesioni molto gravi che non vengono diagnosticate con una radiografia del torace: Contusione miocardica, versamento pericardico, lesione splenica, lesione diaframmatica... Il paziente è stato sottoposto a un drenaggio pleurico sinistro e abbiamo ottenuto un debito di 1700 cc di liquido ematico. Se seguiamo le linee guida ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) per la cura dei pazienti gravemente politraumatizzati, ci dicono che un'emorragia immediata superiore a 1500cc di sangue è un'indicazione per la toracotomia urgente e che anche nei pazienti con emorragia inferiore a 1500cc, se l'addebito persiste a una velocità di 200mL/h per 2-4h, anche questa sarebbe un'indicazione. Tuttavia, nella vita reale, la linea d'azione dipenderà dalla stabilità del paziente una volta applicati i trattamenti indicati nell'opzione 2: analgesia adeguata, ossigenoterapia e avvio della trasfusione di sangue. Se, ottimizzando il paziente, riusciamo a stabilizzarlo e a valutare che è sicuro trasferirlo, l'esecuzione di una TAC corporea definirà in modo molto più dettagliato le lesioni presenti e contribuirà a garantire che l'intervento chirurgico a cui sarà probabilmente sottoposto sarà definitivo e non solo di controllo del danno. In questo caso, il dubbio sorgerebbe con l'opzione 4, anche se, come ho detto, tutto dipenderà dalla stabilità clinica del paziente e dal tempo che abbiamo a disposizione prima di ottenere il controllo definitivo del focus emorragico (che è, dopo tutto, ciò a cui puntiamo in questa situazione).

Installa la ventilazione meccanica non invasiva e richiede una trasfusione di sangue.

Analgesia, ossigenoterapia, trasfusione di sangue e indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Intubazione orotracheale, richiesta di trasfusione di sangue e osservazione per, in caso di peggioramento, indicazione all'intervento chirurgico.

Intubazione orotracheale e TAC urgente per una valutazione accurata delle lesioni.


Un uomo di 72 anni è giunto al Pronto Soccorso con una frattura patologica del femore sinistro. Dopo l'intervento chirurgico, è stato eseguito uno studio diagnostico per determinare la patologia sottostante con i seguenti risultati: emoglobina 9,5 g/dl, proteine totali 11 g/dl, (VN: 6-8 g/dl), albumina sierica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina sierica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indicare quali esami diagnostici sarebbero necessari per confermare la diagnosi più probabile:

Si tratta di un mieloma. Per la diagnosi, un campione (midollo osseo) e l'elettroforesi per determinare il tipo di picco monoclonale. Poi, per l'estensione, il valore prognostico e per decidere i trattamenti, il resto, ma una volta diagnosticato.

Serie ossea radiologica e aspirato midollare.

Elettroforesi del siero e delle urine e test di funzionalità renale.

Aspirato di midollo osseo e concentrazione di calcio nel siero.

Aspirato di midollo osseo ed elettroforesi di siero e urine.

Biopsia della frattura patologica e serie ossea radiologica.


Un uomo di 67 anni si rivolge a noi per una moderata dispnea da sforzo, insorta progressivamente negli ultimi anni. Ha un'espettorazione biancastra quotidiana e a volte un soffio, soprattutto in inverno con le infezioni respiratorie. È stato un fumatore di circa 20 sigarette al giorno negli ultimi 45 anni. All'esame è eupneico, di colore normale, con una saturazione di ossigeno del 94%, e presenta una diminuzione generalizzata del soffio vescicolare all'auscultazione del torace come unici reperti di interesse. La radiografia del torace ha mostrato una silhouette cardiaca allungata, con segni di iperinflazione o intrappolamento d'aria polmonare, senza altre alterazioni. La spirometria è stata eseguita con il seguente risultato: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, invariato dopo broncodilatatore. Tra quelli indicati, indicare il trattamento più appropriato per questo paziente:

In un paziente con BPCO poco sintomatica, che probabilmente potrebbe essere classificata come GOLD 2, il trattamento iniziale può essere il tiotropio inalatorio o un beta-2 a lunga durata d'azione. Non ci sono quindi dubbi sulla risposta corretta.

Ossigenoterapia domiciliare con fonte di ossigeno portatile per la deambulazione.


