Un bambino di 18 mesi, con un programma vaccinale completo fino ad oggi, ha consultato il pronto soccorso per un gonfiore al ginocchio destro dopo aver giocato al parco, senza traumi evidenti. Nell'anamnesi, la madre riferisce che un suo zio ha avuto problemi simili. L'esame ecografico è compatibile con un'emartrosi e all'esame analitico spicca solo un allungamento dell'APTT di 52'' (normale 25-35''). Qual è l'ipotesi diagnostica più probabile?

Anche se altri disturbi emorragici possono presentare un tempo di tromboplastina prolungato, in base all'intensità della lesione, al sesso e all'anamnesi familiare del bambino, la diagnosi più probabile è quella di emofilia.


Siamo stati consultati da una donna di 84 anni con insonnia da conciliazione. Dopo il fallimento delle misure di igiene del sonno, è stato deciso di iniziare un trattamento farmacologico. Quale dei seguenti farmaci scegliereste per la paziente?

Sapendo che abbiamo adottato misure di igiene del sonno, abbiamo esplorato le cause del suo mancato sonno, e che la signora non dorme nove ore e vuole comunque dormire di più,... allora la risposta meno dannosa è la 2. Perché è quella con l'emivita più breve e non vuole che la signora cada a terra il giorno dopo.


Una donna di 65 anni si è consultata per una debolezza alla mano destra che, nel corso di alcuni mesi, si è estesa ad altri territori muscolari di entrambe le braccia e delle gambe, prevalentemente distali. All'esame sono presenti atrofia e fascicolazioni in diversi territori metamerici con sensibilità conservata. È presente un segno di Babinski bilaterale. Qual è l'esame diagnostico che confermerebbe il sospetto diagnostico?

La risposta è 2, un EMG, che sarebbe l'esame diagnostico per confermare il sospetto di SLA. Gli esami di imaging come la TAC, ma soprattutto la risonanza magnetica, ci aiuterebbero a escluderla, ma non a confermare la diagnosi.


Paziente di 25 anni, coinvolto in un incidente in moto venerdì sera. Portato al pronto soccorso, gli è stato diagnosticato un trauma addominale (eco-veloce negativo), un lieve trauma cranico (Glasgow = 14) e una frattura intracapsulare scomposta dell'anca destra. È emodinamicamente stabile, quale sarebbe il trattamento di scelta?

La gestione di una frattura intracapsulare dislocata dell'anca in un paziente giovane è chirurgica e deve essere eseguita precocemente per ridurre il rischio di necrosi avascolare dell'anca. Non si tratta di un pericolo di vita tale da posticipare una procedura chirurgica necessaria o da prendere in considerazione un fissatore esterno seguendo una politica di contenimento del danno, quindi scartiamo l'opzione 3. Si tratta di un paziente di 25 anni, quindi dobbiamo perseguire la riduzione e la fissazione evitando le opzioni di sostituzione (scartiamo le opzioni 2 e 4).

Riduzione, se necessario aperta, e osteosintesi della frattura entro 24-36 ore.

Artroplastica di rivestimento totale dell'anca lunedì, come previsto.

Attendere il miglioramento del trauma cranico e programmare la settimana successiva un intervento chirurgico regolare di riduzione e osteosintesi della frattura.

Dato il rischio di non unione di questi tipi di fratture, eseguirei un'emiartroplastica d'emergenza dell'anca bipolare.


Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio. Il dolore compare quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia quando il ginocchio viene flesso. Qual è il primo sospetto clinico?

In questo caso, quando si parla di "ricomparsa dei sintomi quando si solleva l'arto inferiore con il ginocchio esteso", si sta descrivendo la manovra di Lasègue. Questa manovra è positiva nei casi di lombosciatalgia, in quanto provoca uno stiramento del nervo sciatico, quindi la risposta corretta è la numero 3. Le altre patologie non presentano una manovra di Lasègue positiva, quindi queste opzioni non sarebbero corrette.

Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.


Un paziente diabetico di 32 anni, in trattamento insulinico e con un buon controllo dei livelli di glucosio nel sangue, si è presentato in clinica con formicolii a entrambe le mani, con una sensazione di intorpidimento e insensibilità termica di insorgenza progressiva nel corso di 2 settimane. Non riferiva disturbi visivi, deficit di forza, goffaggine motoria o altri sintomi. L'esame ha rivelato anestesia al dolore e alla temperatura in entrambe le mani e nella parte distale degli avambracci; la sensibilità posizionale e vibratoria erano conservate. Non c'è atrofia muscolare o deficit di forza. I riflessi muscolari sono normali e simmetrici. Non sono presenti dismetria, disdiadochinesia o tremore intenzionale. Il resto dell'esame neurologico è strettamente normale. Indicare la diagnosi più probabile in questo caso:

La domanda più scottante della sezione Neurologia di quest'anno. Il paziente è diabetico ma in trattamento insulinico con un buon controllo (anche se le neuropatie diabetiche non si sviluppano solo in pazienti con scarso controllo) con sintomi sensoriali limitati agli arti superiori e di breve insorgenza, senza sintomi motori o a qualsiasi altro livello. All'esame si nota una chiara dissociazione con anestesia termoalgesica e conservazione di quella artrocinetica e vibratoria. I riflessi sono normali, né aboliti né esaltati. Inoltre, il resto dell'esame è strettamente normale. Pertanto, ritengo che la risposta corretta sia la 5, cioè una lesione siringomielica, la cui caratteristica iniziale è la dissociazione sensoriale con anestesia per termoalgesia e conservazione del cordone posteriore. La SM e altre lesioni spinali sarebbero accompagnate da altri segni esplorativi come l'esaltazione dei riflessi, per il tunnel carpale l'esplorazione supera il territorio distale al carpo, e per quanto riguarda la risposta 1, sebbene esistano forme di polineuropatia periferica "pseudosiringomielica", esse sono di solito a esordio lombare. Il breve tempo di evoluzione (2 settimane), il rispetto degli arti inferiori e la conservazione dei riflessi muscolari mi fanno escludere questa risposta nonostante la distribuzione "a guanto".

Neuropatia periferica sensitvo-simmetrica distale di origine diabetica.

Lesione da compressione del midollo spinale cervicale.

Malattia demielinizzante di tipo sclerosi multipla.

Lesione del midollo spinale cervicale centrale.


Un uomo di 37 anni si è presentato con artrite delle articolazioni metacarpo-falangee di entrambe le mani e pleurite destra. L'esame ha rivelato un eritema malare bilaterale. Sono stati rilevati anticorpi antinucleari positivi (titolo 1/640), con anticorpi anti-DNA nativi positivi; anticorpi anti-Sm negativi. Quale sarebbe il trattamento iniziale di scelta per questo paziente?

Si tratta di un LES con interessamento articolare e cutaneo e sierosite. Il trattamento è la CE a dosi moderate-elevate. Il micofenolato non è mai un trattamento in fase acuta ma di mantenimento, né si è dimostrato utile nel coinvolgimento articolare.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e antimalarici.

La condizione è probabilmente autolimitante e non richiede un trattamento.


Una donna di 75 anni si rivolge per lesioni violacee sulle mani e sul collo insieme a una progressiva debolezza muscolare di 3 mesi. Quali esami diagnostici, tra quelli indicati, possono essere utili per la diagnosi?

Dato questo quadro clinico, una possibilità è la dermatomiosite. Tra gli esami proposti, può essere utile la determinazione dell'aldolasi sierica. La sua elevazione è caratteristica di questa malattia. La biopsia deve essere muscolare e non sottocutanea. Gli anticorpi anti-muscolo liscio non sono caratteristici di questa malattia.

Biopsia del tessuto cellulare sottocutaneo.

Determinazione degli anticorpi anti-muscolo liscio.


Un uomo di 67 anni, ex fumatore, con diagnosi di BPCO grave (indice multidimensionale BODE 5, FEVl 38%, indice di massa corporea 23, indice di dispnea secondo la scala mMRC 3, distanza percorsa nel test del cammino di 6 minuti 260 m) che è stato ricoverato 3 volte per esacerbazione della BPCO negli ultimi 7 mesi. Ha anche un'anamnesi di ipertensione, cardiopatia ischemica con AMI 5 anni fa e claudicatio intermittens. L'esame clinico ha rivelato una diminuzione del murmure vescicolare con wheezing espiratorio in entrambi i campi polmonari e una saturazione ossimetrica dell'88%. Quale delle seguenti strategie terapeutiche NON sarebbe raccomandata per questo paziente?

I corticosteroidi sistemici in questi pazienti devono essere utilizzati principalmente per le esacerbazioni acute, non per il controllo delle esacerbazioni.

Aggiustamento della terapia inalatoria con broncodilatatori a lunga durata d'azione che combinano anticolinergici e beta-2 adrenergici con glucocorticoidi per via inalatoria.

Iniziare i glucocorticoidi orali per 6 mesi per controllare le esacerbazioni.

Verificare che il paziente esegua correttamente la tecnica di inalazione.

Iniziare un ciclo di ossigenoterapia cronica a domicilio.


Donna di 87 anni con anamnesi di ipertensione, ricoverata da 48 ore in unità coronarica per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del segmento ST in sede anteriore. Ha chiamato per dispnea. All'esame, ha notato un soffio sistolico con fremito, irradiato al bordo sternale destro, che non era presente al momento del ricovero. Quale complicazione sospetta?

Rottura del setto interventricolare. Le complicazioni meccaniche sono tipiche degli infarti nelle donne anziane. Inoltre, un soffio che non era presente indica un flusso sanguigno anomalo: le complicazioni più comuni sono l'insufficienza mitralica, che si presenta con un soffio musicale o acustico, e il VSD, che si presenta con un soffio che si irradia verso il bordo destro (si pensi alla direzione del flusso sanguigno).

Insufficienza cardiaca dovuta a necrosi estesa.

Rottura della parete libera del ventricolo sinistro.


Paziente di 66 anni a cui 8 mesi fa è stato diagnosticato un adenocarcinoma pancreatico al IV stadio. È in trattamento con morfina a rilascio ritardato 200 mg/12 ore per via orale, paraffina e lattulosio. Negli ultimi 15 giorni ha riferito parestesia e dolore lancinante occasionale nella regione lombare e periombelicale destra che non si attenua con la morfina di soccorso. L'esame neurologico è normale. Indicare la gestione più appropriata:

Abbiamo davanti a noi un paziente con dolore neuropatico che, data l'origine del tumore, è molto probabilmente dovuto a un coinvolgimento del plesso celiaco. È importante avere una diagnosi radiologica in vista di un possibile trattamento locale, come un trattamento neurolitico o il blocco del plesso. Tuttavia, non dobbiamo lasciare il paziente senza un trattamento che possa alleviare, ma piuttosto risolvere, la situazione attuale. Il paziente sta assumendo l'analgesia OMS step 3, che è chiaramente insufficiente, e avrà quindi bisogno di coadiuvanti; sebbene gli oppioidi per il dolore neuropatico non siano molto efficaci, non ridurremo la dose ma li assoceremo ai coadiuvanti. Gestiremmo il paziente con gabapentin e corticoidi (risposta vera 4); non ridurremmo la dose di morfina (risposta falsa 3) e nel frattempo chiederemmo una TAC (o una RMN addominale) per valutare successivamente il blocco del plesso (risposte 1 e 2 per la gestione futura).

Eseguire una TAC e valutare la compressione dei nervi, poiché si tratta di dolore neuropatico.

Considerare il trattamento neurolitico, poiché il dolore neuropatico è difficile da controllare.

Ridurre la dose di morfina, poiché è inefficace in questo tipo di dolore.

Somministrare amitriptilina o gabapentin, desametasone e aumentare la dose di morfina.


Juan ha 60 anni, fuma da anni 2 pacchetti al giorno e da 6 mesi ha una tosse persistente. Nota che la palpebra sinistra è più cadente e che la pupilla dell'occhio sinistro è più piccola. Juan riferisce che la parte mediale della mano sinistra è intorpidita e ha meno forza. Il medico controlla la ptosi palpebrale e la miosi sinistra; verifica che possa chiudere entrambe le palpebre in modo simmetrico e che entrambe le pupille rispondano correttamente alla luce. Controlla anche che non ci sia sudorazione dall'emifaccia sinistra, che senta meno pizzicotti sulla superficie interna della mano sinistra e che abbia meno forza nella presa della mano sinistra. Per quanto riguarda i sintomi oculari, dove si trova la lesione?

La domanda sarebbe più una domanda neurologica. Si tratta di una sindrome di Claude Bernard Horner e probabilmente la risposta corretta è la 1. Ma per sicurezza è meglio farsi controllare da un neurologo.

