Un homme de 49 ans a consulté pour une polyurie et une polydipsie intenses et une perte de poids involontaire de 10 kg. On lui a diagnostiqué un diabète sucré en raison d'une glycémie plasmatique de 322 mg/dL et d'une hémoglobine glycosylée de 9,8 %. Son médecin lui a donné des recommandations diététiques, lui a conseillé de faire de l'exercice physique et a commencé un traitement à base de metformine 850 mg/12 heures et de glimépiride 6 mg/jour. Au cours des semaines suivantes, les contrôles glycémiques ont été progressivement réduits. Après 4 mois, la glycémie est de 94 mg/dL et l'HbA1c de 5,9 %. Le patient se plaint d'épisodes fréquents de vertiges, de douleurs épigastriques, de troubles de la vision, de sueurs et de tremblements, qui s'améliorent avec l'alimentation et surviennent principalement en fin de matinée et en fin d'après-midi. Quelle modification proposeriez-vous à son traitement ?

Interrompre la sulfonylurée en raison du risque d'hypoglycémie.

Révisez la répartition des glucides dans votre alimentation.

Remplacer la metformine par un inhibiteur de la DPP4.


Chez un patient diabétique de 60 ans présentant un angor stable secondaire à une cardiopathie ischémique due à une obstruction subtotale du tiers moyen de l'artère coronaire descendante antérieure, quel traitement proposeriez-vous ?

Angor stable chez le diabétique : cette question est un clin d'œil à l'étude BARI-2D (NEJM 2009), qui a montré que la prise en charge médicale n'était pas inférieure à la revascularisation (d'ailleurs, les nouvelles recommandations reflètent la tendance à ne pas ouvrir systématiquement toutes les sténoses coronaires). La réponse 1 va dans ce sens, même si les statines, les IEC et les antiplaquettaires me manquent, et que j'ai trop de vasodilatateurs (les nitrates sont de classe IIb, si ma mémoire est bonne). La seconde est absurde : s'asseoir pour éviter l'angine de poitrine ? C'est comme couper la forêt pour éviter les incendies. Les points 3 à 5 concernent la revascularisation : comme il s'agit d'un vaisseau unique et non d'une LAD proximale, la revascularisation devrait être percutanée, ce qui exclut le point 3. Entre 4 et 5, le cinquième est plus complet : il faudrait non seulement dilater, mais aussi implanter un stent. En appliquant les règles générales de réponse du MIR, si deux options sont similaires à un détail près, la bonne est l'une d'entre elles, nous cocherions donc 5 (et c'est ce qui serait fait dans n'importe quel hôpital de nos jours : une artère suboccluse est dilatée directement). D'autre part, et bien que le point 1 soit incomplet, je suppose que l'auteur a voulu être intelligent et montrer qu'il a lu les derniers articles. Conclusion : je mettrais 5... mais je ne serais pas surpris si c'était 1.

Médecin avec vasodilatateurs et bêta-bloquants pour prévenir l'angine de poitrine.

Expectorant avec repos strict car la diminution de la demande en oxygène du myocarde devrait réduire l'angine.

Chirurgie pour revasculariser le myocarde ischémique en contournant l'artère mammaire gauche distale de la lésion dans l'artère coronaire malade.

Dilatation de la lésion de l'artère coronaire par cathétérisme thérapeutique.

Cathétérisme thérapeutique pour dilater la lésion artérielle malade et implantation d'un stent dans la zone dilatée.


Un homme de 70 ans consulte pour des douleurs lombaires non irradiantes d'une durée d'une semaine, d'intensité progressive, accompagnées d'une limitation marquée de la mobilité de la colonne vertébrale et de fièvre. La radiographie du rachis lombaire ne montre aucune anomalie. Quel diagnostic doit être éliminé en premier et avec quelle technique ?

Nous soupçonnons une spondylodiscite - la fièvre fébrile et la mobilité limitée de la colonne vertébrale au cours de l'évolution aiguë en sont la clé - et l'examen indiqué est l'IRM. "L'examen le plus démonstratif est l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui est positive même dans les deux premières semaines du tableau, ce qui facilite le diagnostic précoce, avec une sensibilité de 90 %". Un aplatissement vertébral serait visible sur une simple radiographie, de même qu'une hyperplasie vertébrale ankylosante et de nombreuses métastases. De plus, il n'y a pas de données dans les antécédents qui indiqueraient des métastases osseuses (antécédents oncologiques, perte de poids, etc.).

Écrasement vertébral par tomodensitométrie (CT).

Métastases osseuses avec la scintigraphie osseuse au technétium.

Hyperostose vertébrale ankylosante avec radiographie du rachis dorsolombaire.

Spondylodiscite pyogénique avec imagerie par résonance magnétique (IRM).


Un homme de 60 ans a signalé il y a 10 jours l'apparition de lésions vésiculeuses sur le dos de ses mains après une exposition au soleil. L'affection s'accompagnait d'une fragilité cutanée. L'histopathologie montre une cloque sous-épidermique avec des dépôts de PAS+ dans et autour des vaisseaux dermiques superficiels. Le diagnostic le plus plausible est le suivant :

La porphyrie cutanée tardive (PCT) est la porphyrie la plus courante et peut se présenter sous trois formes cliniques principales : familiale, sporadique et toxique. Cliniquement, elle se caractérise par une fragilité cutanée marquée avec l'apparition d'érosions, de vésicules et d'ampoules après un traumatisme mineur. Les sites les plus fréquents sont le dos des mains et le visage, c'est-à-dire les zones les plus exposées à la lumière. Sur le plan clinique, le diagnostic différentiel le plus important doit être établi avec la pseudoporphyrie ou la dermatite bulleuse phototoxique, dans laquelle les vésicules et les érosions cutanées sont causées par une photosensibilité induite par des médicaments tels que les tétracyclines, les sulfamides, etc. Cependant, contrairement à la porphyrie, les niveaux de porphyrine dans le sérum, les fèces et l'urine sont normaux. Le diagnostic différentiel histopathologique doit être établi avec les maladies présentant des dépôts hyalins dermiques, telles que : la hyalinose cutanée, dans laquelle, contrairement à la porphyrie, les dépôts hyalins PAS-positifs sont étendus et occupent massivement le derme profond et le tissu cellulaire sous-cutané ; le milium colloïdal dans lequel la matière hyaline, généralement PAS-négative, étend le derme papillaire, formant des fentes et des fissures caractéristiques ; et la protéinose lipoïdique, dans laquelle la matière se dépose dans tout le derme, a une distribution non seulement périvasculaire mais plus étendue que dans la porphyrie, et affecte généralement les glandes sudoripares.

DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE


Une femme de 61 ans, administrative, aux antécédents de surpoids, d'hypertension, de dyslipidémie et de syndrome métabolique, consulte pour des douleurs dans les deux fesses, la région trochantérienne gauche, la face latérale de la cuisse gauche jusqu'au genou et la jambe gauche jusqu'au tiers moyen. La douleur apparaît lorsque le membre inférieur est soulevé avec le genou en extension, mais est soulagée lorsque le genou est fléchi. Quelle est la première suspicion clinique ?

La symptomatologie la plus courante d'un patient atteint de coxarthrose est la suivante : douleur à la hanche qui limite la marche, gêne nocturne et même au repos, raideur et blocage de la hanche. L'arthrose coxo-fémorale se manifeste par un test de Lasegue négatif. Mauvaise réponse 2. Les lombalgies de nature neuropathique se manifestent généralement par une radiculopathie unilatérale et répartie selon les dermatomes. Les facteurs de risque reconnus les plus courants sont : les femmes, l'obésité, le tabagisme et le mode de vie sédentaire ou la position assise prolongée. La lombosciatique est généralement associée à la fesse, à l'arrière des cuisses et même à l'aine. Le cas clinique décrit la manœuvre ou le test de Lasegue, un test provocateur qui met en évidence une irritation radiculaire dans la région lombo-sacrée (réponse correcte 3). La claudication due à une sténose canalaire se manifeste typiquement par une douleur qui s'aggrave lors de l'extension du tronc (marche, station debout) et qui est soulagée lors de la flexion (position assise, sommeil en position fœtale...) Mauvaise réponse 4.

Claudication due à une sténose du canal.


Une femme de 80 ans, ayant des antécédents d'hypertension artérielle et de diabète sucré, s'est soudainement présentée avec un trouble du langage. À son arrivée à l'hôpital, une fibrillation auriculaire inconnue a été observée et, à l'examen, elle présentait un discours fluide avec une tendance à l'argot, une mauvaise compréhension du langage, une incapacité à répéter et une dysnomie. Sur le plan sémiologique, il présentait un tableau compatible avec.. :

Il s'agit d'une question de sémiologie qui permet de rappeler les types d'aphasie. Les aspects suivants doivent être pris en compte : l'émission du langage (fluent, non fluent, non émission), la compréhension (oui ou non), la répétition (oui ou non) et la nomination. L'aphasie de Wernicke ou aphasie sensitive a un langage fluide, ne comprend pas, ne répète pas et ne nomme pas, comme le patient de la question. L'aphasie transcorticale sensorielle diffère de l'aphasie sensorielle en ce que les patients sont capables de répéter. L'aphasie de conduction diffère de l'aphasie sensorielle en ce que la compréhension est préservée, toutes choses égales par ailleurs. Enfin, dans l'aphasie de Broca, le langage est non fluent, la compréhension est préservée, le patient ne répète pas et ne nomme pas.


Un homme de 45 ans, ayant des antécédents de lithiase urique et de coliques néphrétiques expulsives répétées depuis 25 ans, s'est présenté aux urgences en se plaignant de palpitations et d'une douleur lombaire droite intense depuis 2 heures. L'analyse d'urine a révélé un pH de 5,5 et une leucocyturie sans protéinurie. L'électrocardiogramme confirme une FA inconnue jusqu'alors. La biochimie sanguine montre une Creat de 0,9, un Ca de 11 et une LDH de 950. Quelle est la manœuvre diagnostique la plus utile à effectuer ?

A priori, ce que vous nous dites ne correspond pas à une colique néphrétique. L'urine est normale (sans hématurie, causée par la lithiase au fur et à mesure de son évolution), la créatine est normale (elle peut monter à 1,9 dans la colique néphritique). L'augmentation des LDH n'est pas spécifique et peut être retrouvée dans les lésions parenchymateuses du foie, l'IAM ou l'embolie pulmonaire, ainsi que dans de nombreux autres cas moins fréquents (tumeurs, myopathies, etc.). Dans ce cas, nous avons un facteur de risque important d'embolie, à savoir la fibrillation auriculaire, qui, de plus, s'agissant d'un homme de 45 ans, sans antécédents, ne semble pas répondre à une maladie cardiaque structurelle sous-jacente, ainsi qu'une douleur lombaire droite, qui pourrait correspondre à une irritation de la plèvre au niveau de la colonne lombaire droite. La tomodensitométrie spiralée avec contraste a acquis une grande valeur dans le diagnostic de la TEP, en raison de sa rapidité et de sa bonne sensibilité, supérieure à 83-92 % dans la plupart des études, et selon certaines, elle peut atteindre 100 % pour les thrombus centraux, situés dans les artères pulmonaires principales, lobaires ou segmentaires. Sa spécificité est supérieure à 90 %. Les ganglions lymphatiques peuvent produire des faux positifs. Il peut également fournir un diagnostic alternatif si la TEP n'est pas confirmée, ce qui en fait un test très utile. L'échographie Doppler serait l'examen le plus utile pour diagnostiquer la source des emboles, et pourrait donc constituer une réponse valable, en fonction de ce que l'on entend par "utile". Il s'agit d'une technique non invasive qui a démontré une bonne sensibilité et une bonne spécificité dans le diagnostic de la TVP par rapport à la phlébographie. Elle permet également de diagnostiquer d'autres pathologies qui pourraient justifier les symptômes du patient. Ses limites sont l'évaluation des thrombus infrapoplités et, dans de nombreux cas, chez les patients qui ne sont pas minces, des veines iliaques et caves.

ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE


Un garçon de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn avec atteinte colique depuis 2 ans, sous traitement d'entretien par azathioprine, consulte pour l'apparition depuis 5 jours de nodules sous-cutanés rouge violacé, chauds, douloureux, bilatéraux dans la région prétibiale, associés à une augmentation du nombre de selles et à des douleurs abdominales. L'approche la plus appropriée dans ce cas est la suivante :

Il semble que le patient présente des lésions d'érythème noueux associées à une poussée de sa maladie, ce qui est fréquent. Le traitement et le contrôle de la maladie améliorent généralement les lésions cutanées. Les lésions ne doivent pas être biopsiées.

Recommandez un repos relatif et des compresses chaudes sur les deux jambes et ajoutez un traitement antidépresseur.

Effectuez des biopsies sur des zones de peau éloignées des zones blessées et prescrivez des analgésiques opioïdes dès le début.

Suspecter une ischémie bilatérale des membres inférieurs d'origine médicamenteuse.


Une femme de 24 ans consulte pour des douleurs abdominales basses qui durent depuis deux semaines et qui se sont aggravées lors du dernier rapport sexuel. Elle déclare avoir un partenaire récent avec lequel elle n'utilise qu'occasionnellement un préservatif. À l'examen, elle est en bon état général. Température 38,6°C, leucocytes 16 000/uL (85% de neutrophiles) ; CRP 30 mg/L. L'examen au spéculum montre des pertes vaginales abondantes et anormales et une mobilisation douloureuse du col de l'utérus. Indiquer la réponse FAUX :

Une maladie inflammatoire pelvienne est suspectée, étant donné les symptômes de la patiente. Selon le protocole SEGO 2006 pour les maladies inflammatoires pelviennes, la réponse 2 est la réponse fausse et, par conséquent, celle qui doit être cochée. En effet, l'hystérosalpingographie peut propager l'infection à la cavité pelvienne et abdominale. Toutes les autres réponses sont correctes.

Nous commencerons un traitement antibiotique dès que nous soupçonnerons le diagnostic.

Nous indiquons une hystérosalpingographie pour l'évaluation des trompes comme examen complémentaire préférentiel.

Un retard dans le diagnostic et le traitement augmente la probabilité de séquelles.

La présence d'un abcès serait un critère d'hospitalisation.


Une femme de 55 ans, opérée de l'appendicite il y a 24 ans, s'est présentée à l'hôpital car, bien qu'elle se portât bien auparavant, elle a commencé à vomir à plusieurs reprises après le petit-déjeuner, il y a environ 12 heures, en même temps qu'une distension abdominale. Elle a eu des selles diarrhéiques quelques heures après le début des symptômes. L'examen a révélé une distension abdominale, un tympanisme et une augmentation des bruits intestinaux, mais pas d'irritation péritonéale. Les tests de laboratoire n'ont révélé aucune anomalie. La radiographie abdominale a montré une dilatation des anses de l'intestin grêle, mais aucun gaz n'a pu être observé dans l'ampoule rectale. En ce qui concerne ce cas, il est vrai que :

Il s'agit de la description typique d'un tableau d'obstruction intestinale par des ponts ou des adhérences dus à une intervention chirurgicale antérieure. La bonne réponse est 5 et non 1 car la plupart de ces situations se résolvent spontanément avec un traitement conservateur.

Il s'agit d'un cas d'obstruction de l'intestin grêle nécessitant une laparotomie d'urgence.

Il s'agit vraisemblablement d'un cas d'obstruction au niveau du gros intestin.

Le fait que le patient ait présenté des selles diarrhéiques nous permet d'exclure le diagnostic d'occlusion intestinale. D'autres examens d'imagerie sont nécessaires pour assurer le diagnostic.

Une coloscopie décompressive doit être indiquée.

La prise en charge initiale doit être conservatrice, avec un traitement au sérum, une aspiration nasogastrique et une surveillance clinique, analytique et radiographique régulière.


Garçon obèse de 12 ans (87 kg). Il signale des douleurs mécaniques à la cuisse et au genou droits depuis 4 mois. L'examen clinique a révélé une différence de longueur des membres inférieurs de 1 cm et une attitude du membre inférieur droit en rotation externe avec perte de la rotation interne. Le patient doit être suspecté d'être atteint :

On nous présente une patiente adolescente en surpoids avec des douleurs à la cuisse et au genou, un décalage de longueur de 1 cm et le membre en rotation externe. Ce tableau devrait nous amener automatiquement à poser le diagnostic d'épiphysiolyse capitis femoris (épiphysiolyse fémorale proximale, le fait de le lire en latin est un peu un malentendu mais ne doit pas nous induire en erreur). Il faut penser à celle-ci car c'est la plus fréquente et la plus possible (bonne réponse 2). Les autres options ne sont pas impossibles mais elles sont moins fréquentes et on ne nous demanderait pas cela si on voulait que nous choisissions une autre option. S'il s'agissait de séquelles de la dysplasie de la hanche, elles ne se manifesteraient pas à 4 mois et l'âge d'apparition serait plus précoce. Les complications de la dysplasie sont les luxations et subluxations qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale et la nécrose avasculaire de la tête (fausse réponse 5). La maladie de Perthes se manifeste chez les jeunes enfants (4-9 ans) par des épisodes de boiterie et de douleur à la hanche et au genou (fausse réponse 4). Chez un enfant, une fracture au niveau de la physe, et non au niveau du col du fémur, serait la plus typique, ce qui nous permet d'écarter la réponse 3. Pour que nous puissions envisager cette option, il faudrait que l'on nous ait présenté un kyste osseux, ce qui justifierait une faiblesse dans la région du col du fémur. Quant à l'arthrite chronique juvénile, il s'agit d'une option rhumatoïde entourée d'options traumatiques. Il n'est pas fait mention de facteurs rhumatologiques dans une analyse analytique, ni d'un tableau polyarticulaire. On pourrait peut-être y penser car ils mentionnent une douleur au genou droit, mais ce tableau qu'ils nous présentent est limité au membre inférieur droit et ils ne mentionnent pas d'autres articulations, de fièvre ou d'autres symptômes systémiques d'accompagnement, donc ce n'est pas une option à évaluer, surtout avec les autres options qu'ils nous présentent et qui seraient plus probables compte tenu du tableau qu'ils nous présentent (option 1 fausse). En outre, la douleur au genou dans ce cas fait référence à une douleur référée dans la hanche, sans affecter le genou.

Fracture du col du fémur due à une surcharge.

Séquelles de la dysplasie développementale de la hanche.


Un garçon d'un an dont la mère vient de recevoir un diagnostic de tuberculose pulmonaire bacillifère, après avoir commencé le traitement adéquat. L'enfant est asymptomatique, l'examen est normal, le test tuberculinique (TP) est négatif et la radiographie pulmonaire est normale. Quelle est la meilleure conduite à tenir pour l'enfant ?

La bonne réponse est 5. La mère doit être isolée pendant les 2 à 4 premières semaines du traitement, après quoi elle ne devrait plus être contagieuse. Si le résultat d'un nouveau TP est toujours négatif, l'enfant ne doit plus recevoir de traitement. S'il est positif, il faut refaire une radiographie (ou un scanner des poumons pour les enfants plus jeunes).

Ne le séparez de la mère que jusqu'à la fin de son traitement (au moins 6 mois).

Effectuer une tomodensitométrie à haute résolution du poumon et, si elle est normale, répéter la PT à 8-12 semaines.

Chimioprophylaxie à l'isoniazide (INH) jusqu'à ce que le frottis de la mère soit négatif.

Chimioprophylaxie par INH pendant 6 à 9 mois. Nouveau TP et radiographie pulmonaire à la fin du traitement pour décider de la fin ou non du traitement.

Chimioprophylaxie par INH, 8-12 semaines. Répéter le TP. Si négatif, arrêter le traitement. Si le résultat est positif, effectuer une radiographie du thorax pour déterminer s'il y a ou non une maladie.


Une femme de 40 ans, sans antécédents personnels ou familiaux, a présenté une diarrhée aqueuse très abondante durant plusieurs jours, accompagnée d'une perte de poids de 10 kg, de bouffées vasomotrices et d'une rougeur du visage, ainsi que d'une lipothymie et de douleurs abdominales avec coliques, et d'une hypokaliémie dans les données de laboratoire. Une échographie abdominale a montré une masse de 1,5 cm de diamètre dans la queue du pancréas. Parmi les éléments suivants, sa première suspicion diagnostique est la suivante :

peptide intestinal vasoactif (VIP). VIPoma-diarrhée. 3.


Un homme de 41 ans se présente aux urgences après trois jours de gonflement et de douleur au genou droit, d'impuissance fonctionnelle et de fièvre. Deux semaines auparavant, il avait eu une diarrhée spontanée. L'examen révèle un épanchement articulaire ; une arthrocentèse est donc pratiquée et 50 cc de liquide trouble sont obtenus, avec une viscosité réduite et les paramètres analytiques suivants : leucocytes 40.000/microL (85% de neutrophiles), glucose 40 mg/dL, absence de cristaux, coloration de Gram : aucun micro-organisme n'a été observé.000/microL (85 % de neutrophiles), glucose 40 mg/dL, absence de cristaux, coloration de Gram : aucun micro-organisme n'est observé. Laquelle des affirmations suivantes concernant ce patient est "CORRECTE" ?

Une coloration de Gram négative n'exclut jamais la présence d'une infection.

Un traitement à base de cloxacilline et de ceftriaxone doit être mis en place en attendant le résultat de la culture du liquide.

Une arthrocentèse quotidienne est conseillée pour soulager les symptômes et prévenir la destruction des articulations.

Si la culture est négative, il s'agit probablement d'une arthrite réactive.

Une coloration de Gram négative exclut la possibilité d'une arthrite septique.


Une femme de 27 ans consulte pour une aménorrhée secondaire qui dure depuis un an. Elle ne signale aucun antécédent iatrogène. Sur le plan analytique, la concentration d'œstradiol est inférieure à la normale et la valeur de la prolactine est de 12 ng/mL. Indiquez lequel des examens suivants vous demanderiez en première intention pour tenter d'identifier l'origine du trouble :

Jeune femme présentant une aménorrhée secondaire, sans antécédents particuliers. Les valeurs de prolactine sont normales (des valeurs supérieures à 20 ngr/ml sont considérées comme une hyperprolectinémie), ce qui exclut l'hyperprolactinémie comme cause de l'aménorrhée. Elles nous indiquent que le taux d'œstrogènes est bas. Dans ce cas, il faut suspecter une insuffisance ovarienne précoce. Pour la diagnostiquer, il faut demander un taux basal de FSH (en cas d'insuffisance ovarienne prématurée, ce taux est élevé).

Stimulation de la gonadotrophine chorionique.


Femme de 70 ans, hypertendue et diabétique, ayant travaillé toute sa vie comme vendeuse. Elle consulte pour une lésion de la malléole interne de la jambe droite avec une douleur intense tout au long de la journée qui s'aggrave la nuit. L'examen révèle des varices non compliquées aux deux extrémités et des pouls fémoraux et poplités normaux avec absence de pouls distaux. Quel examen faut-il pratiquer en premier ?

En tout cas, en tant que médecin de famille, je commence généralement par les tests les moins invasifs et les plus rentables, et dans le cas décrit, un problème d'ischémie des membres inférieurs, il s'agit de l'indice cheville-brachiale.

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

Echographie Doppler veineuse des membres inférieurs.

Imagerie par angiorésonance des membres inférieurs.


Le fait que le tableau soit photoinduit, l'histologie et l'âge rendent le diagnostic de PCT plus probable (3). Les autres cas ne correspondent pas au tableau clinique ou à l'histologie.


Patient de 44 ans présentant une lésion à croissance rapide (16x8x12 cm) touchant les tissus mous du tiers proximal de la cuisse droite. Il a indiqué qu'il avait commencé à remarquer la masse, qui avait une consistance dure et adhérait aux plans profonds, au cours des six derniers mois. Auparavant, elle était une sportive assidue et avait même terminé un marathon. À l'examen, une circulation collatérale a été observée, mais aucun ganglion lymphatique inguinal droit n'était palpable. Après biopsie, il a été confirmé qu'il s'agissait d'un sarcome pléomorphe indifférencié de haut grade, qui a été découvert à proximité du petit trochanter sur les examens d'imagerie. Le scanner d'extension était négatif. Quelle serait l'approche thérapeutique ?