In un bambino di 7 mesi con febbre e irritabilità, fontanella rigonfia e uno studio del liquido cerebrospinale con 110 cellule/mm3 (75% linfociti), proteine 120 mg/dl e glucosio 28 mg/dl (glicemia sierica 89 mg/dl), qual è il sospetto diagnostico più ragionevole?

La risposta corretta è 3. Definisce un tipico liquido cerebrospinale da tubercolosi. Nella pratica clinica, le cose potrebbero non essere così semplici......


A un paziente di 87 anni con anamnesi di bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta. Dopo quattro giorni di trattamento con dieta assoluta, sieroterapia e piperacillina/tazobactam, il paziente continua a presentare febbre, dolore addominale persistente e leucocitosi. L'approccio più appropriato in questo momento sarebbe:

Ritengo che la risposta corretta sia 2, anche se il trattamento della colecistite acuta è la colecistectomia, per la quale è necessario che il paziente sia un candidato alla chirurgia, in questo caso si tratta di un paziente anziano, con patologie pregresse che aumentano il rischio chirurgico e che sarebbe un ASA IV per un intervento urgente. In questi casi, la colecistostomia può curare la colecistite; dopo la guarigione, l'intervento programmato può essere valutato in base alla situazione del paziente.

Trattamento chirurgico (colecistectomia d'urgenza).

Drenaggio biliare mediante colecistostomia percutanea.

Sostituire piperacillina/tazobactam con metronidazolo+cefotaxime.

Sostituire piperacillina/tazobactam con amikacina+clindamicina.


Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio. Il dolore compare quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia quando il ginocchio viene flesso. Qual è il primo sospetto clinico?

Segno di Lasegue positivo, ricomparsa dei sintomi quando si esegue la manovra di estensione dell'arto interessato, compatibile con un coinvolgimento della radice nervosa a livello della colonna lombosacrale.

Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.


Paziente con pancreatite acuta. La tomografia assiale computerizzata (TAC) eseguita 72 ore dopo il ricovero ha mostrato una necrosi del 50% del pancreas. Alla 3a settimana di ricovero il paziente ha iniziato a presentare febbre elevata e leucocitosi. Sono stati ordinati una radiografia urgente del torace e un prelievo di urine, entrambi normali. Indicare il passo successivo da compiere:

Anche se le ultime raccomandazioni sulla gestione della pancreatite acuta grave sconsigliano l'FNA a causa del rischio di infezione della necrosi sterile. La gestione attuale si basa su un trattamento graduale. Nella situazione descritta nella domanda, il trattamento attuale consiste nell'iniziare con gli antibiotici e valutare la risposta.

Aspirazione con ago sottile guidata da ecografia o TC della necrosi pancreatica.

Aspirato broncoalveolare, urinocoltura ed emocolture.

Risonanza magnetica nucleare addominale.

Ecoendoscopia con puntura della necrosi.


Un uomo di 54 anni si è sottoposto a un controllo presso la sua azienda. Gli è stato riscontrato un indice di massa corporea di 32,8 kg/m2 e una glicemia a digiuno di 138 mg/l. Un mese dopo, la glicemia è risultata di 13 mg/dl. Un mese dopo, la glicemia era di 13 mg/dl. Quale terapia consigliereste per prima?

Modifiche comportamentali: dieta ed esercizio fisico. È la prima cosa che facciamo quando ci viene diagnosticato il diabete di tipo 2. È una buona domanda per ricordarci che, prima di qualsiasi farmaco, dobbiamo insistere sul cambiamento delle abitudini. È una buona domanda per ricordarci che, prima di qualsiasi farmaco, dobbiamo insistere sul cambiamento delle abitudini. Poi prescriveremmo la Metformina.

Modifiche comportamentali. Dieta ed esercizio fisico.

Assumere l'acarbose la sera, prima di andare a letto.


Un uomo di 43 anni si consulta per una sindrome diarroica e riferisce di 3 polmoniti in età adulta. Quali dei seguenti studi immunologici dovremmo richiedere?

Più di 2 polmoniti lobari rendono necessaria l'esclusione dell'immunodeficienza.

Conta delle immunoglobuline nel siero e test della capacità di produzione di anticorpi.

Test di fagocitosi dei neutrofili e di metabolismo ossidativo.