Fibre simpatiche, che a un certo livello si estendono dall'ipotalamo alla colonna di Clark interinedio-laterale del midollo dorsale.

Il nervo oculare comune di sinistra nel mesencefalo.

Nucleo di Edinger-Westphal, sopra il nucleo del nervo oculare comune di sinistra.

Fibre parasimpatiche, che a un certo livello si estendono dal nucleo di Edinger-Westphal al muscolo costrittore pupillare sinistro.


Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione. Lo studio anatomopatologico dei resti abortivi indica una malattia molare. Dobbiamo informare la donna che:

La donna non deve rimanere incinta finché non viene monitorata regolarmente e non ha livelli di beta-HCG negativi per un anno. Le pazienti saranno monitorate settimanalmente con il dosaggio dell'hCG fino a quando il livello non sarà più rilevabile, per tre volte consecutive. Successivamente, il monitoraggio sarà mensile per sei mesi e poi ogni due mesi per altri sei mesi prima di una nuova gravidanza.

Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

Sono necessari controlli regolari, poiché nel 40% dei casi si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale.


Una bambina di 10 anni si presenta per una visita di controllo. L'esame fisico è normale, con peso e altezza nel 50° percentile e pressione arteriosa 109/65. Un esame delle urine di routine mostra un peso specifico di 1035 pH6 sangue 2+ senza proteine. Il sedimento urinario mostra 5-10 globuli rossi per campo. Quale sarebbe il trattamento più appropriato?

La risposta corretta è la 4. Quello che non mi è molto chiaro è "l'esame delle urine di routine" perché di solito non viene fatto in un bambino sano asintomatico. La microematuria senza sintomi associati può essere un reperto senza significato patologico e deve essere confermata in un nuovo sedimento in un momento successivo (anche se non so se dopo 15 giorni o più tardi).

Determinare la creatinina e l'azoto nel sangue.

Determinare gli anticorpi antinucleari e il complemento.

Ripetere il sedimento urinario tra 15 giorni.


Donna di 13 anni, senza anamnesi rilevante, con menarca da 3 mesi, seguita dall'età di 10 anni per una scoliosi idiopatica che è peggiorata. All'esame fisico presentava un gibbo di 7 gradi nel test di Adams e nello scoliogramma una curva toracolombare T4-L1 di 35 gradi di Cobb e una curva di Risser 0:

Ortesi. Angolo di Cobb tra 25º e 45º. Scheletro immaturo (Risser 0).

Raccomandare il nuoto e rivederlo tra tre mesi.

Rivolgersi alla fisioterapia per l'elasticizzazione della colonna vertebrale.

Rivedere tra 6 mesi con una nuova radiografia.


Paziente di 67 anni che negli ultimi 6 mesi, in due analisi di routine, ha presentato una progressiva linfocitosi. Nell'ultima, emoglobina 15,4 g/dl; leucociti 18,5 x103/μL con l'82% di linfociti maturi che alla citometria a flusso esprimono gli antigeni CD5/CD19/CD23 e piastrine 240 x103/μL. Quale ritiene sia l'approccio corretto?

Il paziente ha già ricevuto una diagnosi di leucemia linfatica cronica B (B-CLLL), ha una linfocitosi presente da più di 3 mesi e presenta un fenotipo compatibile con essa mediante citometria a flusso. Pertanto, è necessario conoscere prima i fattori di rischio che indicheranno la priorità con cui dovrà essere iniziato il trattamento, la loro intensità e la prognosi, da cui dipende molto la presenza di mutazioni TP53 o delezioni 17p. L'aspirato midollare o la biopsia sono indicati solo se ci sono altre citopenie di accompagnamento che non sono giustificate dalla B-CLL stessa, la PET-CT è indicata solo se c'è il sospetto della sindrome di Ritcher e non ci sono dati sufficienti per sospettarla, non ci sono sintomi B, né si parla di LDH elevato.

Studio delle mutazioni TP53 per stabilire la prognosi.

Aspirato osseo/biopsia per confermare la diagnosi.

PET/CT per stabilire l'approccio terapeutico.

Nuovo controllo clinico e analitico in 6 mesi.


Una paziente di 45 anni con anamnesi di reflusso gastro-esofageo ha avuto episodi di pallore di alcune dita delle mani e dei piedi con l'esposizione al freddo nell'ultimo anno. Di recente le era stato prescritto prednisone alla dose di 20 mg/die per dolori articolari e induratioi cutanei alle mani e alle braccia. Nelle ultime 48 ore ha presentato un malessere generale e una forte cefalea, per cui si è recata al pronto soccorso. L'esame ha rivelato solo una tachicardia ritmica a 100 bpm, senza alcuna focalità neurologica. La pressione arteriosa era di 200/110 mmHg. Gli esami del sangue mostrano solo un livello di creatinina di 2,5 mg/dl. Indicare quale dei seguenti autoanticorpi è più strettamente correlato al processo descritto:

Si tratta di un chiaro caso clinico di sclerosi sistemica (Raynaud, coinvolgimento esofageo, indurimento cutaneo) con crisi renale. Oltre agli anticorpi anti-proteinasi 3, che non sono correlati alla sclerodermia (risposta errata 3), gli anticorpi più probabili sono gli anticorpi anti-RNA polimerasi III, che compaiono nei pazienti più giovani con crisi renali.


Un giovane di 18 anni con anamnesi di asma, allergia a pollini, acari e peli di gatto, si presenta al pronto soccorso riferendo una sensazione di blocco alimentare retrosternale con pratica incapacità di deglutire la propria saliva. Riferisce di aver avuto episodi simili in altre occasioni che si sono attenuati spontaneamente nel giro di pochi minuti. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Si tratta di disfagia intermittente. L'esofago di Barrett non implica necessariamente una stenosi peptica, ma se così fosse, è progressivo. L'esofagite infettiva è più comune nei pazienti immunocompromessi. Rimangono l'anello esofageo distale e l'esofagite eosinofila; entrambi sono possibili, ma l'enfasi sul carico atopico del paziente indica la probabilità della seconda.


Ragazza di 14 anni che consulta per una diminuzione della crescita negli ultimi 2-3 anni, precedentemente normale (fornisce i dati) e che le altre ragazze della sua età hanno un maggiore sviluppo fisico e sessuale. Ultimamente ha avuto mal di testa e problemi visivi che ha notato in classe e durante lo studio. Non ha avuto menarca né polidipsia o poliuria. I genitori sono di altezza normale. Esame: bassa statura a -2,1 deviazioni standard, proporzioni corporee normali, pochi peli pubici e sviluppo mammario. La campimetria mostra un'emianopsia parziale temporale sinistra. Età ossea: ritardo di 2 anni. Gli esami di laboratorio generali sono normali. Le gonadotropine (FSH e LH) e l'estradiolo sono bassi. Quale pensa sia la risposta più appropriata?

La risposta 2 è falsa (sindrome di Turner: estradiolo basso e gonadotropine elevate), i tumori cerebrali che colpiscono l'ipotalamo-ipofisi non danno gonadotropine basse (5 falso) e sembra ovvio che i difetti di rifrazione non diano emianopsia (3 e 4 falso).

La diminuzione della crescita e dello sviluppo sessuale, il ritardo dell'età ossea, la cefalea e i disturbi visivi suggeriscono deficit ormonali e il coinvolgimento del chiasma ottico.

Essendo una ragazza in età puberale, l'arresto e il ritardo sessuale sono probabilmente dovuti alla sindrome di Turner.

Non deve avere un tumore ipotalamico per l'assenza di poliuria e polidipsia. Probabilmente ha un ritardo costituzionale e il suo problema visivo è un problema di rifrazione.

La carenza di ormone della crescita può spiegare il ritardo nello sviluppo e il basso livello di estradiolo. Valutare se ha bisogno di occhiali, a causa di mal di testa e disturbi visivi.

Potrebbe avere un craniofaringioma, ma sarebbe strano se non avesse manifestato sintomi in precedenza. Inoltre, ciò non giustificherebbe le gonadotropine basse e l'estradiolo basso.


Si è recato a casa di una paziente oncologica il cui dolore era stato di recente scarsamente controllato. L'esame fisico non ha mostrato alcuna evidenza di progressione del tumore e non ha rivelato alcun dato di interesse noto in precedenza. Nell'anamnesi, l'assistente principale dichiara che il paziente ha dolore 8 ore dopo aver ricevuto la dose basale di morfina prescritta ogni 12 ore. Questa situazione clinica viene definita:

La risposta corretta è 1. L'affermazione definisce perfettamente il fenomeno della tolleranza, in cui il paziente si è "abituato" alla dose e ne ha bisogno di una maggiore per avere lo stesso effetto analgesico.


Una donna di 33 anni si consulta per ripetute epistassi, petecchie ed ecchimosi. Gli esami di laboratorio mostrano una trombocitopenia con una conta piastrinica di 4000 piastrine/microlitro. La diagnosi presuntiva iniziale è di porpora trombocitopenica cronica (ITP). Quale delle seguenti affermazioni è FALSA riguardo alla diagnosi di ITP?

In caso di trombocitopenia isolata, l'esame fisico non deve essere trascurato; così, la presenza di linfoadenopatie ci obbliga a escludere la presenza di un linfoma, per esempio. 1 è corretto. Una biopsia-aspirato del midollo osseo mostra che il numero di megacariociti è normale o addirittura aumentato, la colpa non è del midollo ma del sangue periferico, dove le piastrine vengono distrutte. Quindi... La risposta falsa è la 2.

La presenza di linfoadenopatia o splenomegalia all'esame fisico suggerisce una diagnosi diversa di ITP.

L'analisi del midollo osseo mostra una diminuzione del numero di megacariociti senza altre alterazioni.

L'emocromo completo mostra una trombocitopenia isolata con piastrine spesso grandi, senza anemia a meno che non vi sia un'emorragia importante o un'emolisi autoimmune associata (sindrome di Evans).

La diagnosi di ITP viene stabilita escludendo altri processi che causano trombocitopenia.

La determinazione degli anticorpi antiplacca non è accurata per stabilire la diagnosi.


Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi. Riferisce anche dismenorrea da anni, che controlla bene con l'ibuprofene. Da 16 mesi sta cercando di rimanere incinta, ma non ci è ancora riuscita. All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore. Quale esame pensate possa permettervi di arrivare a una diagnosi di certezza della sua patologia?

Laparoscopia diagnostica. Questo è un tipico caso di endometriosi profonda, con impianti in diverse parti della pelvi. La diagnosi definitiva sarà data dall'anatomia patologica, per cui è necessario eseguire una laparoscopia e inviarla alla PA.


Veterinaria di 38 anni, era responsabile del monitoraggio degli animali selvatici e dell'assistenza alla consegna del bestiame domestico. Ha iniziato con una febbre alta con brividi, cefalea, mialgia e tosse non produttiva, che ha interpretato come una malattia simil-influenzale. Ha presentato dolore al petto. La radiografia del torace ha mostrato infiltrati polmonari bilaterali nei campi inferiori. È stato eseguito un test sierologico con titoli elevati di anticorpi contro gli antigeni di fase II. Quale delle seguenti affermazioni è VERA?

Come possibile malattia considererei la brucellosi, tipica dei bovini (latte, aborto, secrezioni genitali...). Si presenta con sintomi simil-influenzali (cefalea, artralgie, mialgie, febbre...) e altri sintomi a seconda della via di ingresso. Nel nostro caso, quando si assiste a nascite di animali, l'ingresso avviene per via respiratoria, quindi gli infiltrati polmonari e il dolore toracico sono dovuti al batterio. Il trattamento varia a seconda della malattia e la mortalità è molto bassa, quasi nulla. La morbilità e la malattia nelle donne in gravidanza sono più preoccupanti. Importante: è molto frequente negli operatori zootecnici (veterinari, allevatori, macelli...) se si legge qualcosa come "assiste a nascite di animali da allevamento", "lavora in un'azienda agricola", "è un veterinario" si sospetta la Brucellosi.

Sia la doxiciclina che l'idrossiclorochina sono efficaci nel trattamento delle forme acute della malattia.

Nella forma acuta, di solito è presente anche un'elevazione degli anticorpi contro gli antigeni della fase l.

La mortalità nelle forme acute è quasi inesistente.