En ce qui concerne les marges de résection, nous avons : intralésionnelle → marginale (option 3) → étendue → radicale (options 1 et 4). Il s'agit d'une tumeur de haut grade, pour laquelle une résection étendue incluant des marges tumorales libres est indiquée. Il n'a pas été démontré que l'amputation radicale améliorait la survie et elle est réservée à des cas particuliers (invasion des structures neurovasculaires, fracture pathologique...). Par conséquent, nous écartons les options 1 et 4 ; l'option 3 est également écartée, car il s'agit d'une marge plus petite que la marge élargie ; par élimination, il nous reste l'option 2.

Traitement à l'ifosfamide et au tamoxifène pendant 6 cycles avant la chirurgie de résection pour réduire la taille de la lésion.

Chirurgie marginale en retirant la pseudocapsule que ces tumeurs forment souvent en réponse à leur croissance rapide.


Un patient de 35 ans qui, en raison d'une hématémèse due à un ulcère, reçoit une transfusion de deux concentrés de globules rouges. 5-10 minutes après le début de la transfusion, il commence à avoir de la fièvre, des frissons, une hypotension et des douleurs dans la région lombaire. Quel serait le diagnostic le plus probable ?

Les réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës peuvent survenir en quelques minutes. Cliniquement, elles se caractérisent par des frissons, de la fièvre, de l'urticaire, de la tachycardie, des nausées et des vomissements, des douleurs lombaires, des saignements dus à la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). ..... On nous parle d'un patient qui, quelques minutes après avoir commencé une transfusion, a présenté un état aigu et très grave (avec choc). Une telle situation aiguë et grave ne peut que correspondre à l'option 4.

Réaction fébrile secondaire à une transfusion.

Réaction fébrile due à la contamination des globules rouges par le plasma.


Une femme de 67 ans a été diagnostiquée avec un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie. Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur pour ses implications cliniques et thérapeutiques ?

Tous les carcinomes mammaires doivent être accompagnés d'une étude des récepteurs hormonaux et de HER-2 en raison des implications pronostiques de la tumeur, ainsi que de l'adéquation du traitement, car en fonction du résultat, certains médicaments seront appliqués ou d'autres. L'étude des parents et du gène BCRA n'est pas indiquée car elle n'a pas d'antécédents familiaux de néoplasie.

Étude phénotypique complète par cytométrie de flux.

Étude des récepteurs hormonaux et de HER2.

Étude des récepteurs hormonaux, de l'e-cadhérine et étude des parents au premier degré.

Dépistage BRCA 1-2 et dépistage des parents au premier degré.


Une jeune fille de 13 ans nous a consultés pour perte de poids, asthénie, aménorrhée secondaire et constipation. L'examen a révélé une température de 35ºC, un poids inférieur au 3e percentile, une bradycardie et une hypotension orthostatique. Les analyses de laboratoire révèlent une anémie avec une légère leucopénie, un cholestérol de 230 mg/dl et, à l'électrocardiogramme, une onde T aplatie avec une élévation du segment ST et un QTc prolongé. Quel processus suspecteriez-vous et que feriez-vous ensuite ?

La bonne réponse est 1. Les symptômes et les signes décrits sont les résultats biologiques associés à l'anorexie mentale. Les perturbations de l'ECG sont dues à des perturbations électrolytiques.

Je soupçonnerais une anorexie mentale et m'informerais sur sa consommation, son image corporelle, etc.

Je soupçonnerais une hypothyroïdie et demanderais une TSH et des hormones thyroïdiennes.

Je soupçonnerais une cardiomyopathie et demanderais un échocardiogramme.

Je soupçonnerais une maladie cœliaque et demanderais des anticorps IgA anti-transglutaminase.

Je soupçonnerais un panhypopituitarisme et demanderais une tomodensitométrie crânienne.


Une femme enceinte de 10 semaines s'est présentée au service des urgences avec une tension artérielle de 160/105 mmHg. Elle était en bon état général et ne souffrait que de légers maux de tête, raison pour laquelle sa tension artérielle a été prise. Après 4 heures de repos, la tension artérielle était de 150/95 mmHg. L'hémogramme était normal et la protéinurie négative. De quel type d'hypertension souffre-t-il ?

Hypertension chronique. Hypertension détectée avant la grossesse ou avant la 20e semaine de grossesse et/ou persistant jusqu'à 12 semaines après l'accouchement.


Une femme de 65 ans, sans comorbidité, a subi une chirurgie conservatrice du sein gauche avec biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle. L'anatomie pathologique de l'échantillon a montré un carcinome canalaire infiltrant de grade III de 11 mm, deux ganglions sentinelles négatifs, récepteurs aux œstrogènes : 0%, récepteurs à la progestérone : 0%, Ki 67 : 70%, HER2 : négatif. L'étude d'extension est négative. Le traitement adjuvant serait le suivant :

Question typique, chirurgie conservatrice signifie radiothérapie, bien sûr. Il s'agit d'un cancer de haut grade, sans récepteurs hormonaux ni her2 (le redoutable triple négatif). J'étais là quand il n'y avait pas de taxanes ou d'herceptine et j'ai participé aux essais qui ont montré que de plus en plus de patients sont guéris, malheureusement pas encore tous. Aujourd'hui, les anthracyclines (pas de maladie cardiaque) et les taxanes avant la RT. Ma spécialité est magnifique, et elle le sera encore plus dans les années à venir.

Chimiothérapie à base d'anthracycline et de taxane, radiothérapie et trastuzumab.

Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, radiothérapie et tamoxifène.

Chimiothérapie et radiothérapie à base d'anthracycline et de taxane.

Chimiothérapie à base d'anthracyclines et de taxanes, radiothérapie et inhibiteurs de l'aromatase, car elle est ménopausée.


La bonne réponse est 3. Dans son protocole de 2006 intitulé "Troubles hypertensifs de la grossesse", la SEGO fait référence à l'hypertension chronique, bien qu'elle ait été diagnostiquée pendant la grossesse. Cela s'explique par le fait qu'elle a été diagnostiquée à 10 semaines de gestation. Au-delà de 20 semaines de gestation, nous parlerions de pré-éclampsie (si HTA + protéinurie ou indice de pulsatilité de l'artère utérine supérieur au 95e percentile), d'hypertension induite par la grossesse (seulement HTA) ou d'éclampsie (une forme de pré-éclampsie sévère).


Il s'agit vraisemblablement d'un érythème noueux. Environ 10 % des cas d'érythème noueux sont associés à une maladie inflammatoire de l'intestin, qu'il s'agisse de la colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn. Comme nous l'avons mentionné, dans la plupart des cas, l'érythème noueux est spontanément résolutif. Lorsqu'il est associé à une maladie inflammatoire de l'intestin, l'érythème noueux disparaît généralement avec le traitement de la poussée intestinale et réapparaît avec les récidives de la maladie. Les mesures locales comprennent l'élévation des jambes et le repos au lit. Dans les cas particulièrement graves, l'administration orale d'iodure de potassium s'est avérée utile. Bien que l'aspirine et d'autres AINS soient efficaces contre l'érythème noueux, leur utilisation chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin doit être limitée, car ils peuvent aggraver l'état de l'intestin, et les antidépresseurs n'ont pas été rapportés comme étant utiles dans cette pathologie.

Suspecter l'existence d'une lésion tumorale intestinale maligne comme facteur déclenchant du processus cutané.

Adaptation du traitement des maladies intestinales.


Femme de 60 ans chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein traité par chirurgie et radiothérapie il y a 10 ans. Elle présente actuellement des métastases dans la colonne vertébrale dorsale et l'articulation sacro-iliaque, pour lesquelles elle a reçu un traitement mensuel par acide zolédronique i.v. au cours des deux dernières années. Elle s'est présentée à la clinique avec une exposition osseuse spontanée d'environ 2 cm au niveau de l'os mandibulaire. Il n'y avait aucun signe d'infection aiguë et la gencive autour de l'exposition osseuse était tout à fait normale. Le scanner de la mandibule montre une zone de sclérose osseuse. Quel est le diagnostic ?

J'ai trouvé cette question difficile, alors excluons-la. 1 ne peut pas être, parce qu'il y aurait des signes infectieux. 2 est possible car les bisphosphonates provoquent une nécrose mandibulaire. 3 me semble peu probable car la radiothérapie que la patiente a reçue aurait été dirigée vers le sein et non vers la mâchoire. J'exclus le 4, car il ne s'agit pas d'un cas d'atteinte des racines dentaires. Le 5 est possible ; après tout, la patiente a déjà des métastases osseuses. J'hésite donc entre le 2 et le 5, lequel dois-je choisir ? Je ne sais pas ce que signifie une sclérose osseuse au scanner, mais une métastase osseuse serait plus destructrice qu'une sclérose. D'autre part, en recourant à la psychologie inversée, qu'est-ce que l'auteur de la question voulait que je sache ? Que les bisphosphonates peuvent créer une nécrose mandibulaire ? Ou qu'une femme ayant plusieurs métastases osseuses peut également avoir une métastase dans la mâchoire ? Cette dernière hypothèse me semble trop simple et me ferait plutôt pencher pour la 2, mais elle n'est pas claire pour moi. Quoi qu'il en soit, entre deux réponses possibles, il faut toujours répondre, et entre 2 et 5, il faut cocher 2, qui est le plus probable.

OTORHINOLARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE


Quelle maladie devrions-nous suspecter chez un jeune patient qui rapporte des antécédents fréquents de dysphagie aux solides et aux liquides avec des impactions alimentaires répétées, sans symptômes de brûlures d'estomac et chez qui l'endoscopie buccale montre de multiples anneaux œsophagiens concentriques avec une muqueuse normale (aspect trachéalisé) ?

L'aspect endoscopique de l'œsophage trachéalisé est très typique de l'œsophagite à éosinophiles, qui se manifeste par une dysphagie et des impactions alimentaires répétées.


Chez une femme obèse de 42 ans, les taux de cortisol dans le sang, l'urine et la salive sont déterminés et sont élevés dans tous les tests. Après avoir effectué le test de suppression nocturne avec la dexaméthasone, les taux de cortisol dans le sang restent élevés, de sorte que le syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH est suspecté, quel test supplémentaire demanderiez-vous pour confirmer le diagnostic à ce stade ?

Quoi qu'il en soit, je pense que le cas clinique est mal formulé, puisqu'avant d'effectuer la tomodensitométrie, il faut mesurer l'ACTH et, une fois que l'ACTH est supprimée, il faut effectuer la tomodensitométrie. Mais comme la question est "que feriez-vous pour confirmer le diagnostic de suspicion de syndrome de Cushing indépendant de l'ACTH", la réponse est le scanner.

Un scanner avec de la somatostatine marquée (Octreoscan).


Un garçon de 23 mois présente de la fièvre, une hypotension, des vomissements répétés, des signes méningés, des pétéchies et des ecchymoses. L'hémogramme montre 25 000 leucocytes (75 % de neutrophiles, 10 % de globules blancs) et 12 000 plaquettes/microL et l'étude de la coagulation montre une activité prothrombinique de 35 %. Quelle option n'est PAS appropriée dans sa prise en charge ?

Patient présentant une suspicion de septicémie à méningocoques. La stabilisation liquidienne (hypotension) selon la méthode ABCDE est essentielle. Une hémoculture peut être obtenue en même temps que le test sanguin initial. Une antibiothérapie précoce (céfotaxime) est essentielle. Cependant, chez un patient instable comme le nôtre, une ponction lombaire n'est pas indiquée.

Administration de céfotaxime par voie intraveineuse.


Le patient présente depuis 2 semaines une éruption prurigineuse constituée de multiples papules polygonales érythémato-violacées à surface aplatie, localisées principalement sur la face antérieure des poignets, la zone prétibiale et la zone lombaire. Il présente également des lésions réticulées blanchâtres sur la muqueuse jugale. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Le lichen plan est une dermatose très fréquente d'étiologie inconnue, caractérisée par l'apparition de papules polygonales prurigineuses, de couleur violacée et à la surface brillante, situées de préférence sur les zones distales des extrémités. Ces papules présentent une distribution symétrique et sont préférentiellement localisées sur la face antérieure des poignets (Figure 1) et des chevilles. L'atteinte de la muqueuse buccale est très fréquente et environ 75 % des patients atteints de lichen plan présentent une réticulation blanchâtre asymptomatique affectant la muqueuse jugale ou linguale.