Test di apoptosi (morte cellulare programmata) sui linfociti circolanti del paziente.

Studio del repertorio e della clonalità dei linfociti T (alfa/beta).

In questo paziente non sarebbe opportuno richiedere uno studio immunologico.


Un uomo presenta improvvisamente astenia e ittero con transaminasi superiori a 2000 UI/L. I marcatori sierologici mostrano il seguente pattern: Anti HAV IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti HCV negativo. Qual è la diagnosi?

Un caso interessante di qualcosa che in generale deve essere studiato. Dal modo in cui si presenta, è chiaramente un'epatite acuta, quindi la 1 è esclusa. La negatività delle IgM per HAV esclude la 5 e la negatività dell'HBs Ag esclude la 4 (per avere il virus delta è necessario l'antigene di superficie B). Quando si hanno IgM anti-HBc, si parla di epatite B acuta (3), poiché esiste un periodo finestra di negativizzazione dell'antigene.


Un uomo di 55 anni si è consultato per disfonia. Nell'anamnesi ha riferito un mese di astenia e una perdita di peso non quantificata. La radiografia del torace ha mostrato un aumento della densità nel lobo superiore sinistro e l'occupazione della finestra aortopolmonare. La broncoscopia ha mostrato una paralisi della corda vocale sinistra, senza immagini endoscopiche suggestive di neoplasia. Qual è la diagnosi più probabile?

La causa più frequente di paralisi del nervo ricorrente è il carcinoma broncopolmonare. Il fatto che non sia accessibile alla visione endoscopica non significa che non sia presente.


Una paziente di 65 anni ha avuto un'aprassia del linguaggio due anni prima e ha sviluppato un parkinsonismo rigido-akinetico prevalentemente nell'emibacino destro con mioclonie sovrapposte e fenomeno della mano estranea o dell'arto estraneo. Quale diagnosi ritiene più probabile?

Poiché è descritto come un fenomeno aprassico seguito da un parkinsonismo asimmetrico rigido-acinetico e con aggiunta di mioclonie, è tipico della degenerazione corticobasale. Il morbo di Parkinson non può esserlo perché non presenta l'aprassia come caratteristica iniziale, la malattia di Alzheimer non presenta parkinsonismo asimmetrico e la tipica malattia di Huntington non si riscontra nelle persone anziane e, quando esordisce in età avanzata, si comporta come una corea.


Un bambino di 1 mese, allattato esclusivamente al seno, si consulta perché ha un movimento intestinale ogni 5 o 6 giorni con sforzo ma con una consistenza morbida, quale dovrebbe essere il nostro atteggiamento?

La risposta corretta è 4. L'intervallo normale di emissione delle feci nei neonati è molto ampio. Per sospettare un megacolon agangliare, di solito c'è un ritardo nel passaggio del meconio e spesso altri sintomi associati, come distensione addominale, difficoltà ad aumentare di peso, ecc.

Integrare l'allattamento al seno con un latte artificiale contro la stitichezza.

Iniziare la stimolazione rettale quotidiana.

È considerato un normale ritmo intestinale.

Inviato al reparto di gastroenterologia pediatrica per escludere il megacolon agangliare.


Una donna di 47 anni si è consultata per una sindrome della minzione. Le è stata diagnosticata un'infezione non complicata delle vie urinarie ed è stata trattata con ciprofloxacina per 5 giorni. Una settimana dopo, la donna si è nuovamente consultata a causa delle cattive condizioni generali, dell'artralgia e della comparsa di un rash cutaneo. Gli esami di laboratorio mostrano un tasso di filtrazione glomerulare di 45 ml/min (CKD-EPI), rispetto ai 100 ml/min di sei mesi prima. Nel sedimento vengono identificati i leucociti, che sono negativi per i nitriti. Tra le seguenti, qual è la causa più probabile della sua insufficienza renale?

Malessere generale, artralgie, rash cutaneo, insufficienza renale acuta e sedimento attivo con leucocituria sterile in seguito all'assunzione di un farmaco sono altamente suggestivi di AIN (opzione 4 corretta). Tra i farmaci, gli antibiotici sono la causa più frequente, con la ciprofloxacina tra i più comuni. La nefrotossicità diretta è molto rara ed è caratterizzata dalla cristallizzazione nei tubuli renali (opzione 2 non corretta). La glomerulonefrite post-infettiva è più comune nei bambini e negli adulti di età superiore ai 60 anni e di solito si manifesta con ematuria dopo infezioni da streptococco (opzione 1 non corretta). La pielonefrite acuta si sarebbe presentata con febbre alta e dolore nella fossa renale (opzione 3 errata).