Un uomo di 49 anni è stato ricoverato in terapia intensiva per una lesione cerebrale traumatica a seguito di un incidente sul lavoro. All'esame fisico, non ha aperto gli occhi, non ha emesso suoni prima di essere intubato e ha mostrato un'estensione degli arti su stimolo nocicettivo. Viene posizionato un sensore di pressione intracranica e deve essere eseguita una craniotomia decompressiva a causa di un'emorragia intraparenchimale. Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

L'ipercapnia e l'acidosi provocano una vasodilatazione che porta a un aumento del flusso sanguigno cerebrale. Secondo l'esame descritto, il Glasgow è 4 (O1V1M2). La pressione di perfusione cerebrale è la pressione arteriosa media meno la pressione intracranica. L'edema cerebrale, in cui si verifica un edema cellulare dovuto all'introduzione di liquido extracellulare nel compartimento intracellulare, è citotossico.

All'arrivo è in coma con scala di Glasgow pari a 7.

La pressione di perfusione cerebrale è la pressione arteriosa media più la pressione intracranica.

L'edema cerebrale vasogenico è causato da edema cellulare, rottura della membrana e morte cellulare.

Il flusso vascolare cerebrale aumenta con l'ipercapnia e l'acidosi.


Un uomo di 45 anni è stato sottoposto a vagotomia troncale e antrectomia con ricostruzione Billroth II per una malattia cronica da ulcera peptica con stenosi piloro-duodenale. Sei settimane dopo l'intervento, ha riferito che poco dopo l'ingestione (meno di mezz'ora) ha avuto nausea, astenia e sudorazione, vertigini e crampi addominali generalmente accompagnati da scariche diarroiche. Quale dei seguenti è l'approccio più appropriato per la sua gestione iniziale?

Le risposte 1, 2 e 5 sono trattamenti appropriati per la sindrome da dumping o postgastrectomia, ma la domanda è incentrata sulla gestione iniziale, quindi la risposta più appropriata sembra essere la 2.

Applicare un trattamento con un inibitore della somatostatina (octreotide).

Effettuare un trattamento di prova con una benzodiazepina.

Ricerca di un probabile tumore neuroendocrino (ad es. carcinoide).

Indicare il trattamento chirurgico per eseguire una gastrogiunostomia Roux-en-Y anti-peristaltica.


Un uomo di 46 anni con disturbo bipolare viene portato al pronto soccorso dopo un'overdose di carbonato di litio. L'esame rivela tremore grave, atassia, disartria, mioclono e fascicolazioni. La litemia è di 4,1 mEq/L (tossicità > 1,6 mEq/L). Quale delle seguenti opzioni terapeutiche sarebbe più indicata?

Fare attenzione al litio. È stata osservata un'intossicazione con il litio normale. Non è raro, soprattutto a causa delle interazioni. Si tratta di un farmaco molto efficace, se si è avvertiti.


Una bambina di 4 anni si è presentata con una febbre alta di 6 giorni. L'esame clinico ha rivelato un'eruzione maculopapulare eritematosa sul tronco e sull'area genitale, con tendenza alla confluenza, senza diventare scarlattiniforme; iniezione congiuntivale senza secrezione e labbra rosse con lingua a lampone. Erano inoltre presenti eritema con edema alle mani e ai piedi e un'adenopatia cervicale unilaterale di 2 cm di diametro. La diagnosi clinica di sospetto più probabile è:

Indubbiamente, non soddisfano i criteri diagnostici della malattia di Kawasaki (febbre di diversi giorni, eruzione cutanea, iniezione congiuntivale, labbra rosse, lingua a lampone, edema delle parti acrali e adenopatia).


Un uomo di 67 anni si è presentato con 3 mesi di astenia e febbre, a cui si è aggiunta, nell'ultimo mese, un'ostruzione nasale con emissione di muco con alcuni coaguli. Negli ultimi giorni ha notato dolore all'occhio destro e asimmetria rispetto all'occhio controlaterale. L'esame fisico ha evidenziato una proptosi del bulbo oculare destro e l'ispezione delle narici ha rivelato una mucosa eritematosa con croste sierologiche. Il resto dell'esame era normale. Gli esami del sangue (emogramma, funzionalità renale ed epatica) sono normali, tranne una VES di 65 mm/h; l'esame delle urine mostra microematuria e proteinuria di 520 mg/24h. Qual è la diagnosi iniziale più probabile?

Questo paziente presenta una granulomatosi con poliangioite, precedentemente nota come granulomatosi di Wegener. Nel caso clinico, ci viene riferito il coinvolgimento otorinolaringoiatrico, presente nel 92% dei pazienti. A livello polmonare, ci è stata segnalata la presenza di muco con coagulo; questo tipo di coinvolgimento è presente nell'85% dei pazienti. Inoltre, alla fine del caso, l'analisi delle urine mostra una glomerulonefrite, presente nel 77% dei pazienti.

Granulomatosi eosinofila con poliangioite.


Donna di 75 anni a cui 3 anni fa è stata diagnosticata una drusen morbida nella parte posteriore dell'occhio. Ha riferito metamorfopsia e una significativa perdita visiva nell'occhio destro nelle ultime 2 settimane, che le impediva di leggere. Indicare la diagnosi più probabile:

Delle cinque opzioni, quattro potrebbero essere compatibili con il quadro clinico descritto. Inizialmente potremmo escludere la corioretinopatia sierosa centrale, perché per definizione si verifica in persone giovani (fino a circa 55 anni). La chiave per differenziare gli altri quattro è che il paziente presentava drusen morbide nel fondo. Sebbene non si tratti di una "diagnosi" (la domanda poteva essere formulata meglio), si tratta di un reperto correlato alla degenerazione maculare legata all'età, o degenerazione maculare senile. La forma secca o atrofica si presenta con una perdita visiva lentamente progressiva. La forma umida o essudativa, invece, produce una grave perdita visiva acuta o rapidamente progressiva (di solito dovuta a un'emorragia sottoretinica accompagnata da metamorfopsia (distorsione dell'immagine dovuta al sollevamento della retina). Una membrana epiretinica ha di solito un decorso più lento. In un foro maculare, la perdita visiva è più rilevante (può essere segnalata anche la metamorfopsia, ma è meno probabile nella fase acuta). Nella trombosi della vena retinica centrale, la perdita visiva è più importante e di solito non spiega la metamorfopsia (ma può verificarsi a causa dell'edema maculare).


Una paziente di 56 anni si è presentata per un dolore alla colonna vertebrale dorso-lombare e una progressiva difficoltà a svolgere le normali attività. Negli ultimi 5 anni era aumentata di peso, presentava facilmente ecchimosi ed era stata rilevata ipertensione arteriosa. Esame fisico: obesità prevalentemente centrale, facies arrotondata, aumento del grasso sovraclaveare, diminuzione della forza muscolare prossimale e alcune strie rossastre sull'addome. La glicemia è di 136 mg/dL e lo studio radiologico ha evidenziato osteoporosi e schiacciamento vertebrale. Quale pensate sia l'interpretazione e l'atteggiamento più coerente?

Una domanda un po' contorta sulla diagnosi della sindrome di Cushing, ma facile se si hanno chiari i passaggi. Siamo tutti d'accordo che il paziente sembra avere la sindrome di Cushing (escludiamo la 1). Per la diagnosi è necessario misurare il cortisolo libero urinario, fare un test di soppressione con desametasone o misurare il cortisolo salivare notturno. Se l'ipercortisolismo è confermato, occorre ricercarne l'origine; la misurazione dell'ACTH indica l'origine: soppressa nell'ipercortisolismo di origine surrenalica o da uso prolungato di corticosteroidi ed elevata o normale se l'origine è ipofisaria o dovuta a secrezione ectopica di ACTH (pertanto, 4 e 5 sono falsi). Se l'ACTH è basso, è necessario eseguire una TC dell'addome per individuare l'origine. Se l'ACTH è normale o alto, è necessario eseguire una risonanza magnetica ipofisaria (gli adenomi ipofisari responsabili della sindrome di Cushing sono molto piccoli e la TC ipofisaria è meno sensibile della RM). È molto importante eseguire l'ordine giusto per arrivare a una diagnosi corretta: 1°: confermare l'ipercortisolismo o la s. di Cushing, 2°: misurare l'adenoma ipofisario responsabile della s. di Cushing. Cushing, 2°: misurare l'ACTH per orientare l'eziologia. 3°: test di imaging in base ai livelli di ACTH. Pertanto, la risposta 2 è falsa (la TC addominale non è un esame che serve a escludere la s. di Cushing); un esame di diagnostica per immagini deve essere eseguito solo dopo che è stata fatta una chiara diagnosi di ipercortisolismo. Pertanto, la risposta vera è la 3.

Osteoporosi post-menopausale, diabete mellito di tipo 2 e ipertensione essenziale, con diminuzione della forza dovuta alla polineuropatia diabetica.

La malattia di Cushing deve essere esclusa con il test di soppressione del desametasone e la TC cranica.

Suggerire la malattia di Cushing. Determinare il cortisolo libero urinario e l'ACTH basale, che serve a guidare l'eziologia e a selezionare la tecnica di imaging più appropriata.

Sembra una malattia di Cushing. Se l'ACTH basale è elevato, può essere dovuto all'uso di corticosteroidi o a un tumore surrenalico; è necessario eseguire una risonanza magnetica.

Probabilmente è affetto da Cushing. Se l'ACTH basale è basso, è probabile che abbia un microadenoma ipofisario e che debba essere eseguita una TAC cranica.


Durante una colonscopia, è stato rilevato un tumore di 5 cm nel colon destro di un uomo di 48 anni. Non sono state riscontrate altre lesioni. Anche la nonna materna ha sofferto di cancro al colon. Le biopsie sono superficiali e mostrano un tumore scarsamente differenziato con abbondanti cellule infiammatorie nello stroma, diagnosticato come carcinoma di tipo midollare.

Domanda complicata su un adenocarcinoma insolito. Per escluderne 1 sarebbe facile eliminarlo, il trattamento per il cancro del colon è chirurgico (con trattamento neoadiuvante per il cancro del retto). Se le biopsie confermano l'adenocarcinoma, non è necessario ripeterle, perché è necessario avere il campione completo. La maggior parte dei tumori del colon si sviluppa su adenomi, quindi possiamo eliminare questa patologia. Degli altri due, è importante sapere che il 5 è corretto, poiché quasi sempre presentano instabilità microsatellitare anche se non soddisfano i criteri di Amsterdam e hanno una prognosi migliore rispetto agli altri tumori del colon scarsamente differenziati.

La chemioterapia è il trattamento di scelta.

Poiché la biopsia è superficiale, deve essere ripetuta prima del trattamento.

La prognosi del tumore dipende principalmente dal suo alto grado di anaplasia.

È improbabile che questo tumore si sia sviluppato sopra un precedente adenoma.

Dovrebbero essere studiati l'instabilità dei microsatelliti e i geni di riparazione degli errori del DNA.


Un paziente iperuricemico che assume abitualmente 100 mg di allopurinolo al giorno arriva al pronto soccorso con dolore acuto e segni infiammatori al ginocchio destro. Viene eseguita un'artrocentesi e al microscopio a luce polarizzata si osservano cristalli intracellulari con birifrangenza negativa. Quale dei seguenti approcci terapeutici è il più appropriato in questo caso?

In caso di artrite gottosa acuta (la presenza di cristalli intracellulari con birifrangenza negativa lo conferma) in un paziente iperuricemico precedentemente trattato con allopurinolo, è necessario aggiungere un FANS fino a quando la crisi non si attenua. In questo periodo non si deve modificare il trattamento ipouricemizzante perché altera la catena metabolica dell'acido urico e può peggiorare la situazione.

Interrompere l'allopurinolo e iniziare la colchicina.

Interrompere l'allopurinolo e iniziare i FANS.

Aggiungere un FANS finché la crisi non si attenua.

Aumentare la dose di allopurinolo a 300 mg/die.

Sostituire l'allopurinolo con un uricosurico.


Una donna di 20 anni si presenta con un esordio acuto di febbre, linfoadenopatia cervicale e rash cutaneo. Secondo la paziente, tre settimane fa ha avuto un rapporto sessuale che avrebbe potuto comportare il rischio di contrarre il virus HIV. Quale delle seguenti risposte è vera?