Un garçon asymptomatique de 14 ans, dont le père vient d'être diagnostiqué avec une tuberculose pulmonaire, subit un test de Mantoux dont le résultat est négatif. Quelle est l'approche appropriée ?

Chez les jeunes contacts, la chimioprophylaxie doit être entamée même si le test de Mantoux est négatif et répétée après 2 ou 3 mois pour décider de poursuivre le traitement jusqu'à 6 mois (s'il se révèle positif) ou de l'arrêter.

Rassurez-le en lui disant qu'il n'est pas en danger.

Commencer une chimioprophylaxie et répéter le test cutané après 3 mois.

Une étude des expectorations doit être réalisée avant de commencer la chimioprophylaxie par l'isoniazide pendant un an.


Un garçon de 13 ans s'est présenté en pédiatrie pour une sensation de brûlures d'estomac pendant et après les repas et une dysphagie occasionnelle, qui augmentait avec l'ingestion d'aliments solides tels que la viande. Une hernie hiatale a été diagnostiquée chez sa mère. Les antécédents personnels du patient comprenaient une allergie aux pollens, aux acariens et au latex. L'examen physique ne révèle rien de significatif, à l'exception de lésions eczématiformes dans les creux poplités et antécubitaux. Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels NE réaliseriez-vous PAS en fonction des diagnostics les plus probables ?

On nous présente un cas d'œsophagite à éosinophiles (adolescent de sexe masculin, présentant des brûlures d'estomac et une dysphagie, et ayant des antécédents de dermatite atopique). De tous les tests proposés, l'option 3 serait la moins indiquée dans ce cas.

Test respiratoire au carbone 13 pour l'Helicobacter pylori.


Un homme de 52 ans a été adressé au service gastro-intestinal pour hématochézie, ténesme et diminution du diamètre des selles. Une série d'examens a été réalisée et un diagnostic d'adénocarcinome du sigma sans métastase à distance a été posé. Le patient a subi une intervention chirurgicale et a été adressé au service d'oncologie médicale pour évaluer un traitement complémentaire par chimiothérapie. Parmi les facteurs suivants, lequel est associé à un mauvais pronostic après une résection chirurgicale et doit être pris en compte lors de la planification d'un traitement par chimiothérapie ?

À cette occasion, on nous demande quels sont les facteurs qui influencent le plus l'utilisation de la chimiothérapie adjuvante dans le cancer colorectal. Pour ce faire, nous devons savoir quels sont les facteurs de mauvais pronostic dans cette pathologie, où l'obstruction ou la perforation intestinale due à la lésion, l'invasion des organes adjacents, l'élévation des marqueurs tumoraux tels que l'ACE et l'histologie du néoplasme se distinguent. La taille de la lésion n'est pas aussi importante que le degré d'invasion de la paroi intestinale ou d'autres structures adjacentes, un critère qui doit être pris en compte pour la stadification à l'aide des classifications TNM ou Astler-Coller, qui guident l'indication d'un traitement adjuvant après l'approche chirurgicale.

La présence d'une anémie au moment du diagnostic.

L'existence d'antécédents familiaux de cancer colorectal.

La taille de la lésion primaire et la différenciation histologique.

Perforation ou adhésion de la tumeur aux organes adjacents.


Une jeune femme de 15 ans présentant un retard de la ménarche et une petite taille n'a pas de déficience intellectuelle. Lequel des tests génétiques suivants serait systématiquement utilisé pour diagnostiquer cette patiente ?

Chez une femme présentant un retard de puberté et une petite taille, il faut toujours envisager et exclure le syndrome de Turner, dont le diagnostic est établi par caryotypage (45X0).


Une femme de 95 ans vivant dans une maison de retraite, indépendante pour les activités de base de la vie quotidienne, sort se promener dans le jardin. Elle a des antécédents d'hypertension, de dyslipidémie, d'ostéoporose et de troubles cognitifs légers. Elle fait une chute en se levant la nuit pour aller aux toilettes. La radiographie montre une fracture sous-capitale déplacée de la hanche droite. Quel est le traitement recommandé ?

On nous rapporte le cas d'une patiente de 95 ans présentant une fracture intracapsulaire (sous-capitale) déplacée de la hanche. Dans ce cas, les options chirurgicales peuvent être l'utilisation de vis canulées ou l'arthroplastie de la hanche. Les vis perforées sont réservées aux fractures non déplacées (réponse incorrecte 2) et l'option la plus indiquée serait l'arthroplastie, dans ce cas l'hémiarthroplastie (réponse correcte 1). Les broches trochantériennes sont réservées aux fractures extracapsulaires (Mauvaise réponse 2) et le traitement conservateur n'est envisagé que chez les patients présentant une très faible demande fonctionnelle ou une contre-indication chirurgicale (Mauvaise réponse 4).

Conservateur : la vie en fauteuil roulant.


Une femme de 25 ans a des antécédents d'asthme bronchique allergique dû à une sensibilisation aux pollens de graminées et à une dermatite atopique. Elle a soudainement présenté une hypotension, une tachycardie, une urticaire et un bronchospasme après avoir ingéré des cacahuètes et a été emmenée au service des urgences. Quel serait l'ordre des médicaments à administrer et quels tests de laboratoire pourraient être demandés pour une évaluation ultérieure ?

Le patient souffre d'un choc anaphylactique consécutif à l'ingestion de cacahuètes. Le traitement de premier choix pour l'anaphylaxie et le choc anaphylactique est l'adrénaline intramusculaire 1mg/ml (dose de 0,01 mg/kg, chez les adultes 0,5 mg au maximum). Il est suivi d'un traitement symptomatique visant à stabiliser les voies respiratoires avec 100 % d'O2 à haut débit, à assurer un accès veineux de gros calibre, à remplacer les liquides et à assurer une surveillance continue (HR, BP, SatO2 , diurèse). Comme traitement adjuvant, un bronchodilatateur inhalé tel que le SABA, la dexchlorphéniramine intramusculaire ou des corticostéroïdes tels que l'hydrocortisone IV ou la méthylprednisolone IV peuvent être administrés. L'adrénaline peut être répétée aux mêmes doses toutes les 5 minutes, au maximum 3 fois, et si après 15 minutes il n'y a pas de réponse, une perfusion d'adrénaline IV doit être mise en place, de Glucagon (en cas de traitement par bêta-bloquants), d'Atropine (en cas de bradycardie prolongée) ou de Vasopresseurs (en cas d'hypotension réfractaire). Le marqueur de laboratoire à demander en cas de suspicion d'anaphylaxie est la tryptase sérique dans la première heure pour une mesure de référence et une autre après 4 à 6 heures pour observer sa courbe d'élévation. Il ne s'agit pas d'un marqueur d'urgence, mais il est très utile pour les études allergologiques futures.

Adrénaline intramusculaire, suivie d'un bronchodilatateur inhalé de type SABA et de dexchlorphéniramine intramusculaire. Demander ensuite le dosage de la tryptase sérique.

Un bronchodilatateur inhalé de type SABA, suivi de dexchlorphéniramine intramusculaire et d'adrénaline intramusculaire. Demander ensuite le dosage de la tryptase sérique.

Dexchlorphéniramine intramusculaire, suivi d'un bronchodilatateur de type SABA inhalé et d'adrénaline intramusculaire. Demander ensuite une protéine cationique d'éosinophiles.

Adrénaline intramusculaire, suivie d'un bronchodilatateur de type SABA inhalé et de dexchlorphéniramine intramusculaire. Demander ensuite une protéine cationique d'éosinophiles.


Laquelle des données cliniques suivantes, relevées lors de l'anamnèse d'un patient présentant une diarrhée de plus de 4 semaines d'évolution, peut être retrouvée chez des personnes ne présentant pas de pathologie organique :

Bien que les mucosités aient tendance à faire un peu plus peur en consultation, elles entrent dans les critères de Rome II pour le diagnostic du syndrome de l'intestin irritable. Tous les autres sont des signes typiques d'organicité, même si je pense que la question est mal formulée, car toutes ces données (surtout l'âge) peuvent être retrouvées chez des patients qui n'ont finalement rien, mais dans ces cas-là, il faut toujours rechercher l'organicité.

Perte de poids avec ou sans rectorragie.

Persistance de la diarrhée pendant la nuit.

Début des symptômes après l'âge de 50 ans.

Présence de dermatite et/ou d'arthrite à l'examen.

Expulsion de mucus dans plus de 25 % des selles.


Une femme de 86 ans souffre de fibrillation auriculaire non valvulaire. Son score CHADS2 est de 3 points. Dans la littérature, des patients similaires sous warfarine ont un risque d'AVC de 2,2 % contre 5,2 % chez les patients sans warfarine. Quel serait le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir un AVC embolique avec un traitement anticoagulant ?

En moyenne, le traitement de 100 patients comme cette femme par la warfarine réduit le nombre d'accidents vasculaires cérébraux de 3 (de 5,2 patients non traités à 3,2 patients traités). Par conséquent, si vous traitez 33,3 patients comme cette femme avec de la warfarine, vous réduisez le nombre d'accidents vasculaires cérébraux de 1 : le NNT est de 33,3.


Garçon de 20 ans, qui a consulté pour des douleurs lombo-sacrées avec un rythme inflammatoire de 4 mois d'évolution. Il souffre également de thalgies bilatérales et d'une raideur matinale pendant une heure. Au cours des deux derniers mois, il a présenté des symptômes diarrhéiques avec une perte de poids de 4 kg. Quelle est l'approche diagnostique la plus correcte ?

Le tableau clinique est typique de la spondylarthrite et, avec les symptômes digestifs, il est probablement associé à une maladie inflammatoire de l'intestin.

Compte tenu de l'âge du patient, il est très probable qu'il souffre de lombalgies non spécifiques et de tendinites aux pieds. Si la diarrhée persiste, un bilan digestif doit être effectué.

J'effectuerais une étude digestive pour exclure une pathologie tumorale. La douleur lombaire peut être due à une pathologie viscérale.

Le tableau clinique est très évocateur d'une spondylarthrite. Une maladie inflammatoire de l'intestin doit être exclue.

Je demanderais une IRM lombaire pour exclure une hernie discale et, si la diarrhée persiste, une étude digestive.


Un garçon de 13 ans présente des douleurs dorsales depuis plusieurs mois, uniquement en se levant et en marchant. Quel diagnostic faut-il envisager ?

La douleur est de nature mécanique, et la cause la plus fréquente des douleurs dorsales mécaniques chez les adolescents est la surcharge mécanique. Il n'y a pas de données dans la déclaration pour suggérer d'autres étiologies.


Un garçon de 4 ans consulte pour l'apparition, depuis trois jours, de lésions cutanées sur les jambes et les fesses. Ses parents ont indiqué que son pédiatre avait diagnostiqué une infection des voies respiratoires supérieures dix jours plus tôt. Au cours des 12 dernières heures, il a présenté des douleurs abdominales intenses avec coliques et a eu deux selles diarrhéiques. Afebrile. Pas de perte de poids. L'examen physique révèle de nombreuses pétéchies et des lésions purpuriques palpables, principalement sur les fesses et les membres inférieurs. Bon état général, bien qu'elle souffre de douleurs abdominales intenses. La palpation abdominale est difficile à évaluer en raison de la douleur diffuse. Pas de viscéro-mégalie. Aucun autre élément intéressant à l'examen. Lequel des éléments suivants ne renforce PAS votre suspicion diagnostique ?

Il décrit un purpura de Schönlein-Henoch qui est un phénomène vasculaire, de sorte que les lésions ne sont pas dues à une plaquettopénie. L'œdème du scrotum (parfois même la torsion de la capside de Morgani du testicule) n'est pas exceptionnel chez les hommes atteints de S Schönlein-Henoch.


Un homme de 83 ans a consulté pour des douleurs abdominales récurrentes dans la fosse iliaque gauche, accompagnées d'une diarrhée allant jusqu'à 6 selles par jour sans produits pathologiques, d'une durée de 10 à 15 jours. Il ne signale ni fièvre ni malaise général. Une analyse sanguine récente n'a pas révélé de leucocytose et la recherche de sang occulte dans les selles s'est révélée négative. L'examen a révélé une légère douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche sans irritation péritonéale. Une coloscopie réalisée il y a trois ans a révélé des diverticules dans tout le côlon, plus nombreux dans le côlon gauche, sans autres lésions associées. Quelle est la meilleure approche à adopter parmi les suivantes ?