Una donna di 30 anni, asintomatica, risulta anemica all'esame di routine. L'esame fisico rivela ittero congiuntivale e splenomegalia. La paziente ha riferito un'anamnesi familiare di litiasi biliare in giovane età. Tutto ciò suggerisce la diagnosi più probabile di:

Probabilmente lo sguardo è andato alla risposta 5, sferocitosi ereditaria, associata a litiasi biliare in età precoce. Esattamente, è quella corretta. Nella dichiarazione continuavano a dare indizi: ittero congiuntivale, splenomegalia e storia familiare di litiasi biliare in giovane età. Ha raggiunto i 30 anni senza crisi emolitiche, senza sintomi. Non si è parlato di microcitosi o macrocitosi per suggerire una talassemia minore o una carenza di B12 e/o acido folico. Né di crisi emolitiche associate all'assunzione di farmaci, infezioni o ingestione di fagioli o piselli. Non hanno fornito alcun indizio per fermarsi a pensare ad altre possibilità.

Carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi.

Carenza di vitamina Bl2 e/o di acido folico.


Donna di 19 anni, peso 60 kg, con disidratazione acuta dovuta a una lunga esposizione al sole. Pressione arteriosa da sdraiati 100/60 mmHg. In piedi 70/50 mmHg con vertigini. Livelli sierici di sodio 155 mmol/L. Qual è il trattamento più corretto, nelle prime 24 ore, tenendo conto dei dati a nostra disposizione?

La questione non è semplice. La letteratura disponibile è alquanto controversa (alcune linee guida consigliano l'uso della soluzione salina di glucosio, altre lo vietano assolutamente...), quindi ho deciso di affidarmi al trattamento raccomandato da Harrison, che è il manuale su cui si basano solitamente gli esaminatori MIR. Questa ragazza ha un'ipernatremia dovuta alla perdita di acqua libera extrarenale. L'obiettivo è sostituire l'acqua persa e ridurre la natremia a una velocità non superiore a 12 mmol/giorno. Per calcolare la terapia con fluidi, occorre innanzitutto calcolare il deficit idrico. Deficit idrico Acqua = (Natremia-140/140)xAcqua corporea totale. TBW = Peso in kg x 0,4 nelle femmine/0,5 nei maschi. In questo caso, il deficit idrico è: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litri. Ci sono solo due risposte che si avvicinano a questo dato, ma la risposta 2 sembra più corretta, in quanto è l'unica che copre completamente il deficit idrico e utilizza una soluzione iposodica.

Salina ipertonica (3%), 500 ml + 500 ml di glucosio al 5%.

Soluzione fisiologica isotonica (0,9%), 2000 ml.


Un uomo di 43 anni senza storia pregressa di interesse si è consultato per una storia di dieci giorni di ittero della pelle e delle mucose, coluria e acolia. Non ha riferito dolori addominali, perdita di peso o altri sintomi, tranne un prurito generalizzato. Nega il consumo di alcol. Non assume alcun farmaco, tranne un occasionale ibuprofene per i dolori muscolari dopo l'attività sportiva. Gli esami del sangue mostrano un aumento della bilirubina a scapito della bilirubina diretta. Un'ecografia urgente mostra un fegato normale, colesterosi vescicolare e assenza di dilatazione dei dotti biliari, senza altre alterazioni di interesse. Qual è la diagnosi più probabile?

Riteniamo che la questione sia aperta alla sfida. L'epatite da ibuprofene è un effetto avverso raro, con una prevalenza di circa 3,7/100.000 utenti e 1,1/100.000 prescrizioni. Sembra che possa essere correlato alla dose e alla durata del trattamento, ma le prove a riguardo sono scarse. Tra i FANS con il rischio più elevato vi sono il diclofenac e il sulindac. In termini di frequenza, la prevalenza del colangiocarcinoma è di 2/100.000 pazienti, una frequenza molto simile. L'assenza di dilatazione del dotto biliare nei colangiocarcinomi può essere osservata nei casi di colangiocarcinomi intraepatici o in quelli a istologia mista con epatocarcinoma. È vero che il decorso acuto e l'assenza di sindrome costituzionale possono far propendere per questa opzione e per l'epatite da ibuprofene. Per quanto riguarda le altre opzioni: la colangite acuta è caratterizzata dalla triade ittero, dolore addominale e febbre; la sindrome di Gilbert è un aumento della bilirubina a scapito dell'indiretta.