Domanda semplice se abbiamo chiaro il processo diagnostico dell'HIV. A prima vista, potremmo escludere direttamente la risposta 2 in quanto sappiamo che la mononucleosi può essere espressione del primo stadio dell'infezione da HIV, soprattutto quando c'è una storia di contatti a rischio. Anche le risposte 3 e 4 sono facilmente escluse; l'ELISA è una tecnica molto sensibile ma non molto specifica e la conferma con un test Western-blot è SEMPRE necessaria. Le risposte 1 e 5 si contraddicono, se ci fate caso, quindi una delle due è corretta. In questo caso, la risposta falsa è la 1, è una risposta molto categorica ("escludere") che non corrisponde alla realtà; Come abbiamo detto, l'ELISA è una tecnica molto sensibile, quindi un risultato negativo potrebbe lasciarci tranquilli, tuttavia sappiamo tutti che non esiste un test medico che escluda qualcosa con assoluta certezza (a meno che la sua sensibilità non sia del 100%, il che non è il caso) e, d'altra parte, potremmo dire che in questo caso abbiamo un elevato sospetto clinico (il quadro è suggestivo, e gli antecedenti ci sono). Inoltre, sono passate solo 3 settimane dal contatto, quindi il nostro paziente si trova probabilmente nel "periodo finestra" durante il quale le tecniche sierologiche potrebbero non essere efficaci dal punto di vista dei costi. In conclusione, la risposta che meglio si adatta a noi sarebbe 5, nel periodo finestra una carica virale può essere indicata per la diagnosi (positiva se ci sono più di 10.000 copie), anche se questo test non viene fatto di routine.

Una sierologia HIV-1/HIV-2 negativa mediante ELISA esclude la possibilità che il paziente sia stato infettato dal virus HIV.

Il processo clinico del paziente non è coerente con un'infezione acuta da HIV.

Se il test ELISA del paziente è positivo, non sono necessari ulteriori accertamenti diagnostici per l'infezione da HIV.

La tecnica ELISA ha un'elevata sensibilità per la diagnosi di infezione da HIV, ma la sua specificità è ancora più elevata.

Se il test ELISA per diagnosticare l'HIV nel paziente era negativo, potevamo determinare la carica virale nel sangue con la tecnica della PCR.


Un uomo di 47 anni, con un'anamnesi di adenoma pleomorfo parotideo destro, trattato con un intervento chirurgico (parotidectomia extrafacciale) 6 mesi fa, si rivolge alla nostra clinica a causa del dolore durante la masticazione con sudorazione e arrossamento della pelle nella regione preauricolare. Quale sarebbe il trattamento migliore?

La domanda riguarda la sindrome auricolotemporale o sindrome di Frey. È l'espressione clinica di una neuropatia vegetativa causata da una lesione meccanica o irritativa delle fibre vegetative del nervo auricolotemporale nella sua via infratemporale. Nel nostro ambiente, la causa più frequente è la chirurgia della ghiandola spaccata, con una percentuale di insorgenza compresa tra il 10 e l'80%. Il trattamento conservativo con tossina botulinica offre buoni risultati.

OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Parotidectomia totale estesa per sospetta recidiva del tumore.

Iniezione intradermica di tossina botulinica.


Donna incinta di 27 anni, 30 settimane di gestazione. Si è presentata ieri al pronto soccorso dopo aver notato dolore nella regione lombare sinistra e disuria. Nessuna sensazione febbrile. Ha riferito ripetute infezioni delle vie urinarie (UTI). Le analisi delle urine hanno mostrato Hb 3+, leucociti 3+, nitriti 2+, sedimento: 15-20 leucociti per campo e 5-10 globuli rossi per campo. Data l'opportunità di un trattamento empirico, quale dei seguenti microrganismi è la causa più frequente di infezione nelle donne in gravidanza?

La risposta corretta è la prima. La causa più comune di infezioni del tratto urinario è l'Escherichia coli e anche nelle donne in gravidanza.


Una donna di 66 anni ha ricevuto una diagnosi di diabete mellito di tipo 2 tre mesi fa. Ha un BMI di 31 kg/m2 e ha uno scarso controllo glicemico nonostante un programma di misure non farmacologiche (dieta sana, esercizio fisico). Quale dei seguenti farmaci ipoglicemizzanti è associato all'aumento di peso e dovrebbe essere evitato in questa paziente?

Una domanda leggermente più complicata della precedente. Per quanto riguarda il peso, la metformina, in misura minore, gli inibitori del SGLT-2 e, soprattutto, gli agonisti del GLP-1 sono stati associati a una significativa riduzione del peso nei pazienti con DM-2 (risposte 1, 3 e 4 errate). Al contrario, il pioglitazone, come si evince dalla sua etichetta, può causare un aumento di peso dose-dipendente, dovuto principalmente all'accumulo di grasso e, in alcuni casi, anche alla ritenzione idrica.

Canagliflozin (inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 - iSGLT2).

Liraglutide (agonista del recettore GLP-1).


Una donna di 32 anni chiede una consulenza preconcezionale. La paziente riferisce di essersi sottoposta a conizzazione cervicale per una lesione intraepiteliale di alto grado (H-SIL) e di aver avuto successivamente tre aborti spontanei tra le 20 e le 22 settimane di gestazione. Non ha figli in vita. In tutte e tre le occasioni si è presentata al pronto soccorso con una sensazione di pesantezza nell'ipogastrio ed è stata trovata dilatata di 8 cm con membrane amniotiche prominenti, senza aver mai avvertito contrazioni. Non aveva mai avvertito contrazioni prima d'ora. Quale consiglio le dareste per la prossima gravidanza?

Questo è un tipico caso di incompetenza cervicale (e questa paziente ha la conizzazione come fattore di rischio). Questa patologia consiste in una dilatazione della cervice in assenza di contrazioni, che richiede un cerchiaggio per evitare un aborto spontaneo o un parto immaturo. Idealmente, il cerchiaggio viene eseguito elettivamente, su base programmata, e non quando la paziente arriva al pronto soccorso "in extemis" (cosa che si fa anche, ma con un tasso di successo inferiore... idealmente, dovrebbe essere eseguito a freddo).

Prescriverei la profilassi con atosiban orale per tutta la gravidanza.

Proporrei una maturazione polmonare con corticosteroidi a partire da 19-20 settimane di gestazione.

Consiglio un cerchiaggio cervicale a 14 settimane di gestazione.

Le consiglierei di non tentare altre gravidanze a causa dell'elevato rischio di recidiva.

Raccomanderei le tecnologie di riproduzione assistita.


Una paziente di 70 anni è stata ricoverata in terapia intensiva dopo un IMA anteriore trattato con angioplastica coronarica e stenting dell'arteria discendente anteriore. Quattro giorni dopo, si è presentata improvvisamente con ipotensione, che ha richiesto un vigoroso supporto di volume, l'inizio di farmaci vasoattivi, l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica. L'esame fisico ha rivelato un soffio non presente in precedenza. Il sospetto di una complicazione meccanica dell'infarto ha portato all'ecocardiografia transtoracica che ha mostrato un versamento pericardico. Contrassegnare la risposta CORRETTA:

In caso di rottura della parete libera, non c'è frémito palpabile.

La mortalità con il trattamento medico è del 20%.

In caso di rottura della parete libera si verifica un salto ossimetrico nel ventricolo destro nel cateterismo Swan-Ganz.

Le complicazioni meccaniche si verificano di solito nel primo giorno dopo l'infarto.


Un uomo di 58 anni, tre settimane dopo una grave distorsione alla caviglia, presenta dispnea a riposo, vertigini e sincope in rapida progressione. All'arrivo in ospedale, presenta ipotensione (pressione sistolica 80 mmHg, diastolica 40 mmHg) e scarsa perfusione. Viene intubato e collegato alla ventilazione meccanica e viene somministrata noradrenalina. L'ecocardiogramma mostra segni di ipertensione polmonare. L'angio-TC mostra difetti multipli di replezione che occupano entrambe le arterie polmonari principali. Quale dei seguenti trattamenti sarebbe associato al più rapido miglioramento emodinamico in questo caso?

Il paziente ha avuto una tromboembolia polmonare che, oltre a essere bilaterale, ha causato una grave compromissione emodinamica, shock e ha richiesto la ventilazione meccanica. Non ci risulta che abbia controindicazioni alla fibrinolisi, quindi questa sarebbe l'opzione più appropriata per la sua rapidità di somministrazione e di azione. L'eparina sodica è riservata ai casi in cui il paziente è stabile. La tromboendarterectomia potrebbe essere eseguita d'urgenza in centri selezionati (non disponibili in tutti) in pazienti in cui la fibrinolisi sistemica è controindicata, o in centri in cui vi è una comprovata esperienza con questa tecnica e può essere eseguita rapidamente. Il filtro della vena cava inferiore è un trattamento indicato in fase acuta nei pazienti stabili, quando l'anticoagulazione è controindicata; oppure a posteriori, come profilassi, in questo gruppo di pazienti. Le indicazioni per la fibrinolisi nell'ultimo documento di consenso SEPAR includono pazienti a rischio intermedio (che potrebbero beneficiare della fibrinolisi) e ad alto rischio. Il rischio intermedio è classificato come PESI ≥ 1 o PESI III-IV. In questo sottogruppo, i pazienti con disfunzione ventricolare destra, troponina o BNP superiori al cut-off e trombosi venosa profonda sembrano beneficiare maggiormente della fibrinolisi. Nel sottogruppo di pazienti ad alto rischio (definiti da criteri di ipotensione o shock cardiogeno), l'uso della fibrinolisi sistemica è molto più chiaro, come nel caso presentato nella domanda.

Fibrinolisi sistemica con rt-PA (alteplase) 100 mg per via endovenosa.


Un neonato di sei mesi si è presentato al pronto soccorso per distress respiratorio. Esame: temperatura ascellare 37,2°C, frequenza respiratoria 40 rpm, frequenza cardiaca 160 bpm, pressione arteriosa 90/45 mmHg, SatO2 95 % con aria ambiente. Presenta una moderata sofferenza respiratoria con retrazione intercostale e sottocostale. Auscultazione polmonare: ronchi espiratori sparsi, espirazione allungata e ingresso dell'aria leggermente ridotto in entrambi i campi polmonari. Auscultazione cardiaca: nessun soffio. Si decide di tenere il paziente in osservazione in ospedale per qualche ora. Quale ritiene sia l'atteggiamento più appropriato in questo momento per quanto riguarda gli esami complementari?

Il paziente presenta probabilmente una bronchiolite. In questa fase, non sarebbe necessario eseguire ulteriori esami, a meno che non si verifichi un peggioramento clinico.

Ordinare i gas del sangue venoso, la conta dei globuli bianchi e i reagenti di fase acuta.

Ordinare i gas ematici arteriosi e i reagenti di fase acuta.


Un paziente con un'anamnesi di malattia febbrile e dolore toracico arriva in ospedale con dispnea e tachipnea. All'esame fisico, i valori pressori sono bassi, la pressione venosa giugulare è elevata con un seno X discendente profondo e ha un polso paradosso. Quale patologia si deve sospettare?

Una pressione bassa con una pressione giugulare elevata deve sempre far sospettare un tamponamento cardiaco. Febbre e dolore toracico con dispnea e tachipnea devono far sospettare un versamento pericardico con compromissione emodinamica. Il polso paradosso è un reperto tipico del tamponamento cardiaco. Pertanto, la risposta corretta è 5.

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA

Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.


Una donna di 15 anni con menarca ritardato e bassa statura non presenta disabilità intellettiva. Quale dei seguenti test genetici verrebbe utilizzato di routine per diagnosticare questa paziente?

Questa domanda potrebbe essere un po' più difficile, poiché il caso clinico che ci viene presentato è molto vago. Un'adolescente con pubertà ritardata e bassa statura; niente di più. Con queste informazioni, potrebbe avere diverse patologie su base genetica, ma questa è la MIR e ci viene anche detto che la paziente non ha una disabilità intellettiva. Nel MIR, un adolescente con ritardo puberale e bassa statura deve essere un Turner fino a prova contraria (nel 2017 c'erano due domande). Pertanto, se questo è il nostro primo sospetto diagnostico, il test ABITUALE (come dice la dichiarazione) per la diagnosi dovrebbe essere un cariotipo convenzionale (formula: 45, X0). La Turner può essere diagnosticata anche con una FISH (ci sarebbe un solo segnale per la X invece dei due che le donne hanno di solito) o con un array. Tuttavia, sia l'array che l'NGS sono solitamente riservati a pazienti con quadri clinici non evidenti, disabilità intellettiva o sospetto di una sindrome genetica che richiede questi test specifici (ad esempio, un array per diagnosticare la sindrome da delezione 22q11 o un pannello NGS per diagnosticare la sindrome di Noonan).


Un uomo di 38 anni si è consultato per dispnea ed emottisi. Gli esami del sangue hanno mostrato creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl e anticorpi anti-GBM (membrana basale antiglomerulare) positivi ad alto titolo. Una biopsia renale ha evidenziato crescite nel 75% dei glomeruli e l'immunofluorescenza ha mostrato un pattern di deposizione lineare di Ig. Quale delle seguenti è la risposta corretta?

