Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares. La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52’’ (normal 25-35’’). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

Aunque otras enfermedades hemorrágicas pueden tener el tiempo de tromboplastina alargado, por la intensidad de la lesión y por el sexo del niño y los antecedentes familiares, el diagnóstico más probable es el de hemofilia.


Nos consulta una mujer de 84 años, por insomnio de conciliación. Tras fracasar a medidas de higuiene del sueño, se decide iniciar tratamiento farmacológico. ¿Cuál de los siguientes fármacos selecionaría para la paciente?

Sabiendo que hemos tomado medidas de higiene del sueño, hemos explorado que le provoca el no dormir, y no duerme nueve horas y aún quiere dormir más,..entonces la respuesta menos lesiva es la 2. ¿Por qué? Porque es el de vida media más corta y no quiere que la señora se caiga al día siguiente.


Una mujer de 65 años consulta por debilidad en la mano derecha que se ha extendido en pocos meses a otros territorios musculares de ambos brazos y piernas, de predominio distal. En la exploración hay atrofia y fasciculaciones en distintos territorios metaméricos con sensibilidad conservada. Existe un signo de Babinski bilateral. ¿Cual es la prueba diagnóstica que confirmaría el diagnóstico de sospecha?

La respuesta es la 2, un EMG, que sería la prueba diagnóstica para confirmar la sospecha diagnóstica de ELA, las pruebas de imagen tanto el TC, pero sobre todo la RM nos ayudarían a descartar, pero no nos confirmarían el diagnóstico.


Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco-fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha. Hemodinámicamente está estable. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?:

El manejo de la fractura intracapsular desplazada de cadera en un paciente joven es quirúrgico y debe hacerse precozmente para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cadera. No nos están hablando de riesgo vital como para aplazar un acto quirúrgico necesario o como para plantearnos un fijador externo siguiendo una política de contención de daño por lo que descartamos la opción 3. Se trata de un paciente de 25 años de modo que tenemos que perseguir la reducción y fijación evitando las opciones de reemplazo (descartamos opción 2 y 4).

Reducción, abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas.

Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada.

Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura.

Ante el riesgo de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera.


Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio. El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla. ¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

En este caso al hablar de “reaparición de la clínica cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida” nos están describiendo la Maniobra de Lasègue. Dicha maniobra es positiva en los casos de lumbociatalgia, ya que provoca un estiramiento del nervio ciático por lo tanto la respuesta correcta es la número 3. El resto de patologías no cursan con una maniobra de Lasègue positiva, por lo que dichas opciones no serían correctas.


Un paciente de 32 años, diabético en tratamiento con insulina y un buen control de sus cifras de glucemia, acude a su consulta por presentar hormigueo en ambas manos, con sensación de acorchamiento e insensibilidad térmica de instauración progresiva en el curso de 2 semanas. No refiere trastornos visuales, déficit de fuerza, torpeza motora, ni otros síntomas. En la exploración encuentra una anestesia para el dolor y la temperatura en ambas manos y porción distal de antebrazos; la sensibilidad posicional y la vibratoria están conservadas. No presenta atrofia muscular ni déficit de fuerza. Los reflejos musculares son normales y simétricos. No se observa dismetría, disdiadococinesia ni temblor intencional. El resto de la exploración neurológica es rigurosamiente normal. Indique cuál es el diagnóstico más probable en este caso:

La pregunta puñetera de la sección de Neurología de este año. Presenta un paciente diabético pero a tratamiento insulínico con buen control (aunque las neuropatías diabéticas no sólo se desarrollan en pacientes con mal control) con un cuadro sensitivo limitado a miembros superiores y de corto tiempo de instauración, sin clínica motora ni a otro nivel. En la exploración hay una clara disociación con anestesia termoalgésica y conservación de artrocinética y vibratoria. Los reflejos son normales, ni abolidos ni exaltados. Y además el resto de exploración es rigurosamente normal. Con todo ello creo que la respuesta correcta es la 5, o sea una lesión siringomiélica, cuya característica inicial es la disociación sensitiva con anestesia para la termoalgésica y conservación de la cordonal posterior. La EM y resto de lesiones medulares se acompañarían de otros signos exploratorios como exaltación de los reflejos, para el túnel carpiano la exploración excede el territorio distal al carpo, y en cuanto a la respuesta 1, si bien existen formas de polineuropatía periférica “pseudosiringomiélicas” suelen ser de inicio lumbar. El tiempo de evolución tan corto (2 semanas), el respeto de miembros inferiores y la conservación de los reflejos musculares hacen que descarte esta respuesta a pesar de que la distribución sea “en guante”.

Neuropatía periférica sensitvo simétrica distal de causa diabética.

Enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple.


Un hombre de 37 años presenta un cuadro de artritis de las metacarpofalángicas de ambas manos y una pleuritis derecha. En la exploración se aprecia eritema malar bilateral. Se detectan anticuerpos antinucleares positivos (titulo 1/640), con anticuerpos anti-DNA nativo también positivos; anti-Sm negativos ¿Cuál sería el tratamiento inicial de elección de este paciente?

Es un LES con afectación articular, cutánea y serositis. El tratamiento son CE a moderadas-altas dosis. El micofenolato no es nunca un tratamiento en fase aguda sino en el mantenimiento, ni ha demostrado utilidad en afectación articular.

Antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdicos.

El cuadro probablemente será autolimitado y no precisa tratamiento.


Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución. ¿Qué pruebas diagnósticas, entre las que se indica, pueden ser de utilidad para el diagnóstico?

Ante este cuadro clínico, una posibilidad es que se trate de una dermatomiositis. De las pruebas propuestas, la determinación de la aldolasa sérica puede ser de utilidad. Su elevación es característica de esta enfermedad. La biopsia debería ser muscular y no subcutánea. Los anticuerpos anti-músculo liso no son los propios de esta enfermedad.

Determinación de anticuerpos anti-músculo liso.


Acude a la consulta un hombre de 67 años, ex fumador, con el diagnóstico de EPOC grave (índice multidimensional BODE 5, FEVl 38%, índice de masa corporal 23, índice de disnea según la escala mMRC 3, distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha 260 m) que ha tenido 3 ingresos hospitalarios por exacerbación de su EPOC en los últimos 7 meses. Además presenta antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica con IAM hace 5 años y claudicación intermitente. En la exploración clínica destaca una disminución del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares y una saturación en la oximetría del 88%. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas NO sería recomendable para este paciente?:

Los corticoides sistémicos en estos pacientes deben de utilizarse principalmente en las exacerbaciones agudas, no para el control de las exacerbaciones.

Ajuste del tratamiento inhalado con broncodilatadores de larga duración combinando anticolinérgicos y beta-2 adrenérgicos con glucocorticoides inhalados.

Iniciar pauta de glucocorticoides orales durante 6 meses para el control de las exacerbaciones.

Comprobar que el paciente realiza correctamente la técnica inhalatoria.

Iniciar pauta de oxigenoterapia crónica domiciliaria.


Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coronaria por infarto agudo de miocardio con elevación de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En la exploración destaca soplo sistólico con frémito, irradiado al borde esternal derecho que no estaba presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha usted?

Rotura del tabique interventricular. Las complicaciones mecánicas son típicas en infartos en mujeres ancianas. Asimismo, un soplo que no estaba presente indica un flujo de sangre anormal: las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia mitral, que cursaría con un soplo musical o piante, y la CIV, que cursa con un soplo irradiado al borde derecho (piensa en la dirección del flujo de sangre).

Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.

Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.


Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate. La exploración neurológica es normal. Señale cual sería el manejo más apropiado:

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco. Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo. No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual. Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes. Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).

Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático.

Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control.

Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor.

Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina.


Juan tiene 60 años, fuma de 2 paquetes/día desde hace años y refiere desde hace 6 meses tos persistente. Comprueba que su párpado izquierdo está más caído y que la pupila de ese ojo es más pequeña. Juan refiere que la parte medial de su mano izquierda está adormecida y con menos fuerza. Su médico comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierda; comprueba que Puede cerrar con fuerza ambos párpados simétricamente y que las dos pupilas responden correctamente a la luz. Además comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la prensión de dicha mano. Respecto a la sintomatología ocular, ¿dónde se localiza la lesión?

La pregunta seria mas de neurologia. Se trata de un sindrome de claude bernard horner y probablemente la correcta sea la 1. Pero por seguridad es mejor que lo revise un neurologo.

Las fibras simpáticas, en algún nivel que abarcaría desde el hipotálamo a la columna de Clark interinedio-lateral de la médula dorsal.

El nervio motor ocular común izquierdo en el mesencéfalo.

El núcleo de Edinger-Westphal, encima del núcleo del nervio motor ocular común izquierdo.

Las fibras parasimpáticas, en algún nivel que abarcaría desde el núcleo de Edinger-Westphal hasta el músculo constrictor de la pupila izquierda.


Una mujer de 24 años, primigesta, sufre un aborto espontáneo a las 7 semanas de gestación. El estudio anatomopatológico de los restos abortivos indica enfermedad molar. Le debemos informar que:

No debe quedar embarazada hasta realizar controles periódicos y haber pasado un año con niveles de beta-HCG negativos. Las pacientes serán controladas semanalmente con la dosificación de la hcg hasta que se convierta indetectable, por tres veces consecutivas. Después el control será mensual, durante seis meses y luego cada dos meses otros seis meses más, antes de nueva gestación.

El riesgo de una nueva gestación molar en un futuro embarazo es del 50%.

No debe quedar embarazada hasta realizar controles periódicos y haber pasado un años con niveles de BHCG negativos.

No es necesario realizar controles posteriores si la evacuación del tejido trofoblástico fue completa.

Es necesario que se realice controles periódicos ya que en el 40% de los casos desarrollará una neoplasia trofoblástica gestacional.


Niña de 10 años que viene a revisión de salud. La exploración física es normal con un peso y una talla en el percentil 50 y TA 109/65. Un análisis de orina de rutina muestra una densidad específica de 1035 pH6 sangre 2+ sin proteínas. El sedimento urinario muestra 5-10 hematíes por campo. ¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir?

La respuesta correcta es la 4. Lo que no me queda muy claro es lo de “análisis de orina de rutina” porque no se suelen hacer en un niño sano asintomático. La microhematuria sin síntomas asociados, puede ser un hallazgo sin significado patológico y hay que confirmarla en un nuevo sedimento posterior (aunque no sé si a los 15 días o más tarde).

Determinar creatinina y nitrógeno en sangre.

Derivar a la niña para la realización de una cistoscopia.

Determinar anticuerpos antinucleares y complemento.

Volver a repetir el sedimento de orina en 15 días.

Realizar una tomografía axial computarizada abdominal.