Ils se réfèrent à un concept relativement nouveau qui est apparu assez récemment et qui n'est pas présent dans toutes les directives cliniques, à savoir la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée. Dans ces cas, un essai thérapeutique avec la rifaximine est recommandé, le vrai étant le numéro 1. L'absence de réactifs de phase aiguë dans l'analyse de laboratoire suggère que le patient n'avait pas de diverticulite aiguë au moment de la consultation, ce qui nous amènerait à demander un examen d'imagerie pour l'exclure.

Appliquer un traitement antibiotique empirique.

Demander une échographie abdominale urgente.

Adressez-vous à un chirurgien pour évaluer la sigmoïdectomie.


Une femme de 75 ans ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection de 25 % est venue pour un bilan de santé et était stable en classe fonctionnelle III de la NYHA. Elle a un défibrillateur cardiaque implanté. Son traitement actuel consiste en lisinopril, carvedilol et spironolactone aux doses maximales tolérées. À l'examen physique, la tension artérielle est de 118/74 mmHg et la fréquence cardiaque de 78 bpm. L'auscultation cardiaque révèle un troisième tonus, l'auscultation pulmonaire est normale et il n'y a pas d'œdème. Laquelle des mesures suivantes est la plus appropriée dans sa prise en charge ?

Arrêter le lisinopril et commencer le sacubitril/valsartan.

Arrêter le carvédilol et commencer l'ivabradine.


Un homme de 20 ans souffrant d'ataxie, de maux de tête et d'une masse kystique solide dans l'hémisphère cérébelleux droit a été opéré et une lésion a été réséquée. Histologiquement, la lésion présentait des cellules avec de longs et minces processus cytoplasmiques, un motif fasciculaire et microkystique, de nombreux vaisseaux et des fibres de Rosenthal. Le diagnostic anatomopathologique le plus probable est le suivant :

Une question qui ne semble pas avoir de deuxième intention, car il n'y a pas d'éléments qui prêtent à confusion. L'énoncé résume de façon concise la description de l'astrocytome pilocytique. Les fibres de Rosenthal peuvent prêter à confusion car elles ne sont pas très spécifiques et font penser, par exemple, au xanthoastrocytome pléomorphe dans lequel elles peuvent également être trouvées, mais la morphologie cellulaire décrite (processus cytoplasmiques longs et fins, qui sont à l'origine du nom "pilocytique") maintient la première option comme étant la bonne. Une bonne description de cette entité, expliquant ce qui la distingue des autres tumeurs gliales, peut être trouvée dans Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. A. Perry, D.J. Brat. p82-88. Churchill Livingstone Elsevier. 2010. (Philadephie).


Un homme de 35 ans, facteur, sans antécédents, s'est présenté aux urgences pour des douleurs cervicales aiguës depuis 24 heures, sans antécédents traumatiques, irradiant dans le bras gauche jusqu'à la main et accompagnées d'une paresthésie du bord radial de l'avant-bras. Il n'y a pas de perte objective de force, le patient conserve la mobilité du cou bien qu'il soit douloureux et il y a une contracture des muscles paravertébraux. La première approche est la suivante :

La réponse 1 est correcte. 75 % des patients atteints de radiculopathie s'améliorent avec un traitement non chirurgical, qui est le traitement de choix dans les phases initiales. L'IRM est le traitement de choix pour certains "signaux d'alarme" : fièvre, perte de poids, douleur nocturne, persistance des symptômes malgré le traitement conservateur et perte de force (réponse 3 incorrecte).

Traitement conservateur à base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, de chaleur locale et de repos relatif.

Appel urgent au neurochirurgien pour une évaluation chirurgicale.

Demande préférentielle pour l'IRM et l'électromyogramme.

Orientation préférentielle vers les cliniques ambulatoires spécialisées dans les traumatismes.


Une femme bolivienne de 35 ans, enceinte de trois mois, qui vit en Espagne depuis 10 ans avec son partenaire, qui est espagnol et n'a jamais voyagé en Amérique latine. Cette femme a deux autres enfants avec son compagnon, nés en Espagne, et un frère qui vit en Bolivie et un autre en Espagne. Pendant sa grossesse, on a diagnostiqué chez elle une infection à Trypanosoma cruzi. Lequel des énoncés suivants est FAUX ?

La voie sexuelle n'est pas un mode de transmission de Trypanosoma cruzi. Dans notre environnement, en l'absence de vecteur de transmission, le mode de transmission le plus important est la voie verticale de la mère à l'enfant. La femme était déjà infectée par le parasite lorsqu'elle est arrivée en Espagne, il peut donc être correct de suggérer que ses frères et sœurs subissent un test sérologique de T. cruzi en raison du risque que sa mère ait transmis l'infection verticalement à l'ensemble de ses frères et sœurs. De même, ayant eu deux grossesses au cours de ses années de séjour en Espagne, il devrait être suggéré que ses enfants soient également testés pour la transmission verticale probable.

recommander à leurs enfants de subir un test de dépistage de T. cruzi en raison du risque de transmission transplacentaire.

Informer la patiente du risque de transmission de T. cruzi et de l'attitude à adopter pendant la grossesse, l'accouchement et le post-partum.

Recommander à son mari de subir un test de dépistage de T. cruzi en raison du risque de transmission sexuelle de la maladie.

Recommander que les frères et sœurs soient testés pour T. cruzi en raison du risque de transmission vectorielle.


Un homme de 42 ans a été examiné pour des œdèmes. Les premiers examens ont montré la présence d'une protéinurie de plus de 10 grammes/24 heures. Laquelle des mesures suivantes n'est PAS indiquée dans le traitement de ce patient ?

Le patient dans ce cas est atteint du syndrome néphrotique, jusqu'ici tout va bien. En ce qui concerne le régime alimentaire, pour réduire l'œdème chez ces patients, il est recommandé qu'il soit pauvre en protéines et en sel, ce qui signifie que les options 1 et 3 sont correctes. Les inhibiteurs de l'ECA sont également administrés comme traitement primaire du syndrome néphrotique, car ils diminuent l'excrétion urinaire des protéines, tout comme les ARA II et les diurétiques de l'anse, de sorte que les options 2 et 5 seraient également correctes. Par conséquent, en écartant simplement cette option, nous nous retrouvons avec l'option 4 comme fausse, et donc la bonne réponse. D'ailleurs, elle devrait se démarquer dès le départ comme l'option à cocher, puisque l'une des causes du syndrome néphrotique est précisément l'utilisation d'AINS, alors comment ces derniers pourraient-ils être indiqués dans le traitement ?

Administration de diurétiques de l'anse.

Administration d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.


Une femme de 22 ans présente un ACS avec un rythme jugé compatible avec la défibrillation. Des compressions thoraciques et des ventilations sont effectuées, un choc de défibrillateur a été délivré et une ligne veineuse périphérique a été canulée. Laquelle des actions suivantes serait la bonne ?

Question controversée, puisque l'amiodarone (la dose est la bonne, 300 mg) est administrée après le troisième choc, et non après la première défibrillation, comme l'indique la déclaration. Mais, attention, c'est aussi ce que disent les lignes directrices. Je suis sûr que plus d'un d'entre nous a administré de l'amiodarone dès qu'il disposait d'un accès veineux en cas de rythme choquable. Les autres options sont incorrectes.

Administrer 150 mg d'amiodarone par voie intraveineuse.

Administrer 300 mg d'amiodarone par voie intraveineuse.

Administrer 1 mg d'atropine par voie intraveineuse.

Administrer 2 mg d'atropine par voie intraveineuse.


Une femme de 35 ans en bonne santé consulte pour une asthénie. L'hémogramme montre une anémie microcytaire et hypochromatique (hémoglobine 7 g/dl, volume corpusculaire moyen 68 fl, hémoglobine corpusculaire moyenne 24 pg) avec un intervalle de distribution des globules rouges élevé (ADE 20%), une diminution des réticulocytes (0,3%, 30000/l absolu), une diminution du contenu en hémoglobine dans les réticulocytes (17 pg) et une thrombocytose discrète (500000 plaquettes). Avec les données de l'hémogramme, quelle serait votre suspicion diagnostique même sans avoir la biochimie du patient ?

Avec les données fournies, la première chose qui vient à l'esprit est qu'il s'agit d'une anémie arégénérative, car la moelle osseuse n'a pas répondu par une exaltation de l'érythropoïèse, ce qui élimine les options qui parlent d'anémie régénérative. L'élément suivant qui indique la cause est qu'elle est microcytaire et hypochrome, ce qui est caractéristique de l'anémie ferriprive, car la carence en acide folique entraîne une anémie mégaloblastique et l'hémorragie active n'entraîne pas de microcytose et d'hypochromie, mais une normocytose et une normochromie. Nous penchons presque pour la réponse 5, l'anémie centrale arégénérative due à une carence en fer... mais il reste la réponse 1, "trait thalassémique", qui nous met mal à l'aise et nous fait douter de la facilité apparente de notre choix... jusqu'à ce que nous nous souvenions que dans la thalassémie, l'EAD est normale. Cette jeune fille en âge de procréer souffre sans aucun doute d'une anémie ferriprive, ce qui est assez courant. Si vous avez des doutes, vous pouvez consulter "Haematology. Manuel de base raisonné" de Jesús San Miguel.

Anémie centrale, régénérative, due à une carence en acide folique.

Anémie hémolytique périphérique, régénérative.

Anémie périphérique, régénérative, due à une hémorragie active aiguë.

Anémie centrale, régénérative, anémie ferriprive.

dans la thalassémie, l'EAD est normale.


Patient de 47 ans consultant le service des urgences pour une perte de connaissance soudaine Lequel des éléments suivants a un meilleur rendement diagnostique ?

Il est clair que c'est la seule réponse qui englobe toutes les causes de perte de conscience soudaine et qui permet de poser un diagnostic d'une certaine manière.


Elizabeth a trois fils et une fille (Maria), tous en bonne santé. Un frère et un oncle maternel d'Isabel sont décédés de la maladie de Duchenne, une maladie récessive liée au chromosome X. Maria souhaite maintenant être enceinte et veut connaître le risque de transmission de la maladie à sa progéniture. Maria souhaite maintenant tomber enceinte et veut connaître le risque de transmission de la maladie à sa descendance. Sur la base des données recueillies, quelle est la probabilité que Maria soit porteuse de la maladie de Duchenne ?

Sa grand-mère maternelle était porteuse de la mutation d'une copie du gène sur un chromosome X (on ne nous dit pas qu'elle a souffert de la maladie, mais un de ses fils, l'oncle maternel d'Isabel, en a souffert). La mère d'Isabel continue d'être porteuse du gène, car l'un des frères d'Isabel a été atteint de la maladie, mais pas son père. Isabel a donc 50 % de chances d'avoir hérité du gène muté de sa mère (comme ses enfants sont tous en bonne santé, nous ne savons pas si elle est porteuse), et sa fille a donc 25 % de chances d'avoir hérité du gène muté de sa grand-mère.


Une femme de 69 ans est venue à la clinique pour se plaindre de saignements génitaux depuis plusieurs mois. Elle refuse le traitement hormonal substitutif et l'anticoagulation. Elle a fourni une cytologie cervicovaginale normale. L'examen physique général et génital n'a rien révélé d'intéressant. IMC de 38 kg/m2. Indiquez l'approche la plus appropriée :

Biopsie de l'endomètre. Péri ou ménopause : - En raison de la prévalence élevée de la pathologie organique au cours de cette période, il est nécessaire de réaliser systématiquement une biopsie de l'endomètre (Cornier ou hystéroscopie).

Évaluation hormonale avec FSH, LH et œstradiol.


Un patient de 54 ans a été admis pour une fièvre de 38°C au cours des cinq jours précédents et une dyspnée au repos (NYHA lV) apparue 6 heures avant son arrivée à l'hôpital. Au service des urgences, l'examen est compatible avec une insuffisance cardiaque et l'ECG montre un bloc auriculo-ventriculaire complet avec une fréquence ventriculaire d'échappement de 45 bpm. Les signes d'insuffisance cardiaque sont réfractaires au traitement médical et l'échocardiographie transœsophagienne montre une valve aortique avec un orifice régurgitant effectif de 0,5 cm2. Les cultures en série sont positives pour Streptococcus gallolyticus. Indiquez le meilleur plan d'action :

La bonne réponse est 1, car les indications de la chirurgie cardiaque comprennent le développement d'une insuffisance cardiaque ou de nouveaux troubles de la conduction, et dans ce cas, elle présente les deux.