Il sospetto diagnostico basato sui dati forniti (soprattutto gli anticorpi anti-GBM e la presenza di sindrome renopolmonare) è quello della sindrome di Goodpasture. Il resto dei dati (seminole nella biopsia, deposito lineare di IgG) supporta la diagnosi. Sapendo questo, le opzioni sono facilmente scartate: l'opzione 1 parla di una nefropatia da IgA (non è questo il caso, perché i depositi sono di IgG); anche l'opzione 3 è scartata, perché non si tratta di una GMN primaria, come la GMN membranosa, ma di una glomerulopatia secondaria; anche l'opzione 4 è falsa: il trattamento iniziale è con corticosteroidi e ciclofosfamide associati a plasmaferesi; anche l'opzione 5 è falsa, poiché il danno non è dovuto agli immunocomplessi circolanti, ma agli anticorpi depositati nella membrana basale glomerulare. Rimane l'opzione 2 come vera: come detto sopra, il trattamento avverrebbe combinando corticosteroidi, ciclofosfamide e plasmaferesi.

Si tratta di una nefropatia da IgA con insufficienza renale acuta.

Si tratta di glomerulonefrite membranosa.

Il micofenolato mofetile è il trattamento iniziale di scelta.

Il coinvolgimento glomerulare è causato dalla presenza di immunocomplessi circolanti.


Una donna si è presentata in clinica con la figlia di 3 anni perché aveva rilevato un leggero sviluppo del seno 3 mesi prima, senza assumere alcun farmaco e senza alcuna anamnesi rilevante. L'esame fisico mostra uno stadio di Tanner IV, senza crescita di peli pubici o ascellari. I genitali esterni sono normali. L'ecografia rivela un utero piccolo e la radiologia rivela un'età ossea di 3 anni. Quale atteggiamento adottare?

Sembra che vogliano presentarci una pubertà precoce (o un telarca precoce), ma non forniscono alcun dato analitico e i dati ecografici sono ambigui (dovremmo supporre che con un utero piccolo si riferiscano a un utero prepuberale, ma non forniscono alcun dato sulle dimensioni delle ovaie). Ci viene presentato il caso di una bambina di tre anni con sviluppo mammario avanzato, in linea di massima senza alcuna causa associata (in linea di massima non assume farmaci che potrebbero aumentare il livello di estrogeni nel sangue, non sembra usare creme per il corpo o mangiare molta carne di pollo). Se seguiamo lo schema diagnostico in caso di telarca precoce o di sospetta pubertà precoce, vengono richieste l'età ossea e l'ecografia addominale (l'OE non è avanzato come avviene nella pubertà precoce, e presumiamo che con utero piccolo si intenda un utero prepuberale); in base agli esami complementari che ci vengono forniti, non sembra trattarsi di pubertà precoce, tranne che per la clinica (Tanner IV). A rigore, senza dati ormonali analitici, sembra che si possa segnare l'opzione 1, con la necessità di un attento monitoraggio della ragazza. Se diamo per scontati tutti i dati di cui sopra, potremmo escludere l'opzione 4, che sarebbe il trattamento della pubertà precoce centrale. Per quanto riguarda l'opzione della mammografia, in pediatria si usa l'ecografia mammaria, che in questo caso sarebbe indicata se ci venisse segnalata un'asimmetria del seno (l'opzione 3 è esclusa). La biopsia mammaria sarebbe indicata solo in presenza di segnali di allarme.

Effettuare un controllo ogni 3-4 mesi, poiché si tratta di una condizione temporanea che spesso si risolve da sola.


Una donna di 40 anni ha consultato per circa 20 episodi al giorno di intenso dolore perioculare sinistro della durata di 15 minuti, accompagnato da intensa lacrimazione e rinorrea. L'esame e la risonanza magnetica erano normali. Il trattamento di scelta sarebbe:

In questa domanda ci viene presentato un caso per dedurre una diagnosi e quindi indicare il trattamento di scelta. Sia le caratteristiche del caso che le risposte suggeriscono che si tratta di una cefalea trigemino-autonomica (dolore intenso e perioculare con lacrimazione e rinorrea). L'idea è di fare una diagnosi differenziale principalmente tra una cefalea a grappolo (il cui trattamento comprende le risposte 2, 3, 4 e 5), un'emicrania parossistica (il cui trattamento di scelta è l'indometacina della risposta 1) e una SUNCT (cefalea nevralgiforme unilaterale con iniezione congiuntivale e lacrimazione). La cefalea a grappolo prevale nei maschi e la sua durata può variare tra 15-180 minuti, tra una volta ogni 2 giorni, fino a 8 volte al giorno. L'emicrania parossistica predomina nelle donne, con episodi di dolore simili alla cefalea a grappolo, ma con una durata più breve (2-30 minuti) e una frequenza maggiore (5-30 episodi al giorno). Nella SUNCT, gli attacchi sono molto più brevi, durano pochi secondi (5-240 secondi) e sono solitamente refrattari al trattamento. Pertanto, la diagnosi sarebbe emicrania parossistica e il trattamento di scelta è l'indometacina (che è anche un criterio diagnostico). Pertanto, la risposta corretta è 1 (Indometacina). Tutti i dati riportati si basano sui criteri diagnostici della Società Internazionale delle Cefalee.


Un bambino di 6 anni viene in ambulatorio accompagnato da un monitore di un centro di accoglienza del nostro quartiere a causa di un tumore doloroso di 3 cm di diametro alla palpazione nell'area occipitale destra del cuoio capelluto. Presenta un'alopecia in quest'area e 3 noduli di consistenza piuttosto dura nella regione cervicale posteriore destra. Quale sarebbe il trattamento più appropriato?

La risposta corretta è 3. Se non sbaglio, lei sta descrivendo un cherion di Celso per il quale il trattamento di scelta è la griseofulvina orale.


Una donna di 70 anni con anamnesi di anoressia, perdita di peso, disturbi alla muscolatura e alle articolazioni prossimali e dolori alla regione temporo-mandibolare si presenta al pronto soccorso per una perdita unilaterale della vista (movimento della mano), di insorgenza improvvisa e non dolorosa (difetto pupillare afferente). Quale esame richiedereste per primo a scopo diagnostico?

Ci viene presentato un caso di amaurosi monoculare con profilo vascolare, sempre in una donna anziana con una storia di perdita di peso e quelli che sembrano essere sintomi di claudicatio mandibolare e polimialgia reumatica, quindi la prima causa da considerare è l'arterite a cellule giganti come causa di AIN, per cui tra le opzioni, quella corretta sarebbe l'opzione 2. L'opzione 4 verrebbe presa in considerazione se ci venisse riferita un'AIN ma con caratteristiche non arteritiche (senza tutti i sintomi di accompagnamento).


In un paziente con diagnosi di epilessia che presenta episodi di mancata risposta a stimoli esterni, movimenti irregolari di tutti e quattro gli arti, occhi chiusi, pianto e movimenti pelvici, della durata di cinque-venti secondi e non rispondenti al trattamento con farmaci antiepilettici, qual è lo studio complementare che più probabilmente chiarirà la diagnosi?

Risposta corretta 1: Il quadro descritto è altamente suggestivo di pseudocrisi con movimenti asincroni degli arti, movimenti pelvici, pianto e scarsa risposta ai farmaci antiepilettici.

Monitoraggio video-EEG per la diagnosi di pseudo-crisi (crisi psicogene).

Holter ECG per la diagnosi di cardiopatia aritmica.

EEG di routine per la diagnosi del tipo di epilessia (generalizzata o focale).

Risonanza magnetica cerebrale per individuare lesioni epilettogene (displasia corticale, tumore, sclerosi temporale mediale).

Determinazione della glicemia capillare per la diagnosi di ipoglicemia.


Un bambino di 2 anni. La sua storia personale comprende: 3 episodi di otite media acuta, 1 meningite meningococcica e 2 polmoniti (una al lobo medio e una al lobo superiore sinistro). È stata ricoverata 3 volte per porpora trombocitopenica (in tre occasioni gli anticorpi antipiastrine erano negativi e il midollo osseo mostrava megacariociti normali). Diversi maschi della famiglia materna erano morti nell'infanzia a causa di processi infettivi. L'esame fisico ha rivelato lesioni tipiche della dermatite atopica. Lo studio immunologico ha mostrato una leggera diminuzione delle sottopopolazioni di linfociti T; IgA e IgE elevate; IgM e IgG ridotte al limite inferiore della norma. Qual è la diagnosi più probabile?

Per rispondere correttamente a questa domanda, è necessario notare che tra i sintomi descritti vi sono i seguenti: - Bambino di 2 anni. - Infezioni otorinolaringoiatriche. - Infezioni polmonari. - Ricoveri ospedalieri. - ITP. - Storia familiare di infezioni con decessi dovuti a infezioni nei maschi (famiglia materna). - Dermatite atopica. Tutti questi dati, insieme a quelli analitici, descrivono un'immunodeficienza che, a causa dell'anamnesi familiare-materna, sembra essere legata all'X, dal momento che diversi maschi sono deceduti per una condizione clinica simile (il padre del paziente ha contribuito con il cromosoma Y, la madre con l'X). Tra le immunodeficienze legate all'X c'è la sindrome di Wiskott-Aldrich, un'entità descritta con una triade iniziale di sintomi che consiste in emorragie (tipiche MA assenti nel caso: forti emorragie dopo la circoncisione, diarrea sanguinolenta), infezioni ricorrenti ed eczema. Oltre alla trombocitopenia, sono a maggior rischio di fenomeni autoimmuni e neoplasie linfoidi. L'opzione Iper-IgE manca di dati clinici molto caratteristici, come le alterazioni ossee e le lesioni cutanee, che non sono dermatite atopica, in quanto seguono un modello diverso (eruzione papulopustolosa sul viso e sul cuoio capelluto). L'opzione dell'ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia e la comune immunodeficienza combinata grave e variabile non presentano, tra le altre caratteristiche, la determinazione delle immunoglobuline G e M, che sono al limite inferiore, ma nella norma.

Immunodeficienza combinata grave X-linked.


Siamo stati consultati per valutare una donna di 83 anni ricoverata nel reparto di Traumatologia per una frattura dell'anca 6 ore fa. La donna ha un AP di ipertensione, LBP, demenza moderata e vive in una casa di riposo. La sua terapia abituale è costituita da tiazide, atorvastatina, donepezil, calcio e vitamina D. EF: paziente confusa, polso 90 bpm, frequenza respiratoria 20 rpm, T art 170/88, pressione venosa giugulare normale. L'emocromo e la radiografia del torace sono normali e l'ECG mostra ritmo sinusale senza alterazioni ischemiche. Quale dei seguenti è l'approccio terapeutico più corretto?

Il quadro confusionale è determinato dalla demenza esistente della paziente, quindi per quanto possiamo ritardare l'intervento, non otterremo nulla. L'aumento della pressione arteriosa è dovuto inizialmente al dolore (quindi la prima opzione è un analgesico) e poi alla situazione di stress che porta una paziente già ipertesa ad aumentare la pressione, quindi il labetalolo potrebbe aiutarci. L'ultima risposta non è corretta perché dipende dal tipo di frattura, che non è specificato nell'affermazione: una frattura pertrocanterica avrebbe bisogno di un'osteosintesi chiusa, mentre una frattura sottocapitale avrebbe bisogno di una protesi.

Ritardare l'intervento chirurgico fino alla scomparsa del quadro confusionale.

Ritardare l'intervento chirurgico ed eseguire un ecocardiogramma.

Ritardare l'intervento chirurgico fino a quando la pressione arteriosa non è ben controllata.

Somministrare un beta-bloccante e avviare l'intervento chirurgico.

Eseguire l'osteosintesi chiusa, evitando in ogni caso l'impianto di protesi.


Una donna di 40 anni si è consultata perché da un mese ha notato un nodulo nel quadrante supero-esterno del seno destro. Il referto della mammografia descrive una lesione BIRADS 3. Qual è la procedura migliore da seguire?

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System. Il BI-RADS 3 è definito con risposta 3.

Rassicuratelo, perché è già stato fatto un esame di diagnostica per immagini e la malignità è stata esclusa.

Questa classificazione implica probabilmente un intervento chirurgico, dato che la probabilità di cancro è superiore al 10%. Le spiega la situazione e la indirizza preferibilmente alla breast unit.

Si tratta probabilmente di un reperto benigno, poiché la possibilità di cancro è inferiore al 2%. Spiega che è necessario un controllo ogni 6-12 mesi fino a 24 mesi o una biopsia.

I risultati sono a basso sospetto di cancro (2-10%), ma è necessaria una biopsia.