Mujer de 13 años, sin antecedentes relevantes, con menarquia hace 3 meses, seguida desde los 10 años por escoliosis idiopática que ha empeorado. En la exploración física presenta una giba de 7 grados en el test de Adams y en el escoliograma una curva toracolumbar T4-L1 de 35 grados de Cobb y un Risser 0. La actitud correcta a tomar será:

Ortesis. Angulo de Cobb entre 25º – 45º. Esqueleto inmaduro (Risser 0).

Recomendar natación y revisión en tres meses.

Derivar a fisioterapia para elastificación del raquis.

Revisar en 6 meses con una nueva radiografía.


Paciente de 67 años que en los últimos 6 meses, en dos analíticas de rutina, presenta linfocitosis progresiva. En la última, hemoglobina 15,4 g/dl; leucocitos 18,5 x103/μL con 82 % de linfocitos maduros que por citometría de flujo expresan los antígenos CD5/CD19/CD23 y plaquetas 240 x103/μL. ¿Qué actitud le parece correcta?:

El paciente ya está diagnosticado de leucemia linfática crónica B (LLC-B), presenta linfocitosis que se mantiene mas de 3 meses y por citometría de flujo presenta un fenotipo compatible con la misma. Por lo tanto debemos conocer primeramente los factores de riesgo que nos van a indicar con que prioridad va a necesitar iniciar tratamiento, la intensidad de los mismos y pronóstico, de esto depende mucho la presencia de mutaciones TP53 o delecciones del 17p. El aspirado de medula o biopsia sólo esta indicado si hay otras citopenias acompañante que no se justifique por la propia LLC-B, el PET-TC sólo esta indicando en caso que se sospeche un síndrome de Ritcher y no nos dan datos suficientes para sospecharlo, no hay síntomas B, ni se habla de elevación de la LDH.

Estudio de mutaciones de TP53 para establecer el pronóstico.

Aspirado/biopsia ósea para confirmar el diagnóstico.

PET/CT para establecer la actitud terapéutica.

Nuevo control clínico y analítico en 6 meses.


Una paciente de 45 años con antecedentes de reflujo gastroesofágico presenta desde hace un año episodios de palidez en algunos dedos de las manos con la exposición al frío. Recientemente se le había prescrito prednisona a dosis de 20 mg/día por dolor articular e induración cutánea en manos y brazos. Presenta desde hace 48 horas malestar general y cefalea intensa, por lo que acude a urgencias. En la exploración destaca únicamente una taquicardia rítmica a 100 lpm, no se aprecia focalidad neurológica. La presión arterial es de 200/110 mmHg. En la analítica destaca únicamente una creatinina de 2,5 mg/dl. Indique cuál de los siguientes autoanticuerpos se relaciona mejor con el proceso descrito:

Se trata de un caso clínico claro de esclerosis sistémica (Raynaud, afectación esofágica, induración cutánea) que presenta una crisis renal. Quitando los Ac anti-proteinasa 3, que no se relacionan con esclerodermia (respuesta 3 incorrecta), los más probables serán los Ac antiRNA polimerasa III, que aparecen en pacientes más jóvenes y con crisis renales.


Joven de 18 años con antecedentes de asma, alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, acude a urgencias refiriendo sensación de detención de alimentos a nivel retroesternal con práctica incapacidad para deglutir su propia saliva. Refiere episodios similares en otras ocasiones que han cedido de forma espontánea en pocos minutos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Se trata de una disfagia intermitente. El esófago de Barrett no implica necesariamente una estenosis péptica, pero suponiéndola, esta es progresiva. La esofagitis infecciosa es más propia de pacientes inmunodeprimidos. Quedan el anillo esofágico distal y la esofagitis eosinofílica; ambas son posibles, pero la insistencia en la carga atópica del paciente indica la probabilidad de que se trate de la última de las opciones.


Niña de 14 años que consulta por disminución del crecimiento desde hace 2-3 años previamente normal (aporta datos) y que las demás niñas de su edad tienen un mayor desarrollo físico y sexual. Últimamente tiene cefaleas y problemas visuales que nota en clase y al estudiar. No ha tenido la menarquia ni polidipsia o poliuria. Padres con talla normal. Exploración: talla baja situada en -2.1 desviaciones estándar, proporciones corporales normales, poco vello pubiano y desarrollo mamario. La campimetría muestra hemianopsia parcial temporal izquierda. Edad ósea: retraso de 2 años. Analítica general normal. Gonadotrofinas (FSH y LH) y estradiol bajos. ¿Cuál le parece la respuesta más idónea?

La respuesta 2 es falsa (Síndrome Turner: estradiol bajo y gonadotrofinas elevadas), los tumores cerebrales que afectan hipotálamo-hipófisis sin dan gonadotrofinas bajas (5 falsa), y parece obvio que los defectos de refracción no dan hemianopsia (3 y 4 falsas).

La disminución del crecimiento y desarrollo sexual, edad ósea retrasada, cefalea y alteración visual sugieren déficit hormonal y compromiso del quiasma óptico.

Al ser una niña en edad puberal, lo más probable es que su disminución de crecimiento y retraso sexual sean debidos a un síndrome de Turner.

No debe tener un tumor hipotalámico por la ausencia de poliuria y polidipsia. Seguramente tenga retraso constitucional y su problema visual sea de refracción.

Un déficit de hormona de crecimiento puede explicar el retraso del desarrollo y estradiol bajo. Valorar si precisa gafas, por sus cefaleas y alteraciones visuales.

Podría tener un craneofaringioma, pero sería raro que no hubiera dado síntomas antes. Además, no justificaría las gonadotrofinas y estradiol bajos.


Acude al domicilio de un paciente oncológico que últimamente no tiene bien controlado el dolor. En la exploración física parece que no hay evidencia de progresión tumoral, no revela ningún dato de interés de lo conocido previamente. En la anamnesis el cuidador principal manifiesta que el paciente tiene dolor a las 8 h de haber recibido la dosis basal pautada de morfina cada 12 h. Esta situación clínica se denomina:

La respuesta correcta es la 1. El enunciado define perfectamente un fenómeno de tolerancia en el que el paciente se ha “acostumbrado” a la dosis y necesita más para poder tener el mismo efecto analgésico.


Una mujer de 33 años consulta por epistaxis de repetición, petequias y equimosis. Las pruebas de laboratorio muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de 4000 plaquetas/microlitro. El diagnóstico de presunción inicial es de púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al diagnóstico de PTI?

Ante una trombocitopenia aislada no hay que perder de vista la exploración física; así, la presencia de adenopatías nos obliga a descartar la presencia de un linfoma, por ejemplo. La 1 es correcta. Al realizar una biopsia-aspirado de médula ósea se ve que el número de megacariocitos es normal o incluso está aumentado, el fallo no está en la médula sino en la sangre periférica, donde se destruyen las plaquetas. Así que... La respuesta falsa es la 2.

La presencia de adenopatías o esplenomegalia en la exploración física sugiere un diagnóstico diferente de PTI.

El análisis de médula ósea muestra un número disminuido de megacariocitos sin otras alteraciones.

El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que exista una hemorragia importante o hemólisis autoinmune asociada (síndrome de Evans).

El diagnóstico de PTI se establece por exclusión de otros procesos causantes de trombocitopenia.

La determinación de anticuerpos antiplaque tarios no es precisa para establecer el diagnóstico.


Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses. También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno. Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún. En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior. ¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

Laparoscopia diagnóstica. Es un caso típico de endometriosis profunda, con implantes diferentes partes de la pelvis. El diagnóstico definitivo nos lo dará la anatomía patológica, así que para ello tenemos que hacer Laparoscopia y enviar a AP.


Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de titulos de anticuerpos frente a antígenos en fase II. ¿ Cual de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

Como posible enfermedad consideraría la Brucelosis, típica del ganado (leche, aborto, secreciones genitales…). Se presenta con una sintomatología de cuadro pseudogripal (cefalea, artalgias, mialgias, fiebre…) y otros síntomas en función de la vía de entrada. En el caso de nuestro caso, al asistir partos de animales la entrada es por vía respiratoria por lo que los infiltrados pulmonares y el dolor torácico se deben a la bacteria. El tratamiento varía en función de la afectación y la mortalidad es muy baja, casi nula. Siendo más preocupante su morbilidad y la afectación en embarazadas. Importante: es muy frecuente en trabajadores de ganado (veterinarios, granjeros, mataderos…) si lees algo tipo “asiste partos de animales de ganado”, “trabaja en granja”, “es veterinario” sospecha Brucelosis.

La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.

Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.

En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.

La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.


Varón de 49 años que ingresa en UCI por un traumatismo craneoencefálico tras un accidente laboral. En la exploración física no abre ojos, no emite sonidos antes de ser intubado y presenta extensión de extremidades al estímulo nociceptivo. Se coloca un sensor de presión intracraneal y debe realizarse una craneotomía descompresiva por una hemorragia intraparenquimatosa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

La hipercapnia y la acidosis producen vasodilatación que provocan aumento del flujo sanguíneo cerebral. Según la exploración descrita el Glasgow es de 4 (O1V1M2). La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media menos la presión intracraneal. El edema cerebral en el que se produce edema celular por introducción de líquido extracelular a compartimento intracelular es el citotóxico.

A su llegada se encuentra en un coma de la escala de Glasgow de 7.

La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media más la presión intracraneal.

El edema cerebral vasogénico se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular.

El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis.


A un hombre de 45 años de edad se le realiza una vagotomía troncular y antrectomía con reconstrucción tipo Billroth II, por padecer una enfermedad ulcerosa péptica crónica con estenosis píloro-duodenal. Seis semanas después de la cirugía refiere que poco tiempo después (menos de media hora) de las ingestas presenta estado nauseoso, astenia y sudoración, mareos y retortijones abdominales generalmente acompañados de despeños diarreicos. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada para su manejo inicial?

Las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados para el síndrome de dumping o postgastrectomía, pero la pregunta está enfocada al manejo inicial, por lo que la respuesta más adecuada parece la 2.

Aplicar tratamiento con un inhibidor de la somatostatina (octreótido).

Seguir unas medidas dietéticas concretas.

Realizar un tratamiento de prueba con una benzodiacepina.

Realizar la búsqueda de un probable tumor neuroendocrino (p.ej. carcinoide).

Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gastroyeyunostomía antiperistáltica en Y de Roux.


Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio. En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones. La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L). ¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

Ojito con el litio. Se han visto intoxicaciones con litemias normales. No es rara -sobre todo por interacciones-. Un fármaco muy eficaz si todo el mundo está prevenido.


