Une femme de 53 ans souffrant d'asthme bronchique s'est présentée à la clinique d'allergologie pour un bilan de santé. Elle a signalé des exacerbations répétées avec des symptômes nocturnes, une utilisation fréquente de médicaments de secours et une dyspnée à l'effort lors de la marche sur terrain plat. La spirométrie montre un rapport VEMS/CVF pré-bronchodilatateur de 60 % et un VEMS de 55 %. Les tests cutanés sont positifs pour les acariens et les IgE totales sont de 150 UI/ml. Le patient est traité par une combinaison de salmétérol/budésonide à forte dose (50/500 mg : 2 bouffées deux fois par jour), de prednisone orale d'entretien (10 mg/jour) et de théophylline. Parmi les options suivantes, quelle est l'approche thérapeutique la plus recommandable ?

L'indication de l'omalizumab chez un patient comme celui dont il est question est une indication correcte, bien que dans le cas d'un asthme sévère difficile à contrôler, il existe d'autres mesures préalables qui ne sont pas envisagées et qui doivent toujours être prises en compte avant de recourir à ce traitement. Il est essentiel de s'assurer, premièrement, qu'il s'agit bien d'un asthme et non d'une autre maladie qui simule l'asthme, deuxièmement, qu'il n'y a pas de complications qui aggravent l'évolution, comme la présence d'un reflux gastro-œsophagien, de bronchectasies, la présence de germes opportunistes étant donné le traitement chronique aux stéroïdes, etc. et troisièmement, il est nécessaire de confirmer que le patient suit correctement les traitements, surtout le traitement inhalé, etc. Une fois que tous ces éléments ont été vérifiés, il est temps de commencer un traitement d'essai avec l'omalizumab.

Augmenter la dose de prednisone à 30 mg/jour.

Prescrire un traitement par nébulisation à domicile.

Passer à une combinaison à forte dose de budésonide et de formotérol.


Une femme de 67 ans ayant des antécédents de dyslipidémie se présente aux urgences avec une dysurie et une polyurie suivies de fièvre, de frissons et d'une détérioration de l'état général. À son arrivée, elle semble grave, tachycarde, tachypnéique, avec une pression artérielle de 60/40 mmHg et une température de 39°C. Laquelle des mesures suivantes ne ferait PAS partie de la prise en charge INITIALE ?

Parmi les options présentées, la seule mesure qui ne figure pas dans les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis sur la prise en charge du sepsis et du choc septique (comme le patient auquel nous avons affaire) est l'administration de dobutamine par voie intraveineuse. La procédure appropriée consisterait en l'administration de liquides, la réalisation d'hémocultures, la mesure du lactate sérique et l'administration précoce d'une antibiothérapie à large spectre ciblée sur le foyer septique suspecté. Si la pression artérielle moyenne nécessaire à une perfusion adéquate des organes n'est pas obtenue, il convient de mettre en place une perfusion de noradrénaline, comme indiqué à la question 51.


Une femme de 31 ans (consultante), asymptomatique, s'est présentée avec une grossesse de 10 semaines selon l'échographie (primipare). Son jeune frère (cas index) âgé de 26 ans est atteint d'ataxie et diagnostiqué génétiquement comme porteur hétérozygote d'une mutation expansive de 70 répétitions CAG dans le gène SCA3 (chromosome 14). La patiente est orientée vers un conseil génétique qui évalue la possibilité d'une biopsie des villosités choriales pour étudier le génotype du fœtus. Cette procédure invasive est-elle indiquée comme diagnostic prénatal (DPN) dans ce cas ?

La SCA3 est l'ataxie spinocérébelleuse de type 3, également appelée maladie de Machado-Joseph. Elle est causée par des mutations dans le gène ATXN3 par le mécanisme d'expansion des répétitions triplets CAG. Les individus atteints présentent entre 52 et 86 répétitions de triplets CAG en hétérozygotie avec une pénétrance complète. Le porteur hétérozygote de la mutation est atteint de la maladie, dont le mode de transmission est autosomique dominant. Dans ce cas clinique, le porteur de la maladie et du gène muté en hétérozygotie est le frère (26 ans) de la femme enceinte. Je pense qu'avant de procéder à une biopsie du chorion, la femme enceinte devrait être testée pour connaître son statut vis-à-vis du gène ATXN3. Elle a 50% de chances d'être porteuse de la mutation et d'avoir la maladie, mais comme elle a 31 ans, je pense qu'elle aurait déjà dû avoir des symptômes. Néanmoins, je ferais le test génétique sur la femme enceinte par sécurité. Si elle sort sans la mutation, il n'y aura plus rien à faire car la maladie ne sera plus transmise. Si elle est porteuse de la mutation, je ferais une biopsie des villosités choriales. Les réponses 1 et 2 sont toutes deux vraies, mais je pense que la réponse 1 est plus vraie que la réponse 2.

Elle est indiquée après étude du génotype du consultant et seulement si le consultant est hétérozygote.

Non indiqué, car l'ataxie SCA3 est à pénétration complète et le consultant est asymptomatique et n'a donc pas hérité de la mutation.