LES SOINS CRITIQUES, PALLIATIFS ET D'URGENCE

Chirurgie cardiaque pour le remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique avec antibiothérapie selon l'antibiogramme.

Antibiothérapie selon l'antibiogramme et implantation d'une pompe à ballonnet intra-aortique et d'un stimulateur cardiaque temporaire pour une durée maximale de 3 semaines, après quoi un stimulateur cardiaque permanent sera implanté.

Implantation d'un stimulateur cardiaque transitoire, antibiothérapie selon l'antibiogramme et implantation percutanée d'une prothèse valvulaire aortique.

Implantation urgente d'un stimulateur cardiaque permanent avec une antibiothérapie conforme à l'antibiogramme pendant 6 semaines.


Un homme de 88 ans est venu consulter parce qu'il était tombé trois fois au cours des six derniers mois. Aucune des chutes n'a été accompagnée de vertiges ou de syncope. Une chute s'est produite alors qu'il marchait dans le jardin. Ses antécédents médicaux comprennent une hypertension artérielle sans modification posturale de la pression artérielle, de la goutte, de l'arthrose et une dépression. Lequel des éléments suivants est le plus susceptible de contribuer aux chutes de ce patient ?

Paroxétine ; question compliquée car l'hydrochlorothiazide et le lisinopril peuvent également provoquer des chutes chez les personnes âgées, mais elles sont généralement accompagnées de vertiges.


Une femme de 32 ans s'est rendue à Cuba, où elle est arrivée il y a trois jours. Le lendemain de son retour, elle consulte son médecin généraliste pour une forte fièvre, une arthromyalgie sévère et des céphalées qui ont débuté avant le voyage de retour et se voit prescrire du paracétamol. Trois jours plus tard, sans amélioration, il a présenté le matin une éruption maculo-papuleuse prurigineuse généralisée, plus intense sur les membres inférieurs, où elle s'est transformée en pétéchies, pour laquelle il s'est rendu au service des urgences. Aucune donnée pertinente n'a été observée dans le CD, à l'exception des plaquettes 75000/mm3 (htco 36%, leucocytes 4100 79% neutrophiles). Quel est le diagnostic le plus probable ?

Dans ce cas, je pense que la bonne réponse est 5. La réponse 1 ne devrait pas l'être car, bien que le tableau clinique soit évocateur, il n'y a pas de lymphocytose. Le tableau clinique n'indique pas non plus qu'il s'agit d'un exanthème allergique. Et il n'y a certainement pas de symptômes ou de signes cliniques compatibles avec le paludisme ou la fièvre typhoïde. Outre les signes cliniques, c'est l'hémopénie plaquettaire qui indique la présence d'une dengue.

La réponse 1 ne devrait pas l'être car, bien que le tableau clinique soit évocateur, il n'y a pas de lymphocytose. Outre les signes cliniques, c'est l'hémopénie plaquettaire qui indique la présence d'une dengue.


Une tumeur maligne serait également douloureuse au repos. En ce qui concerne la maladie de Scheuermann et la scoliose, il convient de nous fournir des données physiques, car le patient présente un examen spécifique qui nous permettrait de poser le diagnostic.


Un homme de 27 ans, sportif régulier, a signalé une douleur à la jambe droite après une course continue. Il a consulté un kinésithérapeute à plusieurs reprises, qui a diagnostiqué une surcharge du mollet. Plusieurs mois se sont écoulés, son état ne s'est pas amélioré et il signale une douleur intense après l'activité physique, qui s'estompe au repos dans les heures qui suivent l'exercice. Quel test peut aider à établir le diagnostic ?

Suspicion clinique de syndrome du compartiment chronique (SCC). Le diagnostic est établi en obtenant les pressions des compartiments au repos, pendant l'exercice et après l'exercice.

Tomographie par émission de positons au 18 FDG.

Détermination de la pression du compartiment aval immédiatement après l'activité.

Échographie Doppler pour exclure un trouble circulatoire du membre inférieur.


Un homme de 25 ans consulte pour des tremblements. L'examen révèle une dysarthrie et une dystonie. Il a des antécédents familiaux de maladie psychiatrique et de troubles du mouvement. Quel test diagnostique vous semble le plus approprié ?

Si l'on parle d'un jeune homme de 20 à 30 ans, avec des tremblements et une dystonie, qu'il ait ou non des antécédents familiaux, et surtout si l'une des options parle de cuivre dans les urines, on me dit de penser à la maladie de Wilson. Je ne pense pas à la maladie de Parkinson juvénile, ni à une clinique d'épilepsie. C'est pourquoi la bonne réponse est 4.


Un patient de 18 ans consulte pour des œdèmes. Un examen sanguin complet a révélé une protéinurie de 8 g/jour sans microhématurie, une hypoalbuminémie et une hypercholestérolémie avec une fonction rénale normale. Des corticostéroïdes ont été administrés de manière empirique. Après un mois, le tableau clinique a complètement disparu. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Nous décrivons un jeune patient présentant les critères du syndrome néphrotique avec une excellente réponse aux corticostéroïdes. Sans biopsie, la présentation clinique et l'évolution suggèrent une néphropathie avec des changements minimes, qui se présente habituellement avec une fonction rénale normale ou légèrement altérée en même temps que le syndrome néphrotique, et qui dans 85-90% des cas se résout avec un traitement aux stéroïdes. L'âge est la seule donnée qui pose un peu problème, car bien qu'il s'agisse de la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique idiopathique chez les enfants et les adolescents, il est généralement recommandé d'effectuer une biopsie avant le traitement chez les plus de 16 ans, et dans tous les cas, il n'y a pas beaucoup de discussions à ce sujet.

Néphropathie à IgA ou maladie de Berger.


Un homme de 62 ans atteint de diabète de type 2 depuis 10 ans est traité par metformine et sitagliptine. Il fait peu d'exercice physique et suit un régime alimentaire adéquat. Au cours des six derniers mois, il a perdu du poids et est devenu plus asthénique. Ses contrôles glycémiques se sont détériorés, passant d'une glycémie de base de 110-140 mg/dl à 170-200 mg/dl, tout comme son hémoglobine glyquée, qui est passée de 7,1 à 8,5 %. La mesure thérapeutique la plus appropriée à prendre est la suivante :

Ajouter une dose basale d'insuline au traitement. Question attendue sur un sujet très important : le diabète et son traitement. Patient mal contrôlé par la metformine et la sitagliptine avec des symptômes cardinaux discrets (perte de poids, asthénie). La meilleure option est l'insuline pour contrôler les symptômes cardinaux et diminuer l'HbA1c à < 7%.

Augmenter l'apport en protéines et en glucides à chaîne longue dans le régime alimentaire pour améliorer l'asthénie et la perte de poids.

Combiner le traitement avec l'ascarbose.

Remplacer la sitagliptine par la pioglitazone.

Remplacer la metformine par le glimépiride.


Patient de 45 ans examiné pour une possible méningite, avec fièvre, maux de tête et vomissements depuis 2 jours. Une IRM cérébrale et une ponction lombaire ont été réalisées. Vingt heures plus tard, en se levant pour aller aux toilettes, il se plaint de céphalées sévères, très marquées lorsqu'il s'assoit mais qui disparaissent lorsqu'il s'allonge. Elle n'a plus de fièvre ni de vomissements et est incapable de marcher. Quelle est la cause la plus probable de ce mal de tête ?

Le tableau qu'ils décrivent est celui d'une céphalée intense avec orthostatisme qui disparaît en position allongée, même s'il est vrai que la présentation la plus typique se situe entre les 24 et 48 premières heures et que, dans le cas présent, elle est un peu plus précoce. Néanmoins, les autres réponses sont improbables : la première ne peut l'être parce qu'on ne nous a pas dit comment était la céphalée initiale ; la troisième, bien qu'elle puisse être due à l'heure d'apparition (comme je l'ai dit, un peu plus tôt que prévu), la réalité est que la céphalée avec orthostatisme est si typique qu'elle serait la cause la plus probable ; la dernière ne peut l'être non plus parce que l'HSA ne suit pas ce modèle en ce qui concerne l'orthostatisme.

La méningite reste la cause première de votre mal de tête, car il s'agit du même type de mal de tête qu'au début des symptômes.

Il s'agit d'une céphalée post-ponction lombaire.

Il est nécessaire de rechercher une autre cause à ce mal de tête, car il n'est pas typique d'un syndrome de ponction post-lombaire ou d'une méningite.

Il ne s'agit probablement pas d'une méningite virale, mais d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. C'est pourquoi le mal de tête initial disparaît presque complètement en position allongée.


Une femme de 27 ans a été adressée au service de gynécologie pour évaluation, signalant une dyspareunie depuis 8 mois, ainsi qu'une dyschésie et une rectorragie occasionnelle coïncidant avec les menstruations depuis 3-4 mois. Elle signale également une dysménorrhée depuis des années, qu'elle contrôle bien avec de l'ibuprofène. Elle essaie de tomber enceinte depuis 16 mois, mais n'y est pas encore parvenue. Lors de l'examen gynécologique, seule une douleur est notée à la pression du fornix vaginal postérieur. Quel examen vous permettrait, selon vous, de poser un diagnostic de certitude sur sa pathologie ?

La bonne réponse est 2. Nous avons affaire à une suspicion d'endométriose, en raison des symptômes et des signes mentionnés dans l'énoncé. On nous demande un diagnostic de certitude, et l'étalon-or pour le diagnostic de cette maladie est la laparoscopie diagnostique.


Femme de 29 ans ayant des antécédents de crises fébriles et grande fumeuse. Elle consulte depuis 2 ans pour des épisodes fréquents et stéréotypés qui débutent par une sensation épigastrique ascendante et une odeur désagréable, suivies d'une déconnexion de son environnement. Les membres de la famille qui sont avec elle observent qu'elle fait des mouvements de succion et des mouvements répétés d'ouverture et de fermeture de la main gauche. Au bout de deux minutes, les mouvements disparaissent, mais elle a du mal à réagir de manière appropriée et ne se souvient que partiellement de ce qui s'est passé. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

Le cas clinique est une description classique d'une crise temporale médiane. L'aura de sensation épigastrique ascendante et de perturbation olfactive et la description ultérieure de la crise avec altération de l'état de conscience (déconnexion de l'environnement) avec automatismes oraux et manuels. La classification actuelle est celle de l'ILAE de 2017, qui décrirait cette crise comme une crise focale avec altération du niveau de conscience, mais dans le MIR, on continue d'utiliser l'ancienne terminologie (complexe, c'est ainsi que l'on appelait l'altération du niveau de conscience).

Crises complexes du lobe temporal focal.

Événements ischémiques transitoires dans le territoire carotidien droit.


Une femme de 20 ans avec une tumeur ovarienne kystique solide de 15 cm détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques. Lors de l'étude anatomopathologique de l'échantillon correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15 %) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires ont été trouvés dans plusieurs des préparations histologiques. En ce qui concerne ce cas, veuillez indiquer le bon diagnostic :

Après lecture de la question et des réponses possibles, nous avons deux options tumorales et deux options non tumorales. A aucun moment il n'est fait mention de caractéristiques cellulaires atypiques, ce qui permet d'écarter les lésions tumorales, le doute subsistant entre les réponses 2 et 3. Dans ce cas, il faudrait opter pour le TÉRATÔME IMMATUREL, puisqu'il est fait mention de la présence de restes embryonnaires.