Niña de 4 años que presenta fiebre alta de 6 días de evolución. En la exploración clínica presenta un exantema eritematoso maculopapular en tronco y zona genital, con tendencia a la confluencia, sin llegar a ser escarlatiniforme; inyección conjuntival sin secreciones y labios rojos con lengua aframbuesada. Presenta también eritema con edema en manos y pies y una adenopatía cervical unilateral de 2 cm de diámetro. El diagnóstico clínico de sospecha más probable es:

No hay lugar a dudas, no están dando los criterios diagnósticos de una enfermedad de Kawasaki (fiebre de varios días de evolución, exantema, inyección conjuntival, labios rojos, lengua aframbuesada, edema de partes acrales y adenopatía).


Varón de 67 años que presenta un cuadro de 3 meses de duración de astenia y febrícula, a la que se añade en el último mes obstrucción nasal con emisión de moco con algunos coágulos. En los últimos días nota dolor en el ojo derecho y asimetría respecto al contralateral. En la exploración física se objetiva proptosis del globo ocular derecho y la inspección de las fosas nasales constata una mucosa eritematosa con costras serohemáticas. El resto de la exploración es normal. Los análisis de sangre (hemograma, función renal y hepática) son normales, a excepción de una VSG de 65 mm/h; en el análisis de orina se detecta microhematuria y proteinuria de 520 mg/24h. ¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?

En este paciente, presenta una granulomatosis con poliangitis antes conocida como granulomatosis de Wegener. Nos comentan en el caso clínico la afectación otorrinolaringológica que está presente en el 92% de los pacientes. A nivel pulmonar nos comenta que ha presentado moco con algún coágulo, este tipo de afectación está presente en el 85% de los pacientes. También al acabar el caso, nos comentan el análisis de orina con una glomerulonefritis que están presentes en el 77% de los pacientes.

Granulomatosis eosinofílica con poliangitis.


Mujer de 75 años diagnosticada hace 3 años de drusas blandas en el fondo de ojo. Refiere presentar, desde hace 2 semanas, metamorfopsia y pérdida visual importante en su ojo derecho que le impide leer. Señale el diagnóstico más probable:

De las cinco opciones, cuatro podrían ser compatibles con la clínica referida. Podríamos descartar inicialmente la coriorretinopatía serosa central porque por definición sucede en gente joven (hasta los 55 años, más o menos). La clave para diferenciar entre las cuatro restantes es que tenía drusas blandas en el fondo de ojo. Que si bien no es un “diagnóstico” (la pregunta podía estar mejor redactada) es un hallazgo relacionado con la degeneración macular asociada a la edad, o degeneración macular senil. La forma seca o atrófica cursa con pérdida visual lentamente progresiva. Pero la forma húmeda o exudativa produce de forma aguda o rápidamente progresiva una pérdida visual severa (normalmente por hemorragia subrretiniana acompañado de metamorfopsia (se deforma la imagen por el levantamiento de la retina). Una membrana epirretiniana suele llevar un curso más lento. En un agujero macular es más relevante la pérdida visual (puede referir también metamorfopsia, pero es menos probable en el momento agudo). En la trombosis de la vena central de la retina es más importante la pérdida visual y no suelen explicar metamorfopsia (pero la puede tener, por el edema macular).

Trombosis de la vena central de la retina.


Una paciente de 56 años consultó por dolores en columna dorso-lumbar y dificultad progresiva para realizar las tareas habituales. En los últimos 5 años aumentó de peso, tiene equímosis con facilidad y se detectó hipertensión arterial. Exploración física: Obesidad de predominio central, facies redondeada, aumento de la grasa supraclavicular, disminución de la fuerza muscular proximal y algunas estrías rojizas en abdomen. Tiene glucemia de 136 mg/dL y el estudio radiológico mostró osteoporosis y aplastamientos vertebrales. ¿Cuál le parece la interpretación y actitud más coherentes?

Pregunta un poco enrevesada de diagnóstico del Síndrome de Cushing pero fácil si se tienen claro los pasos. Todos estamos de acuerdo en que parece que la paciente tenga un S. Cushing (descartamos la 1). Para el diagnóstico hay que medir el cortisol libre urinario, hacer un test de supresión con dexametasona o medir el cortisol en saliva nocturno. Si se confirma el hipercortisolismo, habría que buscar el origen; la medición de ACTH orienta el origen: suprimida en el hipercortisolismo de origen adrenal o uso prolongado de corticoides y elevada o normal si el origen es hipofisario o por secreción ectópica de ACTH. (Por tanto, la 4 y la 5 son falsas). Si la ACTH es baja habría que hacer un TAC de abdomen para localizar origen. Si la ACTH es normal o alta, habría que hacer una RMN de hipófisis (los adenomas hipofisarios responsables de S. de Cushing son muy pequeños y el TAC es la hipófisis es menos sensible que la RMN). Es muy importante realizar bien el orden para llegar a un diagnóstico adecuado: 1º: confirmar hipercortisolismo o s. Cushing, 2º: medir ACTH para orientar etiología. 3 º: prueba de imagen según niveles de ACTH. Por tanto, la respuesta 2 es falsa (el TAC de abdomen no es una prueba que sirva para descartar s. Cushing); sólo se debe hacer una prueba de imagen una vez diagnóstico claro de hipercortisolismo. Por tanto, la verdadera es la 3.

Osteoporosis post-menopáusica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial esencial, con disminución de fuerza por polineuropatia diabética.

Es necesario descartar enfermedad de Cushing mediante test de supresión con dexametasona y realizar una TC craneal.

Sugiere un Cushing. Determinar cortisol libre urinario y ACTH basal, que sirve para orientar su etiología y seleccionar la técnica de imagen más apropiada.

Parece un Cushing. Si la ACTH basal es alta, puede ser por el uso de corticoides o un tumor suprarrenal, debiendo realizar una resonancia magnética.

Probablemente tiene un Cushing. Si la ACTH basal es baja, probablemente tenga un micro-adenoma hipofisario, debiendo realizar una TC craneal.


Durante una colonoscopia se detecta un tumor de 5 cm localizado en colon derecho en un hombre de 48 años. No se han encontrado otras lesiones. Su abuela materna también padeció un cáncer de colon. Las biopsias son superficiales y muestran un tumor pobremente diferenciado con abundantes células inflamatorias en el estroma que se diagnostica como un carcinoma de tipo medular.

Pegunta complicada sobre un adenocarcinoma poco habitual. Por descarte, la 1 sería fácil de eliminar, el tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico (con neoadyuvancia en los de recto). Las biopsias si confirman adenocarcinoma no hace falta repetirla, ya que lo necesario es tener la pieza completa. La mayor parte de los ca. de colon se desarrollan sobre adenomas con lo cual esta la podríamos eliminar. Entre las otras 2 hay que saber que la 5 es correcta ya que suelen presentar casi siempre inestabilidad de microsatélites incluso sin cumplir criterios de Amsterdam y tienen mejor pronóstico frente a otros ca de colon poco diferenciados.

La quimioterapia es el tratamiento de elección.

Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse antes de proceder al tratamiento.

El pronóstico del tumor depende principalmente de su alto grado de anaplasia.

Es poco probable que este tumor se haya desarrollado sobre un adenoma previo.

Debe estudiarse la inestabilidad de microsatélites, y los genes de reparación de errores del DNA.


Un paciente hiperuricémico que habitualmente toma 100 mg de alopurinol al día acude a urgencias con dolor agudo y signos inflamatorios en rodilla derecha. Se realiza artrocentesis y en el microscopio de luz polarizada se observan cristales intracelulares con birrefringencia negativa. ¿Qué actitud terapéutica entre las que a continuación se indican, es la más adecuada en este caso?

Ante un artritis gotosa aguda (la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa lo confirma) en un paciente hiperuricémico que previamente seguía tratamiento con alopurinol se debe añadir un AINE hasta que la crisis remita. No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este periodo porque se altera la cadena metabólica del ácido úrico y puede empeorar la situación.

Suspender alopurinol e iniciar tratamiento con colchicina.

Suspender alopurinol y comenzar con AINE.

Añadir un AINE hasta que la crisis remita.

Aumentar la dosis de alopurinol a 300 mg/día.

Sustituir el alopurinol por un uricosúrico.


Una chica de 20 años acude a la consulta con un cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales y rash cutáneo. Según refiere la paciente, hace 3 semanas tuvo una relación sexual que pudo ser de riesgo para contraer el virus del VIH. Indica cuál de las siguientes respuestas es verdadera:

Pregunta sencilla si tenemos claro el proceso diagnóstico del VIH. A primera vista, podríamos descartar directamente la respuesta 2 ya que sabemos que los cuadros mononucleosicos pueden ser expresión de la primera fase de una infección por VIH, máxime cuando tenemos el antecedente de un contacto de riesgo. Las respuestas 3 y 4 son también fácilmente descartables; el ELISA es una técnica muy sensible pero poco específica y SIEMPRE es necesaria la confirmación con una prueba Western-blot. La respuesta 1 y la 5 se contradicen si os dais cuenta, por lo que una de las dos es la correcta. En este caso, la falsa es la 1, se trata de una respuesta muy categórica (“descarta”) que no se adapta del todo a la realidad; como hemos dicho, el ELISA es una técnica muy sensible, por lo que un resultado negativo podría dejarnos bastante tranquilos, sin embargo, todos sabemos que no hay ninguna prueba médica que nos descarte nada con total certeza (a no ser que su sensibilidad sea del 100%, que no es el caso) y, por otra parte, podríamos decir que en este caso tenemos una alta sospecha clínica (el cuadro es sugestivo, y los antecedentes están ahí). Además, se da la circunstancia de que solamente hace 3 semanas desde el contacto, por lo que nuestra paciente se encuentra probablemente en el “periodo ventana” durante el que las técnicas serológicas pueden ser poco rentables. En conclusión, la respuesta que mejor nos cuadra sería la 5, en el periodo ventana puede estar indicada la realización de una carga viral para el diagnóstico (positivo si hay más de 10.000 copias), aunque esta prueba no se haga de forma rutinaria.

Una serología VIH-1/VIH-2 negativa realizada por medio de la técnica de ELISA, descarta la posibilidad de que la paciente haya sido contagiada con el virus VIH.

El proceso clínico que padece la paciente no concuerda con el de la infección aguda por VIH.

Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo, no sería necesario realizar nada más para el diagnóstico de infección por VIH.

La técnica de ELISA tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de infección por VIH, pero su especificidad es aún mayor.

Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la paciente fuera negativo, podríamos determinar por la técnica de PCR la carga viral en sangre.


Hombre de 47 años, con antecedente de un adenoma pleomorfo parotídeo derecho, tratado con cirugía (parotidectomía extrafacial) hace 6 meses, que acude a nuestra consulta por presentar durante la masticación dolor con sudoración y enrojecimiento de la piel de la región preauricular. ¿Qué tratamiento sería de elección?