Un paziente immunodeficiente che presenta una radiografia/TC del torace con polmonite e segno di alone meniscale o contorno crescentico suggerisce un'infezione da parte di:

Il segno dell'alone è caratteristico dell'aspergillosi polmonare, soprattutto in un paziente immunodepresso. Ma non è patognomonico: è stato associato anche alla tubercolosi, ad alcune neoplasie e alla granulomatosi di Wegener.


Un uomo di 45 anni si è consultato per tosse produttiva, dolore pleuritico al fianco destro e febbre da 48 ore. È stata osservata una saturazione basale di O2 dell'88% e rantoli nella base destra. La radiografia del torace ha mostrato un consolidamento della base destra. Ha un'anamnesi di infezione da HIV ben controllata con farmaci antiretrovirali (linfociti CD4 550 ce/uL e carica virale HIV non rilevabile). Quale dei seguenti trattamenti antimicrobici empirici ritenete più appropriato?

La prima opzione sembra essere quella corretta, data la bassa probabilità di infezione da P. jirovecii in pazienti con più di 500 linfociti CD4 e carica virale non rilevabile. È più probabile che si tratti di un'infezione da pneumococco che copriamo con il ceftriaxone e con l'azitromicina copriamo le cosiddette "atipiche". Il Meropenem è un antibiotico a spettro troppo ampio, che potrebbe essere un'opzione in caso di polmonite acquisita in ospedale dovuta a P. aeruginosa, un agente batterico che può causare polmonite anche nei pazienti con HIV, ma questo non è comune.

Cefiriaxone 2 g e azitromicina 500 mg ogni 24 ore.

Cefiriaxone 2 g, azitornicina 500 mg ogni 24 ore e trimetoprim-sulfametossazolo 5 mg/kg/8 h (in base alla dose di trimetoprim).

Metilprednisolone 40 mg/die, cefiriaxone 2 g IV 124 h e trimetoprim-sulfametossazolo 5 mg/kg/8 h (in base alla dose di trimetoprim).

Meropenem I g/8 h e vancomicina I g/l2 h.


Una donna di 70 anni, diabetica e ipertesa, subisce una caduta in casa e presenta una ferita di 9 cm comunicante con un sito di frattura della tibia destra. Radiograficamente è stata osservata una breve frattura obliqua del terzo medio-distale della tibia. È stato sottoposto a un intervento chirurgico d'urgenza con pulizia (Friederich) e posizionamento di un chiodo endomidollare in acciaio. All'età di 11 mesi ha presentato una pseudartrosi atrofica della tibia con suppurazione nell'area della ferita. Qual è la migliore opzione di trattamento immediato?

La prima cosa da fare è trattare l'infezione e per questo è necessario rimuovere tutto il materiale di osteosintesi, sbrigliare e somministrare l'antibioterapia. La fissazione in questo caso è meglio farla esternamente per evitare tutto il materiale intorno all'area interessata, quindi la 4 è corretta e la 1 e la 2 no. La 3 sarebbe da prendere in considerazione dopo che il quadro infettivo è scaduto. TRATTAMENTO - Trattamento antibiotico soppressivo: indicato nei pazienti con Ciemy di tipo C, consiste in una terapia antibiotica orale prolungata per almeno 6 mesi per "raffreddare" l'esacerbazione del quadro clinico. - Trattamento curativo: prevede un primo intervento chirurgico con sbrigliamento aggressivo di tipo tumorale di tutti i tessuti interessati, irrigazioni abbondanti, stabilizzazione con fissatore esterno se la stabilità è compromessa ed eventuale riempimento delle cavità con sostanze a rilascio di antibiotici. Dopo periodi prolungati di terapia antibiotica selezionata in base agli antibiogrammi delle colture, e una volta che si è certi che l'infezione è stata curata, si devono prendere in considerazione tecniche speciali per la ricostruzione del difetto osseo e per ottenere un'adeguata copertura dei tessuti molli. Ci troviamo di fronte a un'infezione associata a un impianto (chiodo intramidollare) e a una pseudoartrosi della frattura di tibia (assenza di unione dopo 11 mesi). L'infezione è compresa dalle manifestazioni cliniche (suppurazione, mancata unione) e dall'anamnesi di diabete e frattura aperta. La gestione si sovrappone a quella dell'osteomielite cronica. La terapia antibiotica isolata (opzione 2) è indicata solo nei pazienti con gravi comorbilità, nei quali il trattamento chirurgico sarebbe più aggressivo del proseguimento della malattia. Neanche la dinamizzazione delle unghie associata a un'antibioterapia ad ampio spettro (opzione 1) è indicata, perché (a) non ha mostrato benefici nella pseudartrosi consolidata e (b) abbiamo lo stesso problema dell'opzione 1, non eliminiamo il biofilm. L'opzione 3, discussa, verrebbe presa in considerazione solo se non ci fosse un'infezione associata.

Tripla terapia antibiotica (gram-positivi, gram-negativi e anaerobi) e pulizia della ferita chirurgica, rimozione dei blocchi distali per favorire la guarigione ossea.

Attesa vigile e trattamento antibiotico con chinoloni.

Fornitura di un innesto autologo e di fattori di crescita (BMP 2 e 7) per stimolare il processo di consolidamento osseo, che sta rallentando.

Rimozione dell'unghia, sbrigliamento, fissazione esterna e terapia antibiotica in base ai risultati della coltura.


Una paziente di 14 anni in buone condizioni di salute si è presentata 4 giorni fa con un'eruzione cutanea generalizzata molto pruritica, costituita da placche eritemato-edematose di diametro compreso tra 2 e 15 cm, senza desquamazione, con tendenza ad acquisire una morfologia ad anello, che sono scomparse singolarmente entro 24 ore. Le mucose sono risparmiate. La prima impressione diagnostica sarebbe:

Orticaria acuta: caratterizzata da lesioni eritematose, edematose, evanescenti, pruritiche, di durata inferiore alle 24 ore, senza desquamazione. Lo stato generale è solitamente conservato. Il quadro anulare è più comune nei bambini. Sia nella rosolia che nella tossicodermia, lo stato generale non è conservato. Nello shock stafilococcico, lo stato generale è compromesso e le lesioni sono vescicolose. Le lesioni da scabbia sono preferibilmente interdigitali, sotto forma di papulocose che possono seguire traiettorie lineari.


Una donna di 34 anni è stata ricoverata in ospedale con poliuria e polidipsia. Nelle prime 24 ore di ricovero è stata osservata una diuresi di 8,2 litri e un esame del sangue ha mostrato una glicemia di 96 mg/dL, una natremia di 148 mEq/L e un'osmolalità plasmatica di 309 mOsm/kg con un'osmolalità urinaria di 89 mOsml/kg. Quale test diagnostico dovrebbe essere eseguito successivamente?

Ci siamo trovati di fronte a poliuria. Inizialmente abbiamo escluso il diabete mellito (il nostro paziente aveva una glicemia normale di 96 mg/dl). I dati analitici suggeriscono un diabete insipido (osm plasmatico elevato con osm urinario basso). Ora dobbiamo distinguere tra diabete insipido centrale (mancanza di ADH) o diabete insipido nefrogenico (l'ADH non esercita la sua azione a livello renale). Questo si ottiene con il test della vasopressina (somministrazione endovenosa di ADH e rimisurazione dell'osmolarità urinaria). Pertanto, la risposta corretta è l'opzione 3.

Test di infusione di soluzione salina ipertonica per la determinazione seriale dell'ormone antidiuretico.

Test di disidratazione (test di Miller).

Somministrazione di desmopressina con monitoraggio seriale dell'osmolalità delle urine.

Determinazione dell'ormone antidiuretico nel plasma.


Una donna di 52 anni si è consultata per aver notato una colorazione giallastra delle congiuntive durante la settimana precedente. Non ha riferito comportamenti sessuali a rischio o anamnesi epidemiologica di rischio per epatite virale. Non consuma alcolici né farmaci epatotossici. La paziente ha riferito una storia di un anno di prurito generalizzato, astenia, secchezza delle fauci e assenza di lacrimazione per una causa non correlata. Il resto dell'anamnesi non mostrava alcun reperto patologico. L'esame fisico ha rivelato lesioni da grattamento, ittero congiuntivale ed epatomegalia non dolente. Il paziente ha fornito gli esami del sangue eseguiti nella sua azienda con i seguenti risultati patologici: Bilirubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VES 40 mm 1 ora. Indicare quale sarebbe la raccomandazione più appropriata per stabilire la diagnosi eziologica dei sintomi del paziente:

Un quadro da manuale di cirrosi biliare primaria, del tipo che non si verifica nella vita reale. La diagnosi sarebbe praticamente fatta con l'AMA (1). Con il 2 escluderemmo l'emocromatosi, con il 3 la malattia di Wilson. Con la 4 potremmo escludere malattie rare come le malformazioni delle vie biliari o la malattia di Caroli, e con la 5 potremmo escludere l'epatite virale.

Con il 2 escluderemmo l'emocromatosi,

con il 3 la malattia di Wilson.


Un paziente di 20 anni si è presentato al pronto soccorso dopo un incidente in bicicletta con un trauma facciale. È stata eseguita una TC cranica che ha mostrato una frattura del terzo medio della faccia con interessamento della regione orbito-malare. Una delle complicazioni più frequenti di questo tipo di frattura è..:

Le fratture del terzo medio della faccia nella regione orbito-malare possono interessare il pavimento e, in misura minore, la parete laterale dell'orbita. Supponendo quindi che ci venga chiesto quale sia una delle complicanze più frequenti del pavimento dell'orbita, vanno sempre evidenziate due complicanze che possono indicare un trattamento chirurgico, anche urgente: la diplopia, dovuta alla dislocazione del muscolo retto inferiore al seno mascellare sottostante (e persino all'intrappolamento dello stesso); e l'enoftalmo, che può portare ad altre complicanze associate a medio e lungo termine, come la pseudoptosi palpebrale superiore dovuta alla perdita di volume orbitale (opzione 4 corretta). L'anchilosi temporo-mandibolare non è considerata perché, sebbene relativamente vicina alla cavità orbitale, non fa parte del complesso orbito-malare (opzione 1 scartata). Il coinvolgimento del mascellare può causare una malocclusione dentale, ma di solito si verifica nelle fratture situate più in basso rispetto alla cavità orbitale (opzione 2 scartata). Le fratture naso-etmoidali sono incluse nelle fratture della faccia media, ma le ossa del naso sono situate più anteriormente al bordo orbitale mediale e quindi al di fuori dell'orbita (opzione 3 scartata).


Donna di 73 anni con anamnesi di obesità, diabete mellito di tipo 2, ipertensione e dislipidemia. Si è consultata per un dolore insopportabile al ginocchio destro da 5 giorni, senza traumi precedenti. Esame: ginocchio globoso, varismo moderato, estensione e flessione limitate dal dolore, dolore mediale diffuso. La radiografia mostra osteofiti e un lieve impingement dell'interlinea mediale. Quale sarebbe la sua gestione iniziale?

Stiamo descrivendo una crisi di dolore acuto in un paziente con gonartrosi. In questa situazione, la prima cosa da fare è risolvere la crisi di dolore e considerare un trattamento conservativo appropriato per questa osteoartrosi (1 corretto). L'artroplastica del ginocchio non viene presa in considerazione all'inizio, quindi il 2 è falso. Non ci viene detto di una clinica infettiva per sospettare un'artrite che giustifichi uno sbrigliamento e un lavaggio, quindi 3 è falso. In un paziente con gonartrosi ci sarà sempre una meniscopatia, fa parte dei cambiamenti degenerativi. La cisti di Baker ci interesserebbe solo in caso di grave crisi di dolore nella diagnosi differenziale con la trombosi profonda e viene valutata con un ecodoppler; in caso di gonartrosi non ha alcun valore rilevare una cisti di Baker. La tendinite si diagnostica con l'esame, non con la RM. Pertanto, il punto 4 è falso.

Spiegazione della diagnosi, riposo relativo, paracetamolo 1g/8h più metamizolo 500 mg/ 8 h naprossene di soccorso.

Riferimento preferenziale agli ambulatori di traumatologia per la valutazione delle protesi totali cementate.

Preferenza per il debridement artroscopico agli ambulatori di Traumatologia.

Richiesta di RM preferenziale per la valutazione di meniscopatia, cisti di Baker e/o tendinite.


Un uomo di 25 anni, senza precedenti, si presenta al pronto soccorso con febbre, cefalea, mialgia, nausea, vomito, dolore addominale, ittero e iniezione congiuntivale, 2 settimane dopo essersi recato in Thailandia per partecipare a una regata di acqua dolce. Qual è la diagnosi più probabile?

L'anamnesi di contatto con l'acqua dolce in un'area endemica fa pensare alla leptospirosi, e nel quadro clinico troviamo anche ittero e iniezione congiuntivale, che fanno pensare anch'essi alla leptospirosi e non sono così caratteristicamente legati agli altri tre patogeni.