Un patient de 82 ans présente des vertiges soudains et fréquents, sans prodromes, de courte durée et qui s'estompent spontanément, sans jamais présenter de syncope. L'examen physique et l'électrocardiogramme de base sont normaux. Un électrocardiogramme ambulatoire de 24 heures montre de courtes phases d'absence d'ondes P pré-QRS avec un rythme d'échappement de la jonction auriculo-ventriculaire avec un QRS étroit à 40 bpm et une onde d'apparition du segment ST correspondant à une onde P rétrograde. Aucune période d'asystolie de plus de 3 secondes n'est détectée. Compte tenu de ce qui précède, vous diriez :

Quels sont les résultats de l'examen Holter ? En cas de défaillance du nœud sinusal, le nœud AV prend le relais et stimule le ventricule. Chez 10 % des personnes, il existe une conduction rétrograde, de sorte que le battement généré dans le nœud AV stimule à la fois les ventricules et les oreillettes, ce qui donne une P rétrograde, comme indiqué dans l'étude. En ce sens, il n'y a pas de problème. De même, il n'y a pas de pauses de plus de 3 secondes qui pourraient provoquer une syncope cardiogénique (dont il n'a d'ailleurs jamais souffert). L'option 1 est exclue : il ne s'agit pas d'une BAV complète. On ne peut pas non plus répondre à l'option 2 : exclure, que dit-on pour exclure... C'est comme jamais/toujours. L'option 3 n'a pas beaucoup de sens : oui, on pourrait suspendre ceux qui altèrent la conduction (bêtabloquants, antagonistes calciques), mais les médicaments qui la facilitent, tant qu'on ne lui donne pas une perfusion d'atropine à emporter chez lui... Dans l'option 4, dire qu'il a un bloc sino-auriculaire, c'est un peu du vent : sans étude électrophysiologique, on ne peut pas le dire, il n'a pas forcément de bloc SA, et cela ne suffit pas à indiquer l'implantation d'un pacemaker. Donc, finalement, je cocherais l'option 5.

Le patient souffre d'un BAV du troisième degré et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

L'absence de périodes d'asystolie > 3 secondes exclut une cause cardiaque des vertiges.

Un traitement médicamenteux visant à augmenter la conduction dans le nœud AV serait indiqué.

Le patient présente un dysfonctionnement sinusal avec bloc sino-auriculaire et nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque en raison des symptômes.

Les altérations détectées dans l'électrocardiogramme ambulatoire sont typiques des patients de cet âge et il n'y a pas d'indication pour une intervention thérapeutique.


Un ancien fumeur, chez qui on a déjà diagnostiqué une BPCO, se présente pour un bilan de santé. L'examen physique révèle l'existence d'un hypokratisme digital d'apparition récente. Quelle est l'explication la plus acceptable de cette constatation dans le contexte clinique décrit ?

Dans le cas d'une hypokratite digitale d'apparition récente chez un patient fumeur, la première option à exclure est le carcinome broncho-pulmonaire. D'autres pathologies peuvent également survenir, mais pas de manière aussi soudaine.


Les tests de routine effectués chez une femme de 59 ans, fumeuse de 20 cigarettes/jour depuis 25 ans, montrent une hypercalcémie de 11,3 mg/dl avec un taux de phosphore de 3,4 mg/dl. Il ne serait PAS efficace d'emblée :

Hydroxyproline urinaire : L'excrétion urinaire d'hydroxyproline reflète la dégradation du collagène osseux, mais elle est également influencée par le métabolisme d'autres tissus (cartilage, peau) et par l'absorption de produits riches en collagène tels que la viande ou les gélatines. En raison de la diversité de son origine tissulaire et de son schéma métabolique, elle est mal corrélée à la résorption osseuse.

Déterminer les taux sériques de vitamine D.


Une femme ménopausée de 55 ans consulte pour asthénie et dyspnée à l'effort. Dans l'anamnèse, elle signale de légères épigastralgies et des brûlures d'estomac occasionnelles. Pas de métrorragies. Examens de laboratoire : Hb6 g/dL, MCV 69 fl, sidérémie 13 microgrammes/dL, ferritine 4 ngr/mL. Endoscopie gastro-intestinale : petite hernie hiatale coulissante sans signe d'oesophagite. Quelle est l'approche la plus correcte ?

Nous avons un cas d'anémie ferriprive chronique, sans saignement apparent. La première cause d'anémie ferriprive est le saignement occulte d'origine digestive. L'existence de symptômes cliniques évocateurs d'une pathologie du tube digestif supérieur nous a conduit à débuter l'étude par une endoscopie digestive haute, mais aucune pathologie ne justifie l'anémie et il faut donc poursuivre les investigations, ce qui exclut les réponses 1 et 2. L'absence de métrorragies exclut la réponse 5 tant que l'origine digestive du saignement n'est pas écartée. Entre 3 et 4, les lésions du gros intestin sont beaucoup plus fréquentes et doivent être éliminées avant les lésions du petit intestin. En fait, les recommandations relatives à l'endoscopie par capsule dans les études sur l'anémie sont limitées.

Administrer du fer par voie orale et surveiller l'évolution de l'anémie.

Traiter avec des inhibiteurs de la pompe à protons et évaluer après trois mois.

Réaliser une étude endoscopique de la capsule.


Vous évaluez une patiente de 66 ans qui présente des douleurs à l'aine accentuées par une station debout prolongée quelques jours par mois. La radiographie simple des hanches montre un rétrécissement de l'espace articulaire fémoro-acétabulaire, une sclérose et des ostéophytes. Quelle est votre approche ?

Il présente une coxarthrose (aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire) et les options conservatrices sont épuisées avant d'opter pour un traitement chirurgical. Les opioïdes faibles ne sont pas le traitement initial de choix.

Je pose un diagnostic de coxarthrose et j'envoie le traumatologue poser une prothèse de hanche.

Initiation d'un traitement avec des opioïdes faibles qui ont démontré leur capacité à stopper la progression de la maladie.

J'ai commencé le traitement avec du paracétamol, j'ai expliqué que l'évolution est très variable et que l'indication d'une intervention chirurgicale dépend de la fonctionnalité et du contrôle de la douleur.

En raison des caractéristiques radiologiques décrites, j'ai besoin d'une IRM de la hanche avant de prendre une décision thérapeutique.


Un homme de 67 ans, atteint d'une cirrhose du foie et buveur actif, a été admis pour une distension abdominale progressive accompagnée d'un malaise diffus, évoluant depuis deux semaines. Il n'a pas signalé de fièvre ni d'autres symptômes. L'examen a révélé une matité changeante à la percussion abdominale, sans œdème. Une paracentèse diagnostique a été effectuée et un liquide légèrement trouble a été trouvé, avec 2 300 cellules/mL, dont 30 % de lymphocytes, 60 % de polymorphonucléaires et 10 % de globules rouges. Quelle est la première mesure thérapeutique immédiate que vous prescrirez à ce patient ?

Il s'agit d'une péritonite bactérienne spontanée (PBS), définie par la présence de > 250 polymorphonucléaires/mL dans le liquide ascitique (dans ce cas, il y en a 1 380, soit 60 % de 2 300). C'est une indication pour commencer les céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone ou céfotaxime) et l'albumine. Les autres sont des traitements qui peuvent attendre une amélioration (on ne parle pas d'ascite de tension).

Restriction de la consommation de sel et de liquide.

Traitement diurétique par spironolactone orale.

Traitement par une céphalosporine de troisième génération.


Une femme de 80 ans s'est présentée aux urgences avec des douleurs abdominales débutant dans l'épigastre et irradiant ensuite vers la fosse iliaque gauche. Elle était accompagnée d'une fièvre de 37,5 ºC. Un scanner abdominal a été réalisé, montrant une inflammation des parois du sigma et un abcès mésentérique de 2 cm. Le traitement de choix est le suivant :

Ils nous interrogent sur la prise en charge d'une pathologie très fréquente, la diverticulite. Et on nous demande quelles sont les différentes options thérapeutiques en fonction du degré d'avancement de la maladie. La bonne réponse est 1, car elle ne remplit pas les critères pour nécessiter un drainage par ponction guidée (l'abcès ne dépasse pas 5-6 cm). La colostomie de décharge dans ce cas n'a aucun sens, car il ne s'agit pas de résoudre un état obstructif. Le drainage par chirurgie laparoscopique n'est pas indiqué dans ce cas. Il pourrait être indiqué en l'absence de possibilité de drainage percutané après échec du traitement conservateur, bien qu'il s'agisse d'une option très controversée à l'heure actuelle. La sigmoïdectomie et l'anastomose ne sont pas non plus nécessaires. Dans un grand nombre de cas, après la résolution de l'affection, les poussées sont réduites et peuvent être évitées grâce à un régime et à des habitudes alimentaires hygiéniques.

Admission dans le service avec régime alimentaire absolu et traitement antibiotique à large spectre.

Chirurgie urgente avec sigmoïdectomie et anastomose colorectale.


Une femme de 75 ans consulte pour insomnie. Elle signale que depuis des années, elle se réveille la nuit avec une sensation de picotement et de brûlure dans les jambes et parfois dans les bras ; ces symptômes se manifestent également le soir. Elle constate une amélioration lorsqu'elle bouge ses jambes, mais les symptômes réapparaissent lorsqu'elle se repose, de sorte qu'elle ne parvient plus à s'endormir. Ce tableau pourrait permettre de diagnostiquer un syndrome des jambes sans repos. Lequel des énoncés suivants est FAUX ?

Le diagnostic est basé sur des critères cliniques, de sorte que la biopsie musculaire n'est pratiquée que pour exclure d'autres maladies, et non pour confirmer celle-ci. Un profil de fer, des tests d'hormones thyroïdiennes et de vitamines doivent être effectués afin d'exclure d'autres maladies présentant des symptômes similaires. Le traitement est symptomatique et est mis en place lorsqu'il interfère avec le sommeil ou la qualité de vie. Les agonistes dopaminergiques tels que le pramipexole et le ropirinol constituent le traitement de premier choix.

Le diagnostic de cette maladie repose sur des critères cliniques.

Un test sanguin de base comprenant un profil de fer, des hormones thyroïdiennes, de la B 12 et de l'acide folique doit être effectué.

Le traitement serait indiqué chez les patients qui présentent des troubles du sommeil ou de la qualité de vie, mais ne modifie pas l'évolution de la maladie.

Le diagnostic est confirmé par une biopsie musculaire.

Le pramipexole et le ropirinol sont utilisés dans le traitement.


Femme de 93 ans ayant des antécédents de BPCO, d'hypertension, de dyslipidémie, de fibrillation auriculaire et de cardiopathie ischémique. Elle vit seule. Elle a une fraction d'éjection ventriculaire de 53 %, une créatinine de 1,5 mg/dl et une coagulation normale. Elle reçoit un traitement à base de bronchodilatateurs inhalés et d'AAS 100 mg par jour. Il fait une chute dans la rue, après laquelle il lui est impossible de se lever ou de s'asseoir, avec une douleur intense dans la hanche droite lors des mouvements, un raccourcissement sévère et une rotation externe de la jambe. Quand et comment doit-il être traité ?

"Une nouvelle approche du traitement de ces patients est en cours de développement, qui vise à coordonner l'activité des différents secteurs impliqués dès le départ, en évitant le transfert du patient d'un secteur à l'autre à la fin du traitement de chaque partie. Cette idée a donné naissance aux "unités orthogériatriques", qui combinent l'activité chirurgicale du chirurgien avec celle de la rééducation immédiate du patient et les contrôles et la surveillance de la médecine interne. Dès le début du processus, des assistants sociaux et diverses aides vitales et de soutien sont mis en place pour assurer une récupération aussi rapide et complète que possible. ... Dans la plupart des cas, la chirurgie doit être pratiquée le plus tôt possible, dès que le patient est médicalement stabilisé. Il existe une contre-indication à la chirurgie chez les patients présentant une comorbidité médicale instable, mais plusieurs études ont montré que retarder l'opération au-delà de 48 heures après l'admission augmente la mortalité. C'est pourquoi le moment idéal pour opérer ces patients est après la stabilisation de leurs pathologies médicales, l'objectif étant que cette stabilisation intervienne dans les 48 heures. Il n'y a pas de données suggérant qu'il présente une comorbidité instable à l'heure actuelle, d'où l'intérêt d'une chirurgie dans les 48 heures et d'une prise en charge orthogériatrique.

Admission pour échographie transthoracique, évaluation par un cardiologue, puis réduction et fixation à l'aide d'une plaque vissée.

Admission pour évaluation par la néphrologie et la cardiologie, puis la traumatologie décidera de l'utilisation d'une arthroplastie ou d'un clou trochantérien.