Están preguntando por el síndrome auriculotemporal o síndrome de Frey. Es la expresión clínica de una neuropatía vegetativa que tiene como causa la lesión mecánica o irritativa de las fibras vegetativas del nervio auriculotemporal en su trayecto infratemporal. En nuestro medio la causa más frecuente es la cirugía de la glándula partida con un porcentaje de aparición entre el 10 y el 80%. El tratamiento conservador con toxina botulínica ofrece buenos resultados.

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Parotidectomía total ampliada ante la sospecha de recidiva tumoral.

Inyección de toxina botulínica intradérmica.


Gestante de 27 años, 30 semanas de gestación. Acude a Urgencias por notar desde ayer dolor en región lumbar izquierda y disuria. No tiene sensación febril. Refiere infecciones del tracto urinario (ITU) reiteradas. En el análisis de orina se observan Hb 3+, leucocitos 3+, nitritos 2+, Sedimento: 15-20 leucocitos por campo y 5-10 hematíes por campo. Ante la conveniencia de instaurar un tratamiento empírico. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es el responsable más frecuente en las gestantes?

La respuesta correcta es la primera. La causa más frecuente de infecciones urinarias es Escherichia coli y en el caso de las embarazadas también.


Mujer de 66 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace tres meses. Tiene un IMC de 31 Kg/m2 y presenta mal control glucémico a pesar de realizar un programa de medidas no farmacológicas (alimentación saludable, ejercicio). ¿Cuál de los siguientes fármacos hipoglucemiantes se asocia a aumento de peso y deberíamos evitar en esta paciente?:

Una pregunta algo más complicada que la anterior. En cuanto al peso, la metformina en menor medidas, los inhibidores de SGLT-2 y, sobre todo, los agonistas de GLP-1, se han relacionado con una disminución significativa del peso en paciente con DM-2 (respuestas 1,3 y 4 incorrectas). En cambio, la pioglitazona, tal como refleja su ficha técnica, puede producir aumento de peso dosis-dependiente, principalmente por acumulación de grasa y añadida, en algunos casos, a la retención hídrica.

Canagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa- iSGLT2).

Liraglutida (agonista del receptor para GLP-1).


Una mujer de 32 años solicita consejo preconcepcional. La paciente refiere que fue sometida a una conización cervical por una lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL) y que posteriormente sufrió tres abortos entre las 20 y 22 semanas de gestación. No tiene hijos vivos. En las tres ocasiones acudió a Urgencias con sensación de peso en hipogastrio y allí se constató que llegaba con una dilatación de 8cm y con las membranas amnióticas prominentes. Nunca había sentido contracciones. ¿Qué consejo le daría para el próximo embarazo?

Se trata de un típico caso de incompetencia cervical (y esta paciente tiene como factor de riesgo la conización). Esta patología consiste en una dilatación del cérvix en ausencia de contracciones, y que requiere la realización de un cerclaje para evitar el aborto o el parto inmaduro. El cerclaje se realiza idealmente de forma electiva, programada, y no cuando la paciente llega a Urgencias “in extemis” (que también se hacen, pero con menor tasa de éxito… lo ideal es hacerlos en frío).

Le pautaría una profilaxis con atosibán por vía oral durante todo el embarazo.

Le ofrecería la maduración pulmonar con corticoides a partir de las 19-20 semanas de gestación.

Le recomendaría realizar un cerclaje cervical programado a partir de la semana 14 de gestación.

Le aconsejaría no intentar más embarazos por el alto riesgo de recidiva.

Le recomendaría recurrir a técnicas de reproducción asistida.


Una paciente de 70 años ingresa en UCl tras sufrir IAM anterior tratado mediante angioplastia coronaria y colocación de stent en la arteria descendente anterior. 4 días después presenta bruscamente hipotensión que obliga a aporte vigoroso de volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A la exploración física destaca un soplo no presente previamente. Ante la sospecha de complicación mecánica del infarto,se realiza ecocardiografia transtorácica que muestra derrame pericárdico. Señale la Respuesta CORRECTA:

En caso de rotura de pared libre no hay frémito palpable.

La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.

En caso de rotura de pared libre hay salto oximétrico en el ventrículo derecho en el cateterismo de Swan-Ganz.

Las complicaciones mecánicas suelen aparecer en el primer día postinfarto


Un hombre de 58 años, a las tres semanas de un esguince grave de tobillo presenta, de forma rápidamente progresiva, disnea de reposo, mareo y síncope. Al llegar al hospital tiene hipotensión (PA sistólica 80 mmHg, diastólica 40 mmHg) y mala perfusión. Es intubado y conectado a ventilación mecánica y se inicia noradrenalina. El ecocardiograma muestra signos de hípertensién pulmonar. En la angio-TC se observan múltiples defectos de replección ocupando ambas arterias pulmonares principales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos se asociaría a una mejoría hemodinámica más rápida en este caso?

El paciente presenta un tromboembolismo pulmonar que, además de ser bilateral, produce una afectación hemodinámica severa, una situación de shock y requiere ventilación mecánica. No nos dicen que tenga ninguna contraindicación para realizar fibrinolisis, así que ésta sería la opción más adecuada por su rapidez de administración y acción. La heparina sódica se reserva para casos en los que el paciente está estable. La tromboendarterectomía podría realizarse de urgencia en centros seleccionados (no disponible en todos) en pacientes en los que estuviera contraindicada la fibrinolisis sistémica, o bien en centros donde la experiencia de esta técnica sea constatada y se pueda realizar con rapidez. El filtro en vena cava inferior es un tratamiento que se indica en el momento agudo pacientes estables, cuando tienen contraindicada la anticoagulación; o bien a posteriori, como profilaxis, en este grupo de pacientes. Las indicaciones de realización de fibrinolisis del último documento de consenso de la SEPAR incluían pacientes en riesgo intermedio (podrían beneficiarse de ella) y riesgo alto. Clasifican el riesgo intermedio como PESIs ≥ 1 o PESI III-IV. En este subgrupo, parece que se benefician más de la fibrinolisis los pacientes con disfunción de ventrículo derecho, troponina o BNP superior al límite de corte y trombosis venosa profunda. En el subgrupo de pacientes de riesgo alto (definido por hipotensión o criterios de shock cardiogénico), está mucho más claro el uso de fibrinolisis sistémica, como el caso que nos presentan en la pregunta.

Heparina sódica en perfusión intravenosa.

Fibrinolisis sistémica con rt-PA (alteplase) 100 mg intravenoso.


Lactante de 6 meses que acude a urgencias por dificultad respiratoria. Exploración: temperatura axilar 37,2°C, frecuencia respiratoria 40 rpm, frecuencia cardíaca 160 lpm, tensión arterial 90/45 mmHg, SatO2 95 % con aire ambiente. Muestra dificultad respiratoria moderada con retracción intercostal y subcostal. Auscultación pulmonar: roncus espiratorios diseminados, espiración alargada y ligera disminución en la entrada de aire en ambos campos pulmonares. Auscultación cardiaca: sin soplos. Se decide mantener al paciente en observación en el hospital durante unas horas. ¿Qué actitud considera más adecuada en este momento respecto a las pruebas complementarias?:

El paciente probablemente presenta un cuadro de bronquiolitis. En este momento no sería necesario realizar ninguna prueba complementaria salvo empeoramiento clínico.

Solicitar gasometría venosa, recuento leucocitario y reactantes de fase aguda.

Solicitar gasometría arterial y reactantes de fase aguda.


Un paciente con antecedentes de cuadro febril y dolor torácico acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración física las cifrad de presión arterial están bajas, la presión venosa yugular está elevada con un seno X descendiente profundo y tiene pulso paradójico. Que patología debe sospechar?

La PA baja con Presión yugular alta debe hacer siempre sospechar un taponamiento cardiaco. El cuadro febril y dolor torácico con disnea y taquipnea deben hacer sospechar un derrame pericárdico con compromiso hemodinámica. El pulso paradójico es un hallazgo típico de taponamiento cardiaco. Por tanto la respuesta correcata es la 5.

ANESTESIOLOGÍA, CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS

Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.


Mujer de 15 años que presenta un retraso en la menarquia y una talla baja. No tiene discapacidad intelectual. ¿Cuál de las siguientes pruebas genéticas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico de esta paciente?:

Esta pregunta puede entrañar algo más de dificultad, pues el caso clínico que nos presentan es muy vago. Una adolescente con retraso puberal y talla baja; nada más. Con esa información podría tener varias patologías de base genética, pero esto es el MIR y además nos dicen que la paciente no tiene discapacidad intelectual. En el MIR, una adolescente con retraso puberal y talla baja debe ser un Turner mientras no se demuestre lo contrario (hubo dos preguntas en el año 2017). Por tanto, si ésa es nuestra primera sospecha diagnóstica, la prueba HABITUAL (como dice el enunciado) para el diagnóstico debe ser un cariotipo convencional (fórmula: 45, X0). También se puede diagnosticar un Turner con un FISH (sólo habría una señal para el X en vez de las dos que tienen habitualmente las mujeres) o con un array. Sin embargo, tanto el array, como el NGS lo reservamos habitualmente para pacientes con cuadros clínicos no evidentes, discapacidad intelectual, o sospecha de algún síndrome genético que precise de estas pruebas concretas (por ejemplo, un array para diagnósticar un síndrome de deleción 22q11 o un panel NGS para diagnosticar un síndrome de Noonan).


Hombre de 38 años que consulta por disnea y hemoptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos anti- membrana basal glomerular) positivos a título alto. Se realiza biopsia renal que muestra semilunas en el 75% de los glomérulos y en la inmunofluorescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?

La sospecha diagnóstica por los datos que nos dan (sobre todo los anticuerpos anti- MBG y la presencia de síndrome renopulmonar) es la de un síndrome de Goodpasture. El resto de datos (seminulas en la biopsia, depósito lineal IgG) apoya el diagnóstico. Sabiendo esto, las opciones se descartan fácilmente: la opción 1 nos habla de una nefropatía IgA (no es el caso porque los depósitos son de IgG); la opción 3 también queda descartada, al no tratarse de una GMN primaria, como la membranosa, sino de una glomerulopatía secundaria; la opción 4 también es falsa: el tratamiento inicial se realiza con corticoides y ciclofosfamida asociados a plasmaféresis; y la opción 5 es igualmente falsa, ya que el daño no es por inmunocomplejos circulantes, sino por anticuerpos depositados en la membrana basal glomerular. Esto nos deja la opción 2 como verdadera: como se ha dicho anteriormente, el tratamiento se realizaría combinando corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

Se trata de una Nefropatía IgA con fracaso renal agudo.

Estaría indicada la realización de plasmaféresis.

Se trata de una glomerulonefritis membranosa.

El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial de elección.

La afectación glomerular está causada por la presencia de inmunocomplejos circulantes.