Un paziente di 50 anni presenta un versamento pleurico con le seguenti caratteristiche: aspetto paglierino, pH 7,3, rapporto proteine/siero pleurico 0,8, rapporto LDH/siero pleurico 0,9, Gram e Ziehl negativi, lipidi totali, colesterolo e trigliceridi normali, cellule mesoteliali <5%, linfocitosi intensa senza atipia, ADA 64 U/l. Quale diagnosi suggerisce?

Si tratta di un essudato linfocitario le cui diagnosi principali sono tumore e pleurite tubercolare. Non viene fornito il valore del glucosio, che dovrebbe essere abbassato, ma la citologia mostra l'assenza di cellule maligne, per cui non resta che la pleurite tubercolare. Altre possibili diagnosi, come il linfoma, non sono menzionate nelle risposte.

Versamento pleurico dovuto a insufficienza cardiaca (trasudato).


In un soggetto di età superiore ai 65 anni, un test alla tubercolina ha mostrato un'indurimento di 3 mm. L'indurimento in un secondo test, eseguito 10 giorni dopo, è di 13 mm. Segnare la risposta corretta:

Vediamo, se quel soggetto non era in nessun gruppo a rischio, il positivo è nei 15 mm, quindi entrambi i test sono negativi, e poiché solo una risposta si riferisce ai negativi, è così. Ma potrebbero essere entrambi falsi negativi.

La seconda reazione è un falso positivo.


A una donna di 67 anni è stato diagnosticato un carcinoma duttale infiltrante della mammella senza storia familiare di neoplasia. Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni cliniche e terapeutiche?

La risposta è 2, studio dei recettori ormonali e di HER2. Ciò è dovuto al fatto che non è appropriato lo studio dei parenti di primo grado, poiché non sembra trattarsi di un tumore al seno ereditario in quanto non vi è una storia familiare di neoplasia. D'altra parte, non vi è alcuna indicazione per lo studio di BRCA 1-2.

Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

Studio dei recettori ormonali e di HER2.

Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

Screening BRCA 1-2 e screening dei parenti di primo grado.


Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, si consulta per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni. L'esame fisico ha evidenziato un pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per decidere quale azione intraprendere?

Ci racconta di un paziente con diagnosi di lupus e anemia macrocitica. Alla fine, tutti i dati vengono solitamente forniti per un motivo. L'insorgenza dei sintomi sembra relativamente rapida ed è anche associata a una malattia autoimmune, quindi sembra che vogliano associarla a un'anemia emolitica autoimmune. L'aptoglobina bassa ci direbbe che è "emolitica", il test di coombs ci direbbe che è "autoimmune". Vitamina B12, probabilmente l'MCV sarebbe superiore a 108 e l'insorgenza del quadro clinico sarebbe più lenta. L'ANA non ci darebbe nulla in relazione all'anemia, in quanto ha già una diagnosi. Pertanto, la risposta corretta è la 2. Come nota, le anemie emolitiche autoimmuni sono di solito leggermente macrocitiche a causa della reticolocitosi. Ricordarsi di chiedere i reticolociti.


Un uomo di 36 anni, senza un'importante PFT, si è presentato al pronto soccorso con un'improvvisa insorgenza di dolore intenso nella parte posteriore dell'arto inferiore destro, che arrivava fino al piede. All'esame ha presentato: Lasège destro positivo a 10°, diminuzione della forza nella flessione plantare del piede destro, ipoestesia sul bordo esterno del piede destro e assenza del riflesso del bicipite femorale destro. Una semplice radiografia della colonna lombare non mostra alterazioni significative. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Sciatica acuta probabilmente dovuta a estrusione discale. Sia la distribuzione sensoriale, sia la paresi per la flessione plantare (punta dei piedi) e l'assenza del riflesso di Achille sono tipiche dell'interessamento della radice S1, che è tipicamente interessata dall'ernia discale L5/S1 (posterolaterale). Un'ernia L1/L2 (posterolaterale) interesserebbe la radice L2, un'ernia L4/L5 la L5 e la cauda equina comporterebbero una sintomatologia maggiore rispetto al semplice coinvolgimento di S1.