Admission en médecine interne / gériatrie, stabilisation progressive des comorbidités, traitement orthopédique conservateur.

Réduction et fixation de la fracture dans les 48 heures, sédation très précoce, prise en charge orthogériatrique.


Un patient de 72 ans présente depuis un an des pertes de mémoire progressives et des difficultés à trouver les mots. Quel est l'examen le plus utile pour caractériser le type de déficit cognitif qu'il présente ?

La caractérisation des processus de déficience cognitive continue d'être clinique, les tests d'imagerie (IRM ou PET) étant parfois un outil de soutien. La première option serait la bonne car elle permet une mesure standardisée de chacun des domaines cognitifs, ce qui nous permettra d'encadrer les déficits du patient dans un syndrome spécifique et de suivre la détérioration avec des scanners répétés dans le temps.

Imagerie par résonance magnétique du cerveau.


Un homme de 53 ans sans antécédents qui, après un mauvais mouvement à la salle de sport, a ressenti une douleur lombaire qui, au fil des heures, a irradié vers l'arrière de la jambe droite et atteint le bord latéral du pied. À l'examen, il présentait une manœuvre de Lasègue positive à 40o, un réflexe ischio-jambier aboli et était incapable de se tenir sur la pointe des pieds. Le diagnostic étiologique le plus probable est le suivant :

Il décrit l'atteinte de la racine S1 comme l'incapacité de marcher sur la pointe des pieds et l'absence de réflexe d'Achille, en plus de la distribution de la douleur le long de la jambe. Parmi nos options, la cause la plus probable de l'atteinte S1 est la hernie discale L5-S1.


Un homme de 35 ans présente une hématurie après plusieurs années d'infections respiratoires, l'analyse sanguine révèle une créatinine de 1 mg/dl sans autre altération et l'urine contient des globules rouges à 50/champ dont 80 % sont dysmorphiques, avec une protéinurie de 0,8 gramme en 24 heures. Quel est le diagnostic le plus probable ?

La bonne réponse est : 3. néphropathie à IgA. Étant donné que la présentation clinique de cette néphropathie est très peu spécifique, il faut s'appuyer sur l'épidémiologie pour identifier la maladie responsable. Comme il s'agit d'un jeune homme, avec des antécédents d'infections respiratoires, une relation est établie entre ces infections et la pathologie rénale. Sur cette base, nous pensons à une néphropathie à IgA qui, en plus d'être la glomérulonéphrite la plus fréquente, se présente dans la plupart des cas de la manière décrite.

Glomérulonéphrite proliférative et diffuse.

Glomérulosclérose focale et segmentaire primaire.


Une femme de 84 ans s'est présentée avec une perte de vision de l'œil gauche depuis 4 jours, accompagnée d'une métamorphopsie. La macula présente d'abondants exsudats durs, deux petites hémorragies profondes et un décollement de rétine neurosensoriel localisé. L'œil controlatéral présente d'abondants drusen mous. Parmi les diagnostics suivants, lequel vous semble le plus probable ?

En principe, il s'agit d'une question facile, puisqu'elle traite d'une maladie qui revient fréquemment dans les examens MIR. La description est typique de l'option 2 : il s'agit d'une DMLA exsudative (bien que, comme nous l'avons dit à la question 215, avec la nouvelle classification, il s'agirait d'une DMLA avancée dans sa variante néovasculaire). Quoi qu'il en soit, nous avons un patient âgé qui présente une perte de vision et une métamorphopsie dans un œil. L'examen révèle des lésions dans la macula. Cela nous permet d'exclure un décollement postérieur aigu du vitré, qui n'entraîne ni perte de vision, ni métamorphopsie, ni lésions maculaires. Il en va de même pour la neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, car bien qu'elle entraîne une perte de vision et qu'elle soit typique des personnes âgées, elle ne provoque pas de métamorphopsie. Il n'y a pas de lésions dans la macula, mais un œdème de la papille. Dans l'obstruction de l'artère centrale de la rétine, la métamorphopsie n'est pas particulièrement caractéristique (la perte visuelle et l'âge avancé le sont), mais les lésions du fond de l'œil varient. En cas d'occlusion artérielle, il existe un œdème intracellulaire qui se traduit par une absence d'hémorragies et un fond d'œil blanchâtre et pâle. Il affecte aussi globalement toute la rétine et une tache rouge cerise peut apparaître dans la macula. Dans ce cas, les lésions sont totalement différentes. Elles décrivent des exsudats durs, des hémorragies profondes et un décollement neurosensoriel localisé de la rétine. Tout cela dans la macula. Ce sont les caractéristiques de la DMLA néovasculaire (ou exsudative). À titre d'indice, l'autre œil présente d'abondants drusen mous. Les drusen sont des manifestations typiques de la DMLA. Vous avez donc une DMLA dans les deux yeux et, dans l'œil droit, elle s'est récemment compliquée par l'apparition d'une néovascularisation.

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

Obstruction de l'artère centrale de la rétine.

Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.


Un homme de 68 ans est examiné pour une fièvre fébrile51e, une perte de poids et une dyspnée d'effort. Le PE révèle un nouveau souffle diastolique aortique et des stigmates d'embolie périphérique. L'échocardiographie montre une végétation de 1 cm sur la valve aortique et deux hémocultures isolent Streptococcus bovis sensible à la pénicilline. Après le début du traitement de l'endocardite, lequel des examens suivants pourrait nous aider à poser le diagnostic ?

Un autre cadeau d'une question, l'association de l'endocardite S.bovis et du cancer du côlon. Au fait, il est amusant de constater que la radiographie thoracique est considérée comme un examen à effectuer sur le site ..... Êtes-vous en train de me dire qu'un patient fiévreux et dyspnéique subira un échocardiogramme avant une simple radiographie du thorax ? Et d'un autre côté... Pourquoi les personnes qui rédigent le MIR ne posent-elles pas des questions plus courtes sans autant de va-et-vient ? Si ce qu'ils veulent, c'est demander le test à effectuer sur un patient atteint d'endocardite due à S. bovis, ils pourraient poser la question directement sans nous parler des grains de beauté du patient ?


Une femme de 45 ans s'est présentée à la clinique, référée par la chirurgie, avec un diagnostic de tumeur neuroendocrine posé après une pancréatectomie partielle pour une tumeur de 2 cm dans la queue du pancréas. La tumeur avait été détectée par hasard lors d'un scanner abdominal demandé pour compléter l'étude d'un simple kyste hépatique. L'interrogatoire de la patiente met en évidence des antécédents de règles irrégulières, d'aménorrhée depuis 6 mois et de coliques néphrétiques à répétition depuis l'âge de 20 ans, pour lesquelles elle a eu recours à la lithotritie à plusieurs reprises. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Très belle question clinique de MEN. Tumeur neuroendocrine pancréatique + adénome hypophysaire (prolactinome) + hyperparathyroïdie (colique néphrétique du sujet jeune) : MEN 1. Difficulté moyenne car il faut connaître la triade MEN et reconnaître les différentes tumeurs.

Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ou syndrome de Wermer.

Néoplasie endocrinienne multiple de type 2 A ou syndrome de Sipple.

Néoplasie endocrinienne multiple de type 2B.

Une tumeur neuroendocrine produisant de la PTH.


Une femme de 78 ans s'est présentée aux urgences pour une douleur dans la fosse iliaque gauche depuis 24 heures, associée à de la fièvre et à des vomissements occasionnels. L'examen révèle une douleur sélective à la palpation de la fosse iliaque gauche avec une sensation d'occupation, de défense et de décompression positive. En cas de suspicion de diverticulite aiguë, laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1 est incorrect car les examens d'imagerie de choix seraient l'échographie ou le scanner ; 3 est incorrect car l'approche laparoscopique est indiquée dès le départ ; 4 est incorrect car l'indication dans le premier épisode concerne les personnes de moins de 50 ans, dans les autres cas elle est indiquée après le deuxième épisode ou en cas de symptômes persistants ou de suspicion de néoplasie ; et 5 est incorrect car la chirurgie en cas de perforation avec péritonite doit toujours réséquer le segment de côlon affecté pour contrôler le foyer de l'infection.

L'examen complémentaire le plus sûr et le plus performant est le lavement baryté.

En cas d'abcès pelvien contenu, un drainage percutané sous guidage tomodensitométrique ou échographique est indiqué.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire après la résolution de l'épisode aigu, l'approche laparoscopique est contre-indiquée.

En cas de diverticulite aiguë non compliquée, une sigmoïdectomie élective est indiquée après la guérison du premier épisode aigu.

En cas de péritonite généralisée, la technique chirurgicale la plus appropriée consiste à réaliser une colostomie de dérivation sans résection du segment sigmoïde affecté.


Un patient de 52 ans atteint d'une maladie rénale chronique de stade V, secondaire à une polykystose rénale autosomique dominante, reçoit une greffe de rein d'un donneur cadavérique. Un de ses frères, âgé de 34 ans, vient lui rendre visite et lui dit qu'il ne sait pas s'il est atteint de la maladie parce qu'il n'a jamais vu de médecin depuis son adolescence. Quelle attitude ou quel test vous semble le plus approprié à recommander à ce moment-là ?

La bonne réponse est : 2. l'échographie abdomino-pelvienne. L'échographie abdomino-pelvienne est sans aucun doute le test le plus spécifique et le plus sensible pour le diagnostic de la polykystose rénale et, surtout, le test le moins coûteux pour déterminer si le frère ou la sœur du patient a hérité de la polykystose rénale.

Étude génétique mutationnelle et de liaison.

Tomographie axiale hélicoïdale avec contraste iodé.


Une femme de 43 ans a été adressée au service de pathologie de l'appareil génital inférieur de l'hôpital pour avoir présenté une cytologie cervico-vaginale rapportée comme "L-SIL" (Low Grade Intraepithelial Lesion). Elle a signalé des infections vaginales répétées (trichomonase,...) et a eu plus de 5 partenaires sexuels dans sa vie. La meilleure stratégie de soins pour cette femme est la suivante :

La meilleure réponse à cette question est le numéro 5. La plupart des lésions identifiées comme L-SIL sont associées à une infection par le HPV : il est donc conseillé d'arrêter de fumer, car c'est un facteur de progression de l'infection par le HPV. D'autre part, selon les dernières études, 70 % des cytologies signalées comme LSIL vont se résorber, 15 % vont persister et 15 % vont présenter une cytologie plus sévère, sans que l'on puisse différencier s'il s'agit d'une progression biologique ou d'une lésion cachée dans la cytologie initiale. C'est pourquoi il est préférable de revenir pour un contrôle à 6 mois. Compte tenu des antécédents personnels de la femme (plus de 5 partenaires sexuels et infections répétées) et de son âge, l'idéal serait de l'orienter vers une colposcopie. Cependant, la réponse 5 indique un contrôle à 6 mois, mais ne précise pas quel contrôle (il pourrait s'agir d'une colposcopie ou d'une cytologie).

Conisation à l'aide d'une boucle de diathermie.

Curetage endocervical avec curetage de Kevorkian.

Biopsie de l'endomètre à l'aide d'une canule de Cornier.

Conseillez-lui d'arrêter de fumer et de prendre des contraceptifs, et de se faire examiner dans six mois.


Une femme de 51 ans, ménopausée depuis un an et demi, a consulté pour des taches vaginales d'une durée de deux semaines. Elle signale que le spotting est inférieur à la durée d'une période menstruelle. L'échographie montre un endomètre de 7 mm. Cochez la bonne option :

L'endomètre est épaissi chez une femme ménopausée (certaines lignes directrices fixent la limite à 5 et d'autres à 3 mm). Le premier examen complémentaire à réaliser sera une biopsie de l'endomètre. Si celle-ci n'est plus décisive, l'hystéroscopie sera envisagée en deuxième intention.

L'endomètre est épaissi et, compte tenu des symptômes de la patiente, une biopsie de l'endomètre est effectuée à l'aide d'une canule de Cornier.

L'endomètre n'étant pas épaissi, on lui prescrit de l'acide tranexamique et un suivi ambulatoire.

Il existe une indication pour une hystéroscopie diagnostique sans nécessité de biopsie de l'endomètre.

L'endomètre n'est pas épaissi, mais comme elle présente des signes cliniques de métrorragie, une biopsie de l'endomètre est indiquée.