Una mujer se presenta en la consulta con su hija de 3 años porque le ha detectado ligero desarrollo mamario desde hace 3 meses sin tomar medicación alguna ni objetivarse antecedentes relevantes en la historia. Efectivamente, el examen físico muestra un estadio Tanner IV, sin crecimiento del vello púbico o axilar. Los genitales externos son normales. La ecografía revela un pequeño útero y la radiología una edad ósea de 3 años. ¿Qué actitud se debería adoptar?

Esta pregunta está regular planteada, demasiado desarrollo para unas exploraciones complementarias normales… Parece que nos quieren presentar una pubertad precoz (o una telarquia prematura) pero no aportan ningún dato analítico y los datos de la ecografía son ambiguos (habría que dar por supuesto que con un pequeño útero se están refiriendo a un útero prepuberal, pero no aportan datos a cerca del tamaño ovárico). Nos presentan el caso de una niña con desarrollo mamario avanzado de tres años de edad, en principio sin ninguna causa asociada (en principio no toma fármacos que puedan aumentar el nivel de estrógeno en sangre, no parece usar cremas corporales ni ingesta importante de carne de pollo). Si seguimos el esquema diagnóstico ante una telarquia prematura o sospecha de pubertad precoz, se solicita edad ósea y ecografía abdominal (la EO no está adelantada como ocurre en la pubertad precoz, y damos por supuesto que con un útero pequeño se quieren referir a un útero prepuberal); según las exploraciones complementarias que nos dan, no parece una pubertad precoz, salvo la clínica (Tanner IV). Estrictamente, sin datos hormonales analíticos, parece que podríamos marcar la opción 1, siendo necesario hacer un seguimiento estrecho de la niña. Si damos por hecho todos los datos anteriores, podríamos descartar la opción 4, que sería el tratamiento de una pubertad precoz central. Respecto a la opción de mamografía, en pediatría se usa la ecografía mamaria, y en este caso estaría indicada si nos dijesen que existe una asimetría mamaria (descartamos la opción 3). Respecto a la biopsia mamaria únicamente estaría indicada ante signos de alarma.

Seguimiento cada 3-4 meses, ya que se trata de una condición temporal que a menudo se resuelve sola.


Mujer de 40 años que consulta por aproximadamente 20 episodios al día de dolor intenso, periocular izquierdo de 15 minutos de duración, acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su exploración y resonancia magnética son normales. Su tratamiento de elección sería:

En esta pregunta nos presentan un caso para deducir un diagnóstico y luego indicar cual sería el tratamiento de elección. Tanto por las características del caso como por las respuestas se deduce que se trata de una cefalea trigémino-autonómica (dolor intenso, periocular con lagrimeo y rinorrea). La idea es realizar un diagnóstico diferencial fundamentalmente entre una cefalea en racimos (cuyo tratamientos incluyen las respuestas 2, 3, 4 y 5), una hemicranea paroxística (cuyo tratamiento de elección es la indometacina de la respuesta 1) y un SUNCT (Cefalea Neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo). La cefalea en racimos predomina en varones cuya duración puede variar entre 15-180 minutos, entre una vez cada 2 días, hasta 8 veces al día. La hemicranea paroxística predomina en la mujer, con episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero con una duración más breve (2-30 min), y una frecuencia mayor (5-30 episodios al día). En cuanto al SUNCT las crisis son mucho más breves, de segundos de duración (5-240 segundos de duración) y suele ser refractaria a tratamiento. Por lo tanto el diagnóstico sería de una hemicranea paroxística y su tratamiento de elección es la indometacina (que además la respuesta es un criterio diagnóstico). Con lo cual respuesta correcta 1 (Indometacina). Todos los datos ofrecidos se basan en Criterios Diagnósticos de la International Headache Society.


Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado del monitor de un centro de acogida de nuestro barrio por tumoración dolorosa a la palpación de 3 cm de diámetro en zona occipital derecha del cuero cabelludo. Padece alopecia en dicha zona y 3 adenomegalias de consistencia bastante dura en región cervical posterior derecha. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

La respuesta correcta es la 3. Si no me equivoco está describiendo un Querion de Celso para el cual el tratamiento de elección es la griseofulvina vía oral.


Mujer de 70 años con antecedente de anorexia,pérdida de peso, molestias en la musculatura y articulaciones proximales más dolorimiento en la región temporo-mandibular que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión unilateral (movimiento de manos), de aparición brusca e indolora (defecto pupilar aferente).¿Qué prueba solicitaría en primer lugar con fines diagnósticos?

Nos presentan el caso de una amaurosis monocular de perfil vascular, además en una mujer mayor con antecedentes de pérdida de peso y lo que parecen síntomas de claudicación mandibular y polimialgia reumática, por lo que la primera causa que hay que pensar es en una arteritis de células gigantes como causante de la NOIA, por lo que de las opciones la correcta sería la 2. La 4 nos la plantearíamos si nos contaran una NOIA pero de características no arteríticas (sin toda esa sintomatología acompañante).


En un paciente diagnosticado de epilepsia que presenta episodios de falta de respuesta a estímulos externos, movimientos irregulares de las cuatro extremidades, ojos cerrados, emisión de llanto y movimientos pélvicos, de cinco a veinte segundos de duración y que no responden al tratamiento con fármacos antiepilépticos. ¿Cuál es el estudio complementario con mayor probabilidad de aclarar el diagnóstico?

Respuesta 1 correcta: El cuadro descrito es muy sugestivo de pseudocrisis con movimientos asíncronos de las extremidades, movimientos pélvicos, llanto y mala respuesta a fármacos antiepilépticos.

Monitorización vídeo-EEG para diagnóstico de pseudocrisis (crisis psicógenas).

Holter ECG para diagnóstico de cardiopatía arrítmica.

EEG de rutina para diagnóstico del tipo de epilepsia (generalizada o foc).

Resonancia magnética cerebral para detectar lesiones epileptógenas (displasia cortical, tumor, esclerosis temporal medial).

Determinación de glucemia capilar para diagnóstico de hipoglucemia.


Niño de 2 años. En sus antecedentes personales destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1 meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo). Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trombopénica (en tres ocasiones los anticuerpos antiplaquetas fueron negativos y en la médula óseas se observaban megacariocitos normales). Varios varones de la familia materna habían fallecido en la infancia por procesos infecciosos. En la exploración física presenta lesiones típicas de dermatitis atópica. En el estudio inmunológico destaca una leve disminución de subpoblaciones de linfocitos T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM y IgG en el límite inferior de la normalidad. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Para contestar correctamente a esta pregunta hay que resaltar que de entre la sintomatología que se expone se encuentran: • Niño de 2 años. • Infecciones ORL. • Infecciones Pulmonares. • Ingresos Hospitalarios. • PTI. • Historia Familiar de infecciones con muertes por infecciones en Varones (familia materna). • Dermatitis Atópica. Todos estos datos, en conjunto, además de los analíticos, están describiendo una inmunodeficiencia que por la historia familiar-materna, parece ligada al X, al ser varios los varones fallecidos por una clínica similar (el padre del paciente aportó el cromosoma Y, la madre el X). Dentro de las inmunodeficiencias ligadas al X se encuentra el Síndrome de Wiskott-Aldrich, una entidad que se describe con una tríada inicial de síntomas consistentes en sangrado (típicos AUNQUE ausentes en el caso: sangrado abundante tras la realización de circuncisión, diarrea sanguinolienta), infecciones de repetición y eczema. Además de la trombocitopenia presentan un riesgo incrementado para padecer fenómenos autoinmunes y neoplasias linfoides. A la opción de Hiper-IgE le faltan datos clínicos muy característicos como las alteraciones óseas y las lesiones cutáneas, que no son de dermatitis atópica, ya que siguen un patrón diferente (erupción pápulopustular en la cara y el cuero cabelludo. A la opción de Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia y las inmunodeficiencias combinada severa y variable común les falla, entre otras características, la determinación de inmunoglobulinas G y M, que están en el límite inferior, pero dentro de la normalidad.

Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X.


Nos consultan para valorar una mujer de 83 años que ha ingresado en el servicio de Traumatología por una fractura de cadera hace 6 horas. Tiene AP de HTA, DL, demencia moderada y vive en una residencia. Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina, donepezilo, Calcio y vitamina D. EF: Paciente confusa, pulso 90 lpm, frec respiratoria 20 rpm, T art 170/88, presión venosa yugular normal. La analítica y la Rx de tórax son normales y el ECG muestra un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas. ¿Cuál de las siguientes es la actitud terapéutica más correcta?

El cuadro confusional está determinado por la demencia que ya sufre la paciente, así que por mucho que retrasemos la cirugía, no vamos a conseguir nada. La elevación de la tensión arterial se debe, en principio, al dolor (por lo que la primera opción es un analgésico) y, luego, a la situación de estrés que lleva a una paciente ya hipertensa a aumentar su tensión arterial, por lo que el labetalol podría ayudarnos. La última respuesta no es correcta porque depende del tipo de fractura, que no nos especifican en el enunciado: una pertrocantérea, necesitaría osteosíntesis cerrada y una subcapital, una prótesis.

Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional.

Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma.

Retrasar la cirugía hasta buen control de la tensión arterial.

Iniciar un betabloqueante e iniciar la cirugía.

Realizar osteosíntesis cerrada, evitando en todo caso la implantación de prótesis.


Mujer de 40 años que consulta porque desde hace un mes se nota un bulto en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. Aporta un informe de una mamografía que describe una lesión BIRADS 3. ¿Cuál es la actitud a seguir?:

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System. BI-RADS 3 se define con la respuesta 3.

Tranquilizarle, puesto que ya se ha hecho una prueba de imagen y se ha descartado malignidad.

Esa clasificación implica probablemente cirugía dado que la probabilidad de cáncer es mayor del 10 %. Se lo explica y le deriva de forma preferente a la Unidad de Mama.

Se trata de un hallazgo probablemente benigno, dado que hay menos de un 2 % de probabilidad de cáncer. Le explica que requiere de un seguimiento cada 6-12 meses hasta los 24 meses o una biopsia.

Los hallazgos son de baja sospecha de cáncer (entre un 2 y un 10 %) pero es necesario hacer una biopsia.


Un paciente inmunodeficiente que presenta en la radiografía de tórax/TC una neumonía con el signo del halo menisco o contorno semilunar sugiere infección por:

El Signo del halo es característico de la aspergilosis pulmonar, y más en un paciente inmuodeprimido. Pero no es patognomónico, también se ha asociado a TBC, algunas neoplasias y la granulomatosis de Wegener.


Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 h de evolución. Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha. Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales linfocitos CD4 550 ce/uL y carga viral de VlH indetectable). ¿Cual de los  tratamientos antimicrobianos empíricos que se señalan a continuación le parece mas adecuado?