Un paziente maschio di 64 anni, agricoltore, ex fumatore (5 anni), BPCO e affetto da artrite reumatoide in trattamento con corticosteroidi. Si è rivolto al Pronto Soccorso per una forte cefalea che si protraeva da 2 giorni con deviazione dell'angolo della bocca. Ha riferito che, dopo un mese di influenza, persisteva tosse, espettorazione purulenta e talvolta emoptotica, febbre, anoressia, astenia e perdita di peso. All'arrivo, febbre di 38,2ºC, ascessi cutanei multipli alle mani, al dorso e ai glutei (alcuni con tratti fistolosi) e paralisi facciale centrale destra, infiltrati apicali con associato un piccolo versamento pleurico alla radiografia del torace e leucocitosi con neutrofilia. Tra le seguenti diagnosi sospette riterrei le più probabili:

La nocardia colpisce tipicamente i soggetti immunosoppressi, in particolare quelli con immunità cellulo-mediata compromessa, come quella prodotta dagli steroidi, e può comportare un coinvolgimento polmonare, ascessi cerebrali e ascessi cutanei. La tubercolosi può interessare i polmoni e il cervello, ma non gli ascessi cutanei. Anche l'aspergillo non colpisce la pelle.

Neoplasia polmonare con metastasi cerebrali.


Una donna di 68 anni, con una storia di 2 episodi depressivi maggiori nella sua vita, si è consultata per sintomi di tristezza, depressione, anedonia, astenia e anoressia compatibili con un nuovo episodio depressivo. Le sono stati prescritti 10 mg di escitalopram ed è stata valutata 2 settimane dopo. A questa visita la paziente ha riferito di sentirsi molto bene, di svegliarsi presto al mattino molto iperattiva e con una "grande voglia di fare", ha detto di avere molta energia e di essere più loquace del solito. Non riferisce di essere irritabile ed è in grado di dormire per 6 ore consecutive. Alla luce di questa situazione, cosa pensate che abbia la paziente?

In questa domanda, si potrebbe sospettare la possibilità di un cambiamento affettivo dopo l'introduzione del farmaco antidepressivo, sulla base di ciò che il paziente riferisce, ma se guardiamo alla capacità del paziente di mantenere il sonno, c'è un dato chiaro che "esclude" un cambiamento ipo/maniacale. Due settimane sono un tempo breve perché il farmaco abbia avuto pieno effetto sull'umore, ma potrebbe esserci un'attivazione iniziale che i pazienti a volte non affrontano molto bene (e non sembra essere questo il caso). In questi pazienti è indicato mantenere il trattamento e rivalutarlo tra non più di un mese.


Una donna di 73 anni è stata ricoverata con dispnea progressiva fino al riposo, ortopnea e un aumento di peso di 4 kg. L'esame fisico ha rivelato una pressione arteriosa di 150/84 mm Hg, frequenza cardiaca di 100 battiti/minuto, aumento della pressione venosa giugulare, crepitii in entrambe le basi ed edema malleolare. Trattamento abituale: enalapril 5 mg ogni 12 ore, furosemide 80 mg al giorno. Qual è il trattamento più appropriato in questo momento?

Aumentare la dose di enalapril in base alla tolleranza e somministrare turosemide per via endovenosa.

Somministrare fiirosemide per via endovenosa.

Aumentare la dose di enalapril in base alla tolleranza e somministrare furosemide per via endovenosa.

Aggiungere il trattamento con amlodipina.


Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato una linfoadenopatia inguinale. L'interrogatorio non ha rivelato la presenza di alcun disagio locale o dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale. L'esame ha rivelato due linfoadenopatie, una in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbide, mobili, non dolenti. Non si notano lesioni cutanee agli arti inferiori, all'ano o al perineo. Quale test ritenete essenziale?

Nell'adulto sano possono essere presenti linfonodi inguinali palpabili di dimensioni fino a 2 centimetri, che possono essere considerati normali. Un ulteriore esame di questi linfonodi normali non è giustificato.

Un esame sierologico per la sifilide, poiché si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario eseguire ulteriori indagini.

È necessario eseguire il test di Paul-Bunnell per escludere la mononucleosi infettiva.


Una donna di 71 anni con una storia di artrite reumatoide in trattamento con sulfasalazina, prednisone ed etanercept. Si è recata al pronto soccorso da 72 ore con sintomi clinici compatibili con l'herpes zoster facciale che colpisce il lato destro del viso, il padiglione, rispettando la fronte e la chemosi congiuntivale. Quale sarebbe il trattamento appropriato?

Credo che questa domanda non sia chiaramente presente nel programma di Malattie Infettive, e potrebbe sovrapporsi a OFT e DERMA, ma a quanto ho capito, in un paziente immunocompromesso e con dati di coinvolgimento oculare, sarebbe indicato il ricovero per il trattamento endovenoso a causa dell'elevato rischio di possibili complicanze.

Trattamento sintomatico del solo dolore.

Trattamento ambulatoriale con aciclovir, valaciclovir o famciclovir orale.

Ricovero in ospedale e trattamento con aciclovir o famciclovir iv.


Un uomo di 58 anni con una storia di ipertensione di 6 anni si è consultato per lo scarso controllo della pressione arteriosa nonostante il trattamento con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, un diuretico e un calcio antagonista. Al momento della consultazione ha presentato una pressione arteriosa di 149/100 mmHg. Esami di laboratorio: creatinina 1,2 mg/dl, potassio 2,2 mEq/l e alcalosi metabolica compensata; il resto dello studio biochimico, l'emocromo, la coagulazione e il sedimento urinario erano normali. Contrassegnare l'affermazione corretta:

Ci viene presentato un paziente con ipertensione arteriosa resistente, ipotizzando un iperaldosteronismo primario dovuto a un'alcalosi metabolica ipokaliemica. Quando la diagnosi è confermata biochimicamente, l'esame successivo da eseguire è una TC per determinare il sottotipo ed escludere la presenza di un carcinoma surrenalico (opzione 3 corretta). Pertanto, è necessario attendere l'esame di imaging per confermare l'eziologia (opzione 1 errata). La causa più comune è l'adenoma produttore di aldosterone (opzione 2 non corretta). Lo spironolattone è il trattamento medico di scelta (opzione 4 non corretta).

L'origine dell'ipertensione in questo caso è un'eccessiva secrezione di aldosterone causata da un'iperfunzione autonomica della midollare surrenale.

Nella maggior parte dei casi il substrato anatomico è l'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale.

La TC fa parte del work-up diagnostico in caso di conferma biochimica.

Lo spironolattone è controindicato nella gestione di questa condizione.


Gustavo si è presentato al pronto soccorso con lesioni cutanee e malessere generale che si protraeva da diversi giorni. Aveva lesioni psoriasiformi sul tronco con coinvolgimento dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Presentava inoltre un'infiammazione articolare asimmetrica non suppurativa e arrossamenti oculari bilaterali, nonché erosioni sul glande del pene. Nell'anamnesi successiva Gustavo riconosce un contatto sessuale a rischio avvenuto 20 giorni prima. Qual è la diagnosi?

Sta descrivendo una sindrome di Reiter da manuale: cheratoderma palmo-plantare, artrite e manifestazioni oculari, insieme a una probabile uretrite clamidiale, forse asintomatica (non si spiega l'essudato uretrale). Naturalmente, il paziente può anche avere un'infezione da HIV o persino una sifilide secondaria (oltre a quella di Reiter).

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA


Uomo di 35 anni ricoverato per un grave trauma toracico con fratture costali multiple. Dopo aver risposto positivamente al trattamento con analgesici e ossigeno, ha iniziato a presentare una grave ipossiemia. Indicare la causa più probabile di questo peggioramento:

La contusione polmonare è la lesione più grave e quella con la prognosi peggiore nei traumi toracici. È anche la lesione che causa più precocemente l'ipossiemia. Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, un torace instabile dovuto a fratture costali multiple (volet costale) causerebbe una progressiva ipoventilazione con atelettasia del parenchima polmonare, che progredirebbe da un lato verso l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria, e dall'altro verso una successiva ipossiemia dovuta all'infezione associata all'atelettasia. Anche l'infezione respiratoria dovuta all'aspirazione si verifica più tardi e non compare in tutti i casi di trauma toracico grave, ma solo se c'è stata una diminuzione del livello di coscienza (TBI associato, intubazione incontrollata con broncoaspirazione...). L'ipovolemia post-traumatica (in questo caso, essendo presenti fratture costali multiple, potrebbe essere dovuta a un emotorace) si verificherebbe prima e sarebbe associata innanzitutto a instabilità emodinamica.

Instabilità della parete toracica dovuta a fratture multiple.

Impressione degli scambi gassosi dovuta a contusione polmonare.


Una donna di 66 anni con diabete mellito di tipo 2. Al momento della valutazione della funzione renale, ha presentato uno stadio G3a/A1. A quali valori corrisponde questo stadio, il più frequente nei pazienti con nefropatia diabetica?

Domanda facile. Lo stadio G3a corrisponde a una velocità di filtrazione compresa tra 45-59 ml/min. Lo stadio A1 corrisponde a un'albuminuria inferiore a 30 mg/ml. Pertanto, l'opzione corretta è la 1.

Velocità di filtrazione glomerulare 45-59 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.

Velocità di filtrazione glomerulare 30-44 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.

Tasso di filtrazione glomerulare 45-59 ml/min/1,73 m² e albuminuria 30-300 mg/ml.

Velocità di filtrazione glomerulare 15-29 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.


Un paziente di 29 anni si presenta nel suo studio con una diagnosi di grave aplasia midollare. Qual è il trattamento di scelta?

Trasferire questo paziente e riempirlo di antibiotici significa dargli pane per oggi e fame per domani. Vogliamo qualcosa di più duraturo. Neanche gli androgeni e le trasfusioni di piastrine risolvono il problema. Ci restano le altre tre opzioni. Un trapianto autologo non è ragionevole, poiché il midollo osseo di un paziente con aplasia midollare è inferiore al 25%, quindi è possibile ottenerne poco. Pertanto, preferiremmo un trapianto di midollo osseo allogenico se il paziente ha un fratello HLA-identico, poiché questo è il trattamento di scelta secondo il protocollo della Società Spagnola di Ematologia ed Emoterapia per i pazienti di età inferiore ai 40 anni con grave aplasia midollare. Risposta corretta, 3.

Trapianto di midollo osseo allogenico se fratello HLA-identico.

Trapianto autologo di midollo osseo per evitare il rigetto.

Ciclosporina A e globulina antitimociti.


Un giovane uomo arriva al pronto soccorso con un'ustione da fiamma di secondo grado sul 10% della superficie corporea, che interessa il braccio destro con un esteso disegno circolare. Non c'è polso arterioso nella mano misurato con il Doppler. Qual è il trattamento di scelta?

La domanda è complicata: si parla di un'ustione del 10% della superficie corporea e il trattamento di scelta per le ustioni di secondo grado inferiori al 20% della BSA dovrebbe essere topico e monitorato. Tuttavia, c'è un segnale di allarme: non c'è polso arterioso e l'ustione è circonferenziale all'arto. Si tratta di un'emergenza che, se lasciata evolvere, compromette la vitalità dell'arto colpito e porta all'amputazione: è necessario eseguire un'escarotomia d'urgenza per alleviare la pressione del terzo spazio sul tronco vascolare arterioso.

Cure occlusive con sulfadiazina-arginina e valutazione della profondità a una settimana.

Drenaggio linfatico e valutazione di un by-pass vascolare.

Incisioni per escarotomia o decompressione d'emergenza.


Durante il servizio di guardia al Pronto Soccorso del vostro ospedale, dovete assistere un paziente di 64 anni con insufficienza respiratoria acuta. Le sue condizioni cliniche erano critiche, con bassa saturazione di ossigeno e instabilità emodinamica. Una radiografia del torace urgente ha mostrato un'atelettasia di 2/3 del polmone destro. Sono state eseguite l'intubazione orotracheale e la ventilazione assistita, con una Fi02 pari a 1,0. La successiva emogasanalisi arteriosa ha mostrato pH 7,23, Pa02 60 mmHg e PaC02 30 mmHg. Qual è la causa dell'ipossiemia?

La FiO2 di 1 e l'iperventilazione con ventilazione meccanica, dimostrata da una bassa PCO2, non riescono a innalzare sufficientemente la PO2, a causa di un disturbo V/Q, con probabile shunt nell'area dell'atelettasia polmonare, probabilmente acuta, poiché il polmone non è stato in grado di creare meccanismi compensatori per limitare la perfusione nelle aree scarsamente ventilate.