un'ernia L4/L5 la L5


Ragazzo di 20 anni, consultato per un dolore lombosacrale con un ritmo infiammatorio di 4 mesi di evoluzione. Inoltre, talalgia bilaterale e rigidità mattutina per 1 ora. Negli ultimi 2 mesi ha avuto sintomi diarroici con una perdita di peso di 4 kg. Qual è l'approccio diagnostico più corretto?

Il paziente presenta le caratteristiche cliniche della spondiloartropatia, che spesso è associata alla malattia infiammatoria intestinale, come suggerisce questo caso.

Data l'età del paziente, è molto probabile che soffra di lombalgia non specifica e tendinite ai piedi. Se la diarrea persiste, è necessario effettuare un esame dell'apparato digerente.

Eseguirei uno studio digestivo per escludere una patologia tumorale. Il dolore lombare potrebbe essere dovuto a una patologia viscerale.

Il quadro clinico è altamente suggestivo di spondiloartrite. La malattia infiammatoria intestinale deve essere esclusa.

Chiederei una risonanza magnetica lombare per escludere un'ernia del disco e, se la diarrea persiste, uno studio digestivo.


Un uomo di 30 anni è caduto in piedi da un'altezza di 2 metri. All'arrivo al pronto soccorso su una barella, era cosciente e orientato, con cateterismo vescicale e urine chiare. Presenta un gonfiore al tallone sinistro e un leggero formicolio nella parte anteriore della coscia sinistra e dello scroto, oltre a disestesia in entrambi i piedi. Il paziente saluta il barelliere con una stretta di mano e una contemporanea pacca sulla spalla. La rotazione degli arti inferiori sulla barella per le caviglie è indolore e la compressione del bacino è asintomatica. Il prossimo:

Credo che la risposta corretta sia la 3. Il paziente, a causa del meccanismo della lesione (caduta del piede), della frattura del calcagno e dei sintomi neurologici, suggerisce una lesione midollare bassa dovuta a una frattura della colonna lombare. La lesione non è alta perché muove le braccia. Non sembra nemmeno trattarsi di una lesione pelvica per l'assenza di dolore alla mobilizzazione o alla palpazione. Se si sospetta una lesione pelvica nella valutazione primaria di tutte le vittime di politraumi (ATLS), è necessario eseguire un esame spinale ruotando la colonna vertebrale in blocco per evitare di produrre ulteriori lesioni. Anche la palpazione dell'addome fa parte della valutazione iniziale. L'ecografia addominale può essere indicata nei pazienti emodinamicamente instabili se si sospettano lesioni addominali, ma in tutti i casi viene eseguita dopo la valutazione iniziale.

Il paziente viene fatto sedere sulla barella in modo da poter esplorare il rachide cervicale.

Consultare la radiologia per lo studio delle estremità inferiori (piedi, femori, bacino).

Palpare l'addome e rotolare in blocco per palpare la colonna vertebrale toracolombare.

Il paziente verrà sottoposto a un collare cervicale e inviato in radiologia per la diagnostica per immagini degli arti inferiori e del rachide cervicale.

Verrà richiesta un'ecografia addominale.


Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti anamnestici, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio. Non c'era una perdita oggettiva di forza, il paziente conservava la mobilità del collo sebbene fosse dolorosa e si osservava una contrattura della muscolatura paravertebrale. Il primo approccio è:

Questo caso descrive un caso di cervicobrachialgia senza segni di allarme al momento, quindi il trattamento più indicato in questo momento sarebbe conservativo, basato su FANS, calore locale e riposo. Non si tratta di una condizione di urgenza, quindi la risposta 2 non sarebbe valida. La risonanza magnetica e l'elettromiogramma sono opzioni valide per lo studio eziologico della patologia, tuttavia è bene ricordare che prima è necessario effettuare una corretta gestione del dolore, quindi, dato che ci viene chiesto il primo approccio, l'opzione 1 sarebbe più valida.

Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

Preferenza per l'invio alle cliniche ambulatoriali per i traumi.