La primera opción parece ser la correcta, por la baja probabilidad de infección por P. jirovecii en paciente con más de 500 linfocitos CD4 y carga viral indetectable. Lo más probable es que sea infección por neumococo que cubrimos con Ceftriaxona y con azitromicina cubrimos las llamadas “atípicas”. Meropenem es un antibiótico de espectro demasiado amplio, que tendría opción en una neumonía intrahospitalaria por la P. aeruginosa, agente bacteriano que también puede causar neumonía a pacientes VIH, pero no es lo frecuente.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

Cefiriaxona 2 g y azitromicina 500 mg cada 24 horas.

Cefiriaxona 2 g, azitrornicina 500 mg cada 24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).

Metil-prednisolona 40 mgdía, cefiriaxona 2 g IV 124 h y trimetoprim-sulfametoxazol  5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).

Meropenem I g/8 h y vancomicina I g/l2 h.


Mujer de 70 años, diabética e hipertensa que sufre una caída en su domicilio, presentando una herida de 9 cm que comunica con un foco de fractura de la tibia derecha. Radiográficamente se observa una fractura oblicua corta de tercio medio-distal de tibia. Se opera de urgencias mediante limpieza (Friederich) y colocación de un clavo endomedular acerrojado. A los 11 meses presenta una pseudoartrosis atrófica de tibia con supuración en la zona de la herida. ¿Cuál será su mejor opción terapéutica inmediata?:

Lo primero es tratar la infección y para ello debemos retirar todo el material de osteosíntesis, desbridar y dar antibioterapia. La fijación en este caso es mejor externa para evitar todo el material alrededor de la zona afectada por lo que 4 es correcta y 1 y 2 no. La 3 se plantearía después de vencido el cuadro infeccioso. TRATAMIENTO • Tratamiento antibiótico supresivo: indicado en pacientes de tipo C de Ciemy, consiste en antibioterapia oral prolongada durante al menos 6 meses para «enfriar» la reagudización del cuadro clínico. • Tratamiento curativo: incluye una primera cirugía con desbridamiento agresivo, de tipo tumoral, de todos los tejidos afectos, irrigación profusa, estabilización con fijador externo si la estabilidad está comprometida da y eventual relleno de las cavidades con sustancias liberadoras de antibióticos. Tras períodos prolongados de antibioterapia seleccionada según los antibiogramas de los cultivos, y una vez que se tiene la certeza de haber curado la infección, se han de plantear técnicas especiales para la reconstrucción del defecto óseo y para conseguir una adecuada cobertura de partes blandas. Estamos ante una infección asociada a implante (clavo intramedular) y pseudoartrosis de la fractura de tibia (ausencia de unió tras 11 meses). La infección se entiende por la clínica (supuración, ausencia de unión) y el antecedente de diabetes y fractura abierta. El manejo se solapa con el del manejo de una osteomielitis crónica. La antibioterapia aislada (opción 2) está indicada sólo en pacientes con grave comorbilidad en los cuales el tratamiento quirúrgico sería más agresivo que continuar con la enfermedad. La dinamización del clavo asociado a antibioterapia de amplio espectro (opción 1) tampoco, porque (a) no ha demostrado beneficio en pseudoartrosis establecidas y (b) tenemos el mismo tema que la opción 1, no eliminamos biofilm. La opción 3, discutida, se plantearía sólo si no hubiera infección asociada.

Triple antibioterapia (grampositivos, gramnegativos y anaerobios) y limpieza de la herida quirúrgica, retirando los cerrojos distales para favorecer la consolidación ósea.

Actitud expectante y tratamiento antibiótico con quinolonas.

Aporte de injerto autólogo y de factores de crecimiento (BMP 2 y 7) para estimular el proceso de consolidación ósea, que está retardando.

Retirada del clavo, desbridamiento, colocación de fijador externo y antibioterapia ajustada a los resultados de los cultivos.


Una paciente de 14 años de edad en buen estado general presenta desde hace 4 dias una erupción cutánea generalizada muy pruriginosa formada por placas eritemato-edematosas de entre 2 y 15 cm de diámetro sin descamación con tendencia a adquirir una morfología anular que individualmente desaparecen en menos de 24 horas. Las mucosas están respetadas. Su primera impresión diagnóstica sería:

Urticaria Aguda: se caracteriza por lesiones eritemato-edematosas, evanescentes pruriginosas, que duran menos de 24 horas, sin descamación. El estado general suele estar conservado. En los niños es más frecuente el patrón anular. Tanto en la rubeola como en la toxicodermia, el estado general no esta conservado. El Shock Estafilocócico, presenta afectación del estado general y además las lesiones son ampollosas. Las lesiones de la Escabiosis son interdigitales preferentemente, en forma de papulocostras que pueden seguir trayectos lineales.


Mujer de 34 años que ingresa para estudio de poliuria y polidipsia. En las primeras 24 horas de ingreso se constata una diuresis de 8,2 litros y se obtiene una analítica que muestra una glicemia de 96 mg/dL, natremia de 148 mEq/L y osmolalidad plasmatica de 309 mOsm/kg con osmolalidad urinaria de 89 mOsmlkg. ¿Qué prueba diagnóstica debe realizarse a continuación?

Nos encontramos ante poliuria. Inicialmente descartamos diabetes mellitus (nuestra paciente tiene una glucemia normal, de 96mgr/dl). Los datos analíticos nos orientan a diabetes insípida (osm en plasma alta con osm urinaria baja). Ahora debemos diferenciar entre diabetes insípida central (falta de ADH) o nefrogénica (la ADH no ejerce su acción a nivel renal). Ello se consigue mediante el test de vasopresina (administración intravenosa de ADH y medir de nuevo la osmolaridad urinaria). Por tanto, la respuesta correcta es la opción 3.

Test de infusión de suero salino hipertonico para determinación seriada de hormona antidiurética.

Test de deshidratación (test de Miller).

Administración de desmopresina con control seriado de osmolalidad en orina.

Determinación de hormona antidiurética en plasma.


Mujer de 52 años que consulta copor haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedente epidemiológicos de riesgo de hepatitis víricas. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: Bilirrubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:

Cuadro de libro de Cirrosis Biliar Primaria, de esos que no se presentan en la vida real. El diagnóstico estaría prácticamente hecho con los AMA (1). Con la 2 descartaríamos hemocromatosis, Con la 3 la enfermedad de Wilson. Con la 4 podríamos descartar enfermedades raras tipo malformaciones de vía biliar o enf. De Caroli y con la 5 las hepatitis víricas.

Con la 2 descartaríamos hemocromatosis,

Con la 3 la enfermedad de Wilson.

con la 5 las hepatitis víricas.


Paciente de 20 años que acude a urgencias tras sufrir un accidente de bicicleta con traumatismo facial. Se realiza TC craneal que muestra una fractura del tercio medio facial que afecta a la región órbito-malar. Una de las complicaciones más frecuentes de este tipo de fracturas es:

Las fracturas del tercio medio facial en la región orbito-malar pueden afectar al suelo y, en menor medida, a la pared lateral de la órbita. Asumiendo por tanto que nos preguntan cuál es una de las complicaciones más frecuentes del suelo de la órbita, deben destacarse siempre dos complicaciones que pueden indicar tratamiento quirúrgico, incluso urgente: la diplopía, por luxación del músculo recto inferior al seno maxilar infrayacente (e incluso atrapamiento del mismo); y el enoftalmos, que puede condicionar a medio y largo plazo otras complicaciones asociadas, como la pseudo-ptosis palpebral superior por pérdida de volumen orbitario (opción 4 correcta). La anquilosis temporo-mandibular no se contempla porque, aunque relativamente cercana a la cavidad orbitaria, no forma parte del complejo órbito-malar (opción 1 descartada). La afectación del maxilar puede dar lugar a maloclusión dental, pero normalmente ocurre en fracturas de localización más inferior a la cavidad orbitaria (opción 2 descartada). Las fracturas naso-etmoidales se contemplan dentro de las fracturas del tercio medio facial, pero los huesos propios de la nariz se localizan más anteriormente al reborde orbitario medial, y por consiguiente fuera de la órbita (opción 3 descartada).


Mujer de 73 años con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia. Consulta por dolor insoportable en la rodilla derecha de 5 días de evolución, sin trauma previo. Exploración: rodilla globulosa, varo moderado, extensión y flexión limitadas por dolor, dolor difuso medial. En la radiografía se aprecian osteofitos y pinzamiento leve de la interlínea medial. ¿Cuál sería su manejo inicial?:

Nos están describiendo una crisis aguda de dolor en un paciente con gonartrosis. En esta situación lo primero es resolver la crisis de dolor y plantear un tratamiento adecuado conservador para dicha artrosis (1 correcta). No se plantea de entrada una artroplastia de rodilla por lo que 2 es falsa. No nos están contando una clínica infecciosa para sospechar de una artritis que justificara un desbridamiento y lavado por lo que 3 es falsa. En un paciente con gonartrosis va a existir siempre meniscopatía, forma parte de los cambios degenerativos. El quiste de Baker solo nos interesaría en una crisis de dolor severa en el diagnóstico diferencial con una trombosis profunda y se valora con una ecodoppler, en el cuadro de gonartrosis no tiene ningún valor detectar un quiste de Baker. Las tendinitis se diagnostican mediante la exploración no con RMN. Por todo ello la 4 es falsa.

Explicación del diagnóstico, reposo relativo, paracetamol 1g/8h más metamizol 500 mg/ 8 h naproxeno de rescate.

Derivación preferente a consultas externas de Traumatología para valoración de prótesis total cementada.

Derivación preferente a consultas externas de Traumatología para valorar desbridamiento artroscópico.

Solicitud de resonancia magnética preferente para evaluación de meniscopatía,, quiste de Baker y/o tendinitis.


Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado a Thailandia para participar en una regata en agua dulce. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

El antecedente de contacto con agua dulce en un área endémica orienta a leptospirosis, y en la clínica encontramos también ictericia e inyección conjuntival que nos orienta también a leptospirosis y no se relaciona tan característicamente con los otros tres patógenos.


Un paciente de 64 años de edad, agricultor, ex fumador (5 años), EPOC y afecto de artritis reumatoide en tratamiento corticoideo. Consulta en urgencias por presentar cefalea intensa de 2 días de evolución con desviación de comisura bucal. Como antecedente, relata que tras cuadro gripal hace un mes, persiste tos, expectoración purulenta y ocasionalmente hemoptoica, febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso. A su llegada se aprecia la existencia de fiebre de 38.2ºC, abscesos cutáneos múltiples en manos, espalda y nalgas (algunos con trayectos fistulosos) y parálisis facial central derecha, infiltrados apicales con pequeño derrame pleural asociado en la radiografía de tórax y leucocitosis con neutrofilia. Entre los siguientes diagnósticos de sospecha consideraría MÁS probable:

La nocardia tipicamente puede afectar a inmunosuprimidos, en especial con alteración de la inmunidad celular como es la producida por los esteroides, y puede cursar con afectación pulmonar, abscesos cerebrales y cutáneos. La Tuberculosis puede afectar a pulmón y cerebro pero no abscesos cutáneos. Aspergillus tampoco afecta a piel.

Neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales.

Aspergillus tampoco afecta a piel.


Mujer de 68 años, con antecedentes de 2 episodios depresivos mayores a lo largo de su vida, que consulta por síntomas de tristeza, decaimiento, anhedonia, astenia y anorexia compatibles con un nuevo episodio depresivo. Se pautan 10 mg de escitalopram y se evalúa 2 semanas después. En esta revisión la paciente refiere estar muy bien, se despierta temprano muy hiperactiva y con ‘muchas ganas de hacer cosas’, dice tener mucha energía y está más habladora de lo que en ella es habitual. No refiere estar irritable y es capaz de dormir 6 horas continuadamente. Ante esta situación, ¿qué pensaría que tiene la paciente?

En esta pregunta cabría sospechar la posibilidad de un viraje afectivo ante la introducción del fármaco antidepresivo, por lo que refiere la paciente, pero si nos fijamos hay un dato claro que “descarta” el viraje hipo/maníaco y es la capacidad de mantener el sueño. Dos semanas es poco tiempo para que el fármaco haya hecho efecto pleno sobre el estado del ánimo, pero sí puede aparecer una activación inicial que los pacientes a veces no llevan muy bien (algo que no parece ser el caso). En esta paciente está indicado mantener el tratamiento y reevaluar en no más de un mes.


Mujer de 73 años de edad que ingresa por cuadro de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, ortopnea y aumento de 4 kg de peso. En la exploración fisica se aprecia presión arterial de 150/84 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, aumento de la presión venosa yugular, crepitantes en ambas bases y edemas maleolares. Tratamiento habitual: enalapril 5 mg cada 12 horas, furosemida 80 mg al día. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en este momento?

Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y administrar turosemida por vía intravenosa.

Administrar fiirosemida por vía intravenosa.

Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y administrar furosemida por vía intravenosa.


Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales. En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual. En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano o periné. ¿Qué prueba considera imprescindible?

En el adulto sano pueden presentarse ganglios inguinales palpables de hasta 2 centímetros que pueden considerarse dentro de la normalidad. No está justificado el estudio complementario de estos ganglios linfáticos normales.

Una serología de lúes puesto que lo más probable es que se trate de una infección por Treponema pallidum.

Una exploración ginecológica a fin de descartar un cáncer de ovario.

Por las características clínicas parece tratarse de unos ganglios normales y no deben hacerse exploraciones complementarias.

Debe realizarse una prueba de Paul-Bunnell a ﬁn de descartar una mononucleosis infecciosa.


Mujer de 71 años, con antecedentes de artritis reumatoide en tto con sulfasalazina, prednisona y etanercept. Acude a URG por clínica de 72 horas compatible con Herpes Zóster facial afectando a a hemicara derecha, pabellón auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

Creo que esta pregunta no está claramente en el temario de Infecciosas, y puede que se solape con OFT y DERMA, pero según tengo entendido, en una paciente inmunodeprimida y además con datos de afectación ocular, estaría indicado el ingreso para tratamiento intravenoso por el alto riesgo de complicaciones posibles.

Tto ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.

Ingreso hospitalario y tto con aciclovir o famciclovir iv.


Varón de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial de 6 años de evolución, que consulta por mal control de las cifras de presión arterial a pesar de recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora en angiotensina, un diurético y un calcioantagonista. En consulta presenta cifras de 149/100 mmHg. Analítica: creatinina 1,2 mg/dl, potasio 2,2 mEq/l y alcalosis metabólica compensada; resto del estudio bioquímico, hemograma, coagulación y sedimento urinario normal. Señale la afirmación correcta:

Nos presentan un paciente con hipertensión arterial resistente, dando por hecho que tiene un hiperaldosteronismo primario por la alcalosis metabólica hipopotasémica. Cuando está bioquímicamente confirmado el diagnóstico, la siguiente prueba a realizar es una TC para determinar el subtipo y descartar la presencia de un carcinoma suprarrenal (opción 3 correcta). Por tanto, hay que esperar a la prueba de imagen para confirmar la etiología (opción 1 incorrecta). La causa más frecuente es el adenoma productor de aldosterona (opción 2 incorrecta). La espironolactona es el tratamiento médico de elección (opción 4 incorrecta).

El origen de la hipertensión en este caso es la secreción excesiva de aldosterona causada por una hiperfunción autónoma de la médula suprarrenal.

En la mayoría de los casos el sustrato anatómico es una hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal.

La TC forma parte del estudio diagnóstico en caso de haber una confirmación bioquímica.

La espironolactona está contraindicada en el manejo de esta patología.


Gustavo acude a Urgencias con lesiones cutáneas y malestar general de varios días de evolución. Tiene lesiones psoriasiformes en tronco con afectación de palmas y plantas. También presenta una inflamación articular asimétrica no supurativa y enrojecimiento ocular bilateral así como erosiones en glande. En la anamnesis posterior Gustavo reconoce un contacto sexual de riesgo 20 días antes. ¿Cuál es su diagnóstico?

Está describiendo un síndrome de Reiter de libro: queratodermia palmo-plantar, artritis y manifestaciones oculares, junto a seguramente una uretritis por clamidia, quizá asintomática (no explican exudado uretral). Naturalmente, además el paciente puede tener una infección por VIH o incluso una sífilis secundaria (además del Reiter).

DERMATOLOGÍA, VENEREOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA


Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torácico grave con múltiples fracturas costales. Tras responder favorablemente al tratamiento con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave. Señale cuál es la causa más probable de este deterioro:

La contusión pulmonar es la lesión más grave y que condiciona peor pronóstico en un traumatismo torácico. También es la lesión que ocasiona más precozmente hipoxemia. En contra de lo que podemos pensar, el tórax inestable por fracturas costales múltiples (volet costal) ocasionaría una hipoventilación progresiva con atelectasias del parénquima pulmonar, que iría progresando por una parte en hipercapnia y acidosis respiratoria, y por otra, en hipoxemia más tardía por infección asociada a las atelectasias. La infección respiratoria por aspiración también se presentaría de forma más tardía, y en no aparece en todos los casos de traumatismo torácico grave, sólo si ha habido disminución de nivel de consciencia (TCE asociado, intubación no controlada con broncoaspiración…). La hipovolemia postraumática (en este caso, al haber fracturas costales múltiples podría deberse a un hemotórax) se produciría de forma más precoz y asociaría en primer lugar inestabilidad hemodinámica.

La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas múltiples.

La infección respiratoria por aspiración.

La alteración del intercambio gaseoso por la contusión pulmonar.


Mujer de 66 años con diabetes mellitus tipo 2. Valorando su función renal presenta un estadio G3a/A1. ¿A qué valores corresponde este estadio, el más frecuente en pacientes con nefropatía diabética?:

Pregunta fácil. El estadio G3a corresponde a un filtrado entre 45-59 ml/min. El estadio A1 corresponde a una albuminuria inferior a 30 mg/ml. Por tanto la opción correcta es la 1.

Filtrado glomerular 45-59 ml/min/1,73 m² y albuminuria <30 mg/ml.

Filtrado glomerular 30-44 ml/min/1,73 m² y albuminuria <30 mg/ml.

Filtrado glomerular 45-59 ml/min/1,73 m² y albuminuria 30-300 mg/ml.

Filtrado glomerular 15-29 ml/min/1,73 m² y albuminuria <30 mg/ml.


Un paciente de 29 años acude a su consulta con diagnóstico de aplasia medular severa. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Transfundir a este paciente y hartarlo de antibióticos es darle pan para hoy y hambre para mañana. Queremos algo más duradero. Los andrógenos y las transfusiones de plaquetas tampoco nos arreglan el problema. Nos quedan las otras tres opciones. Un transplante autólogo no es razonable, ya que la médula ósea de un paciente con aplasia medular es menor del 25%, de ahí poco se puede sacar. Por tanto, nos inclinamos por el transplante alogénico de médula ósea si tiene un hermano HLA idéntico, ya que ése es el tratamiento de elección según marca el protocolo de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia para pacientes con menos de 40 años y aplasia medular severa. Respuesta correcta, la 3.

Transfusiones periódicas y antibióticos.

Andrógenos y transfusiones de plaquetas.

Transplante alogénico de médula ósea si hermano HLA idéntico.

Transplante autólogo de médula ósea para evitar rechazo.

Ciclosporina A y globulina antitimocítica.


Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

La pregunta tiene trampa: habla de una quemadura del 10% de la superficie corporal y el tratamiento de elección para quemaduras de segundo grado menores del 20% del BSA debe ser tópico y vigilar. Sin embargo hay un signo de alarma: no tiene pulso arterial y la quemadura es circunferencial al miembro. Esto supone una emergencia que, de dejarse evolucionar, comprometerá la viabilidad del miembro afecto y terminar en amputación: hay que realizar una escarotomía de urgencia con la finalidad aliviar la presión del tercer espacio sobre el tronco vascular arterial.

Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.

Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.

Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.


Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años de edad con insuficiencia respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se realiza Rx urgente de tórax que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con Fi02 de 1,0. En una gasometría arterial practicada posterior mente obtenemos estos valores: pH 7,23; Pa02 60 mmHg y PaC02 30 mmHg. ¿Cuál es la causa de la hipoxemia?:

La FiO2 de 1 y la hiperventilación con la ventilación mecánica, demostrada por la baja PCO2, no consiguen remontar suficientemente la PO2, debido a un trastorno en la V/Q, con shunt probable en la zona de la atelectasia pulmonar, probablemente aguda, dado que el pulmón no ha podido crear mecanismos compensatorios de limitar la perfusión en las zonas mal ventiladas.


Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda. ¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta exploración física?

Semiología básica. No obstante, razonamiento de emergencia: soplo sistólico, algo que en sístole tenía que estar cerrado y no lo está, o tenía que abrirse, y no lo hace: opciones 1, 3 y 5. Y si vemos repercusión en el pulso yugular, es que debe estar en cavidades derechas. Aparte de que la onda v aparece durante la sístole, mientras las aurículas se llenan: si el flujo del VD sube a la AD, lo que ocurrirá es que la onda v será grandísima…


Una paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas, 2ª y 3ª metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración. Esn la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del cúbito en el carpo derecho. En la analítica destaca una Hb: 10 g/dL con VSG de 45 mm en 1ª hora, PCR 16 mg/L, factor reumatoide 160 UI/ML. Tras 6 meses de tratamiento con indometacina y metotrexato la paciente persiste con dolor y tumefacción de ambos carpos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica donde destaca una VSG 30 mm en 1ª hora y una PCR 9 mg/dL. Respecto a la actitud a tomar, cuál de las siguientes es verdadera:

Se trata de una paciente afecta de artritis reumatoide. En mi opinión, como en estos seis meses ha mostrado una clara mejoría clínica y biológica (dismininución de reactantes de fase aguda), mantendría la actitud terapéutica tomada y esperaría a una nueva valoración. Eso sí, considero que esta pregunta podría tener otra respuesta válida, la 3. Depende un poco de la actitud de cada reumatólogo. Si lo que se busca es una remisión de la enfermedad lo antes posible, se podría optar por valorar asociar un anti-TNF alfa...