Se in un paziente con insufficienza cardiaca cronica rileviamo onde V prominenti nel polso venoso giugulare e all'auscultazione cardiaca rileviamo un soffio olosistolico nell'area dell'appendice xifoidea che si accentua con l'ispirazione profonda, qual è la valvulopatia responsabile di questo esame fisico?

Semiologia di base. Tuttavia, ragionamento d'emergenza: soffio sistolico, qualcosa che in sistole dovrebbe essere chiuso e non lo è, o dovrebbe aprirsi e non lo fa: opzioni 1, 3 e 5. E se vediamo ripercussioni nel polso giugulare, deve essere nelle cavità di destra. A parte il fatto che l'onda v compare durante la sistole, mentre gli atri si stanno riempiendo: se il flusso RV sale verso la RA, ciò che accadrà è che l'onda v sarà molto grande...


Una paziente di 42 anni riferisce un dolore con caratteristiche infiammatorie e gonfiore a entrambi i polsi, alla seconda e terza articolazione metacarpo-falangea e interfalangea prossimale bilateralmente e alla caviglia sinistra, della durata di 4 mesi, accompagnato da rigidità mattutina di oltre un'ora. La radiografia della mano ha mostrato un'erosione del processo stiloideo dell'ulna nel carpo destro. Gli esami di laboratorio hanno mostrato Hb: 10 g/dL con VES di 45 mm nella prima ora, CRP 16 mg/L, fattore reumatoide 160 UI/ML. Dopo 6 mesi di trattamento con indometacina e metotrexato, il paziente persiste con dolore e gonfiore di entrambi i carpi, rigidità mattutina della durata di 30 minuti e un esame del sangue che mostra una VES di 30 mm nella prima ora e un CRP di 9 mg/dL. Quale delle seguenti affermazioni è vera per quanto riguarda l'approccio da adottare:

Si tratta di una paziente con artrite reumatoide. A mio parere, dato che negli ultimi sei mesi ha mostrato un chiaro miglioramento clinico e biologico (diminuzione dei reagenti di fase acuta), manterrei l'approccio terapeutico adottato e aspetterei una nuova valutazione. Tuttavia, credo che questa domanda possa avere un'altra risposta valida, la numero 3. Dipende un po' dall'atteggiamento di ciascun reumatologo. Se quello che si cerca è una remissione della malattia il più presto possibile, si potrebbe decidere di associare un anti-TNF alfa...

Interrompere il trattamento per mancanza di risposta e iniziare il prednisone ad alte dosi solo per il controllo dei sintomi.

Mantenere l'approccio terapeutico adottato, dato che il programma è in corso da soli 6 mesi e che è necessario attendere almeno 9 mesi per valutare la risposta terapeutica.

Se non vi sono controindicazioni mediche, si può prendere in considerazione l'aggiunta di un anti-TNF alfa al trattamento.

Iniziare un secondo farmaco modificante la malattia il prima possibile, poiché non sarebbe possibile iniziare il trattamento con una terapia biologica dopo il solo metotrexato.

Considerare l'inizio del trattamento con una terapia anti-CD20 associata a metotrexato.


Donna di 56 anni, con anamnesi di schizofrenia ben controllata, senza abitudini tossiche. Ricoverata per polmonite del lobo medio con un piccolo versamento pleurico associato e in trattamento con levofloxacina 500 mg/24h. L'evoluzione clinica è stata buona, ad eccezione di una febbre febbrile persistente e di una leucocitosi al sesto giorno di trattamento. Non sono disponibili studi microbiologici. Il corso d'azione più appropriato è:

Finché la febbre persiste in una polmonite in evoluzione, esiste il rischio di empiematizzazione, soprattutto se all'inizio si è già verificato un piccolo versamento. Il trattamento antibiotico è in linea di principio corretto e prima di prendere in considerazione modifiche del trattamento, è necessario valutare la possibilità di empiemizzazione.

L'evoluzione è normale, il trattamento deve essere mantenuto fino a 10 giorni dopo.

È considerato un fallimento terapeutico e il trattamento antibiotico deve essere modificato.

Eseguire una toracentesi per escludere un empiema.

Aggiungere al trattamento antibiotico i corticosteroidi alla dose di 0,5 mg/kg/die.

Eseguire la broncoscopia con biopsia, aspirazione e lavaggio broncoalveolare.


Una paziente di 18 anni con una storia di assenze tra i 6 e i 9 anni, crisi tonico-cloniche generalizzate di recente insorgenza e violenti salti degli arti superiori durante la colazione. Il quadro clinico peggiora con le uscite notturne del fine settimana. Un EEG mostra scariche acute di polipi a 6 cicli/secondo. La diagnosi più probabile è:

Un paziente in età adolescenziale con mioclono ("salti violenti") al momento della colazione ci porterà quasi sempre all'epilessia mioclonica giovanile (risposta 5 corretta), un'entità molto ben caratterizzata. Altre caratteristiche includono una precedente storia di crisi o assenze, un peggioramento con le uscite notturne e un EEG con scariche polipoidi generalizzate con una frequenza maggiore rispetto alle assenze. Delle risposte rimanenti, Lennox Gastaut si sviluppa in età precoce con altra sintomatologia, 4 è uguale alle assenze e 3 si presenta di solito con crisi parziali complesse e in entrambi i casi l'EEG è chiaramente distinto da un focus temporale.

Epilessia sintomatica dovuta a sclerosi temporale mesiale.

4 è uguale alle assenze


Indicare la situazione clinica in relazione all'infezione da virus dell'epatite B in un paziente di 5 anni proveniente dalla Nigeria, con un esame fisico normale e la seguente sierologia per l'epatite B: HBsAg + / ANTI-HBs - / HbeAg - / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM - / ANTI-HBc IgG + / HBV DNA +:

Avere anticorpi contro il nucleo implica un contatto naturale e IgG, che non è acuto. L'assenza dell'antigene E esclude la replicazione attiva. La persistenza dell'antigene di superficie (HBsAg) e del DNA virale indica che il virus è ancora presente. L'insieme di questi elementi indica un portatore asintomatico. I portatori del mutante pre-core di solito hanno periodi sintomatici ricorrenti e un'infiammazione epatica maggiore. Non ci sono dati sufficienti per escluderlo completamente, ma non è tra le risposte e indica un esame fisico completamente normale.


Un paziente sottoposto a supporto nutrizionale enterale si presenta 72 ore dopo l'inizio della nutrizione enterale con un esame del sangue che mostra ipofosfatemia e ipokaliemia, con segni clinici di insufficienza cardiaca. Al paziente viene diagnosticata una sindrome da refeeding. Indicare quale dei seguenti fattori NON è considerato un fattore di rischio per un paziente che presenta questa condizione:

La sindrome da rialimentazione si verifica in pazienti precedentemente malnutriti esposti a terapia nutrizionale orale, enterale o parenterale. Tutte le risposte sono cause di malnutrizione, tranne la 3.


Una donna di 32 anni con paralisi cerebrale conseguente al parto si è presentata al pronto soccorso per alcuni giorni di urine scure in relazione a un episodio di febbre alta e tosse secca. All'ammissione, l'emogramma mostrava 16900 leucociti/mm3 (85% S, 11% L, 4% M), emoglobina 6,3 g/dl; MCV 109 fl, 360000 piastrine/mm3. In biochimica LDH 2408; bilirubina 6,8 mg/dl (bilirubina non coniugata 6,1 mg/dl), GOT e GPT normali. Lo studio morfologico del sangue ha mostrato anisocitosi macrocitica con frequenti forme sferocitiche e policromatofilia senza blasti. Lo studio degli anticorpi irregolari è positivo per la panagglutinina, rendendo difficile il crossmatching. Quale sarebbe il suo sospetto e il trattamento più appropriato?

Una dichiarazione lunga e piena di dati piuttosto confusi. Possiamo affrontare questa domanda in due modi: esaminando i dati chiave e andando direttamente alla diagnosi che stiamo considerando o scartandone uno per uno. La coluria, l'LDH, la presenza di panagglutinina e lo striscio di sangue periferico "puzzano" di anemia emolitica. La risposta 1 non può essere perché un'aplasia del midollo osseo non spiega la coluria, l'LDH elevato, né la positività del test anticorpale irregolare per la panagglutinina; un'aplasia è un'insufficienza del midollo osseo caratterizzata da una scomparsa totale o parziale dei progenitori emopoietici. Inoltre, non si osserva pancitopenia, il che ci farebbe propendere per questa patologia. Anche la risposta 2 non è possibile, poiché la sferocitosi non giustifica la presenza di panagglutinina. La risposta 3 è quella che ritengo corretta: un'anemia emolitica autoimmune giustificherebbe i dati riportati: LDH e bilirubinemia elevate a causa della distruzione dei globuli rossi, policromatofilia, sferocitosi e anisocitosi perché il midollo sta lavorando duramente per cercare di compensare l'anemia, che è rigenerativa. Anche lo studio degli anticorpi irregolari e la presenza di panagglutinina avvalorano questa risposta, poiché il legame di un anticorpo con l'emocita porta alla sua lisi e distruzione. La bambina presenta tosse e febbre, compatibili con un'infezione respiratoria. Il trattamento iniziale è costituito da corticoidi. Ciò è confermato da Sans Sabrafens nel suo libro "Ematologia clinica" [1]. La risposta 4 suscita notevoli dubbi; non è possibile perché un'anemia perniciosa non giustifica la presenza di panagglutinina anche se giustificherebbe l'elevazione di LDH e bilirubina; inoltre, si tratta di un'emolisi intramidollare, arregenerativa, non c'è reticolocitosi e non c'è rilascio nel sangue di forme immature nel tentativo di compensare e sistemare la situazione. La risposta 5 non è vera perché non si vedono blasti nel sangue e non spiega la presenza di panagglutinina.

Aplasia midollare e immunoterapia con timoglobulina e ciclosporina.

Anemia emolitica autoimmune associata a infezione respiratoria e corticosteroidi.

Anemia perniciosa e iniezioni regolari di vitamina B12.


Un paziente ricoverato per pancreatite acuta inizia con tachipnea, tachicardia, sudorazione e cianosi progressiva. La PaO2 è di 55 mm Hg (rapporto PaO2/FiO2<200). La CXR mostra infiltrati alveolari polmonari bilaterali. La pressione di incuneamento capillare polmonare è normale. L'ossigenoterapia non migliora la situazione. Qual è la diagnosi più probabile?

Domanda a risposta diretta. La domanda riguarda un paziente con pancreatite acuta che sta sviluppando un'insufficienza respiratoria acuta. La dichiarazione elenca i criteri per l'ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto): PaO2/fiO2 < 200 + infiltrati polmonari bilaterali + PCP<18. Pertanto, la diagnosi è di distress respiratorio e la risposta corretta è l'opzione 5.


Un neonato di 13 mesi è giunto al pronto soccorso con febbre fino a 39ºC per 48 ore di evoluzione senza altri sintomi associati. L'esame degli organi e degli apparati non presenta reperti significativi, evidenziando buone condizioni generali. Stavate per dimetterlo a casa, ma il primario di pediatria di turno chiede un'urinocoltura e un'urinocoltura tramite cateterismo. Le urine mostrano leucocituria ++, ematuria ++ e nitriti ++ e si osservano bacilli Gram-negativi nelle urine. L'esame del sangue non presenta leucocitosi e la proteina C-reattiva è 50 mg/l. Il medico curante vi dice ora che il bambino non deve essere ricoverato e di prescrivere un antibiotico orale. Indicate il trattamento antibiotico empirico meno appropriato in questo caso:

Tutti gli altri farmaci sono una buona scelta nelle UTI da bacilli grandi negativi (molto probabilmente E. coli). La presenza di leucociti + nitriti nelle urine è altamente suggestiva di UTI. Se l'esame di Gram delle urine rileva batteri G, si tratta probabilmente di un'UTI dovuta a E. coli. Molti E coli sono resistenti all'amoxicillina.


Un bambino di 12 mesi che, secondo gli esami sanitari effettuati dalla nascita, ha un testicolo destro nel canale inguinale che non può scendere nello scroto. Segnare la risposta CORRETTA:

Si tratta di criptorchidismo. Deve essere trattato prima dei 2 anni di età e il trattamento ormonale è attualmente in disuso. Il trattamento di prima scelta è l'orchidopessi.

La diagnosi più probabile è quella di testicolo retrattile.

Per la discesa spontanea bisogna aspettare i due anni di età.

La gonadotropina corionica umana è il trattamento di prima scelta.

L'indicazione per l'orchidopessi non deve essere differita.