Suspender el tratamiento pautado por la falta de respuesta e iniciar prednisona a dosis altas para el control de los síntomas exclusivamente.

Mantener la actitud terapéutica tomada dado que sólo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de 9 meses para valorar respuesta terapéutica.

Si no existe contraindicación médica, valorar asociar al tratamiento un anti-TNF alfa.

Iniciar lo antes posible un segundo fármaco modificador de la enfermedad dado que no se podría iniciar tratamiento con terapia biológica sólo tras metotrexato.

Valorar iniciar tratamiento con terapia anti-CD20 asociada al metotrexato.


Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de esquizofrenia bien controlada, sin hábitos tóxicos. Ingresada por neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxacino 500 mg/24h . Presenta buena evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamíento. No se dispone de estudios microbiológicos. La conducta más adecuada es:

Mientras persista la fiebre en una neumonía en evolución, existe el riesgo de empiematización, máxime si ya ha presentado un pequeño derrame al inicio del cuadro. El tratamiento antibiótico en principio es correcto y antes de plantear cambios de tratamiento, debe de evaluarse la posibilidad de empiematización.

La evolución es normal, debe mantenerse tratamiento hasta completar los 10 días.

Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el tratamiento antibiótico.

Realizar toracocentesis para descartar empiema.

Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/Kg/día al tratamiento antibiótico.

Realizar broncoscopia con biopsia, aspiración y lavado broncoalveolar.


Paciente mujer de 18 años, con hisotria de ausencias entre los 6 y 9 años, crisis tónico-clónicas generalizadas de reciente comienzo y saltos violentos de miembros superiores al desayunar. La clínica empeora con salidas nocturnas de fines de semana. Un EEG muestra descargar de polipuntas agudas a 6 ciclos/segundo. El diagnóstico más probable es:

Paciente en edad adolescente con mioclonías (“saltos violentos”) a la hora del desayuno, va a guiarnos casi siempre hacia la Epilepsia mioclónica juvenil (respuesta 5 correcta), entidad muy bien caracterizada. Entre otras características está la historia previa de crisis o ausencias, el empeoramiento con las salidas nocturnas, y el EEG con descargas de polipuntas generalizadas a una frecuencia mayor que el de las ausencias. Del resto de respuestas, el Lennox Gastaut se desarrolla a una edad temprana con otra sintomatología, la 4 es lo mismo que ausencias, y la 3 suele cursar con crisis parciales complejas y de cualquier manera, el EEG es claramente distinto a un foco temporal.

Epilepsia sintomática por esclerosis temporal mesial.

la 4 es lo mismo que ausencias,


Indique la situación clínica que, en relación con la infección por virus de la hepatitis B, presenta un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con exploración física normal y con la siguiente serología frente a hepatitis B: HBsAg + / ANTI-HBs – / HbeAg – / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM – / ANTI-HBc IgG + / DNA VHB +:

Que tenga anticuerpos contra el core implica contacto natural, y que sea IgG, que no es agudo. La ausencia del antígeno e descarta la replicación activa. Y la persistencia del antígeno de superficie (HBsAg) y del ADN del virus indica que sigue presente. En conjunto, indican que se trata de un portador asintomático. Los portadores del mutante pre-core habitualmente tienen periodos sintomáticos recurrentes y mayor inflamación hepática. No habría datos suficientes para descartarlo por completo, pero no está entre las respuestas e indican la exploración física completamente normal.


Un paciente con soporte nutricional enteral, presenta a las 72 horas de iniciar la nutrición enteral, una analítica que muestra una hipofosforemia e hipopotasemia, con clínica de insuficiencia cardiaca. El paciente es diagnosticado de síndrome de realimentación. Indique cuál de los siguientes factores NO se considera de riesgo para que un paciente presente este cuadro:

El síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición previa expuestos a tratamiento nutricional bien oral, enteral o parenteral. Todas las respuestas son causa de desnutrición menos la 3.


Mujer de 32 años con parálisis cerebral del parto que acude a Urgencias por cuadro de orinas oscuras de unos días de evolución en relación con episodio de fiebre alta y tos seca. Al ingreso se objetiva en hemograma 16900 leucocitos/mm3 (85% S, 11% L, 4% M), hemoglobina de 6.3 gr/dl; VCM 109 fl, 360000 plaquetas/mm3. En la bioquímica LDH 2408; bilirrubina 6.8 mg/dl, (bilirrubina no conjugada 6.1 mg/dl), GOT y GPT normales. En el estudio morfológico de sangre se observa anisocitosis macrocítica con frecuentes formas esferocitadas y policromatofilia sin blastos. El estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina, dificultando la prueba cruzada. ¿Cuál sería su sospecha y el tratamiento más adecuado?

Un enunciado largo lleno de datos bastante liosos. Podemos atacar esa pregunta de dos maneras: fijándonos en los datos claves y yendo del tirón al diagnóstico que consideramos o descartando una por una. La coluria, la LDH, la presencia de panaglutinina y el estudio del frotis de sangre periférica «huelen» a anemia hemolítica. La respuesta 1 no puede ser porque una aplasia medular no explica la coluria, la elevación de LDH, ni en el estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina; una aplasia es una insuficiencia medular que se caracteriza por una desaparición total o parcial de progenitores hemopoyéticos. Además, no se observa una pancitopenia, que es lo que nos inclinaría más por esta patología. La respuesta 2 tampoco es posible, ya que una esferocitosis no justifica la presencia de panaglutinina. La respuesta 3 es la que considero correcta: una anemia hemolítica autoinmune sí justificaría los datos que nos dan: elevación de LDH y bilirrubinemia por destrucción de los hematíes, policromatofilia, esferocitosis y anisocitosis porque la médula está trabajando a marchas forzadas para intentar compensar la anemia, que es regenerativa. El estudio de anticuerpos irregulares y la presencia de panaglutinina también es un dato a favor de esta respuesta, ya que al unirse un anticuerpo al hematíe propicia su lisis y destrucción. La chica presenta tos y fiebre, lo que concuerda con una infección respiratoria. Y el tratamiento inicial son los corticoides. Lo confirma Sans Sabrafens en su libro «Hematología clínica» [1]. La respuesta 4 da lugar a bastantes dudas; no es posible porque una anemia perniciosa no justifica la presencia de panaglutinina aunque sí justificaría la elevación de LDH y bilirrubina; además, es una hemólisis intramedular, arregenerativa, no hay reticulocitosis ni lanzamiento a la sangre de formas inmaduras en un intento de compensar y arreglar la situación. La respuesta 5 no es cierta porque no se observan blastos en sangre ni explica la presencia de panaglutinina.

Aplasia medular e inmunoterapia con timoglobulina y ciclosporina.

Esferocitosis hereditaria y esplenectomía.

Anemia hemolítica autoinmune asociada a infección respiratoria y corticoides.

Anemia perniciosa e inyecciones periódicas de vitamina B12.


Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresiva. La PaO2 es de 55 mm Hg (cociente PaO2/FiO2<200). LA RxT muestra infiltrados pulmonares alveolares bilaterales. La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal. La oxigenoterapia no mejora la situación. Que diagnóstico es el mas probable:

Pregunta con respuesta directa. La pregunta cuenta el caso de un paciente con una pancreatitis aguda que está desarrollando un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. En el enunciado se enumeran los criterios de SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo): PaO2/fiO2 < 200 + infiltrados pulmonares bilaterales + PCP<18. Por lo que el diagnóstico es distrés respiratorio y por tanto la respuesta correcta es la opción 5.


Lactante de 13 meses que acude a urgencias por fiebre de hasta 39ºC de 48h de evolución sin otra sintomatología asociada. Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos significativos, destacando buen estado general. Usted le iba entregar el alta domiciliaria pero el adjunto de Pediatría que está de guardia le pide sistemático de orina y un urocultivo por sondaje. En la orina destaca leucocituria ++, hematuria + y nitritos ++ y en el Gram de orina se observan bacilos Gram negativos. En la analítica de sangre no existe leucocitosis y la proteína C reactiva es de 50 mg/l. El adjunto le dice ahora que no es preciso que el niño ingrese y que le paute un antibiótico oral. Señale el tratamiento antibiótico empírico menos adecuado en este caso:

El resto de fármacos son una buena elección en las infecciones de orina por bacilos gran negativos (el más probable: E. coli). La presencia de leucocitos+ nitritos en a orina es muy sugestiva de ITU. Y si el Gram de orina detecta bacterias G- probablemente se trate de una ITU por E Coli. Muchos E Coli son resistentes a amoxicilina.


Niño de 12 meses de edad, que en los exámenes de salud practicados desde el nacimiento presenta testículo derecho en conducto inguinal que no es posible descender hasta el escroto. Señale la respuesta CORRECTA:

Se trata de una criptorquidia. Hay que tratarlo antes de cumplir 2 años, y actualmente el tratamiento hormonal está en desuso. El tratamiento de primera elección es la orquidopexia.

El diagnóstico más probable es el de testículo retráctil.

Se ha de esperar hasta los dos años de edad a que ocurra descenso espontáneo del mismo.

La gonadotropina coriónica humana es el tratamiento de primera elección.

La indicación de orquidopexia no debe diferirse.


Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acompañada de metamorfopsias. En la mácula se aprecian abundantes exudados duros, dos pequeñas hemorragias profundas y un desprendimiento de la retina neurosensorial localizado. En el ojo contralateral presenta abundantes drusas blandas. Ante este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

Ninguna de las otras tres opciones da esa clínica (el DPV suele ser asintomático, la OACR produce pérdida brusca y total o casi total de la visión con la “mancha rojo cereza” típica en el fondo de ojo, y una NOIA tanto arterítica como no arterítica produciría edema de papila habitualmente con hemorragias peripapilares pero no maculares, y ninguna de estas 3 opciones tiene relación con drusas en el ojo contralateral). La DMAE en su forma exudativa se presenta tanto con esa clínica (pérdida de visión y metamorfopsias) como el fondo de ojo característico descrito en la pregunta, además de que habitualmente se observan drusas en el ojo contralateral.

Desprendimiento posterior de vítreo agudo.

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa.

Obstrucción de arteria central de la retina.

Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.