Il peut être indiqué lors de la grossesse suivante, après le génotypage du premier enfant et la détection de la mutation chez le premier enfant.

L'ataxie SCA3 se transmet de manière récessive, il n'y a donc pas de risque appréciable de transmission de la maladie et le DPN n'est pas indiqué.

Il est indiqué quel que soit le génotype de la consultante, car l'ataxie SCA3 est héritée de la mère (transmise par les femmes).


Une femme enceinte de 37 semaines présente un antigène de surface de l'hépatite B positif. Elle s'interroge sur le nouveau-né et demande si elle peut l'allaiter. Quel conseil vous semble le plus approprié ?

La bonne réponse est 4. Les enfants nés de mères porteuses du VHB devraient se voir administrer le vaccin contre l'hépatite B et l'immunoglobuline à différents points de ponction au cours des 24 premières heures de leur vie. Bien que le virus soit excrété dans le lait maternel, le risque d'infection par cette voie est très faible et ne constitue donc pas actuellement une contre-indication à l'allaitement.

Administrer le vaccin contre l'hépatite B à la naissance. Allaitement.

Administration du vaccin et des immunoglobulines à la naissance. Allaitement à partir d'un mois.

Immunoglobulines à la naissance et allaitement artificiel.

Vaccination et immunoglobulines à la naissance. Alimentation maternelle.

Alimentation artificielle et isolement pendant 4 semaines.


Un patient souffrant d'obésité (indice de masse corporelle 38) a été adressé à votre clinique. Dans ses antécédents médicaux, le patient indique qu'il est obèse depuis l'âge de 17 ans (actuellement âgé de 36 ans), qu'il a suivi plusieurs régimes avec des pertes de poids allant de 5 à 10 kg, mais qu'il a repris son poids par la suite. La patiente suit actuellement un régime de 1500 Kcal (auto-administré et sans restriction de graisse) avec un bon suivi de ce régime, en faisant une heure d'exercice aérobique 4 jours par semaine. Elle a perdu 3 kg mais doit encore en perdre 7. Si vous avez la possibilité d'ajouter un médicament contre l'obésité, lequel utiliseriez-vous pour réduire l'absorption des graisses ?

L'orlistat agit en diminuant l'absorption des graisses ; c'est actuellement le seul médicament approuvé pour le traitement de l'obésité.


Indiquez la situation clinique en relation avec l'infection par le virus de l'hépatite B chez un patient âgé de 5 ans, originaire du Nigeria, présentant un examen physique normal et les sérologies suivantes pour l'hépatite B : HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ ADN VHB + :

Question dans laquelle, ayant un tableau en tête, il sort tout seul, en écartant des options : Option 1 : l'infection aiguë serait HBeAg + et ANTI-HBe - . En outre, les anticorps anti-HBe seraient de type IgM (ce n'est qu'en raison de ce dernier élément d'information que nous devrions l'exclure directement). Option 2 : la bonne. Elle répond à toutes les caractéristiques. Option 3 : le patient vacciné ne peut pas avoir d'ADN du virus (la seule chose qui soit positive chez un patient vacciné est le type d'IgG anti-Bs). Option 4 : l'option qui pourrait susciter plus de doutes. Chez le porteur asymptomatique (porteur chronique / séroconverti), la différence est qu'il n'y a pas d'ADN viral.


Une femme de 35 ans prenant des contraceptifs s'est présentée au service des urgences avec un syndrome fébrile et des paresthésies dans le côté gauche du corps. Les analyses sanguines montrent une Hb à 7,5 g/dl, des plaquettes à 7 000/microl, des leucocytes normaux avec une numération différentielle normale, une LDH à 1 200 UI/l, des réticulocytes à 10 % (normale 0,5-2 %), une haptoglobine indétectable dans le sérum, un test de Coombs direct négatif et un frottis de sang périphérique avec des schistocytes. La coagulation (temps de prothrombine et TCA) est normale. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

La crainte de tous les hématologues de garde... que vous ayez une PTT. Car, bien que peu fréquente, c'est la plus grande urgence hématologique.  Le cas clinique est assez typique. Un jeune homme fiévreux et présentant des symptômes neurologiques se présente au service des urgences (il est en fuite). Les examens de laboratoire montrent une anémie avec des signes d'hémolyse (augmentation de la LDH et du réticulum, présence de schistocytes dans le sang périphérique) et une thrombopénie sévère. En outre, la coagulation est normale. Pour le distinguer des autres éléments (mais il ne faut pas douter...), il vous indique que le coombs est négatif. Pour rappel : TRAITEMENT URGENT : REMPLACEMENTS PLASMATIQUES. La confirmation diagnostique est le déficit en ADAMTS 13, mais le traitement est commencé avant d'avoir cette valeur, ce qui n'est généralement pas fait en urgence. Et, comme nous le savons tous, ces choses arrivent généralement la nuit et/ou le week-end, ce qui rend les choses plus difficiles...

Syndrome d'Evans (anémie hémolytique immunitaire et thrombopénie).


Le patient présente les critères du purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) : 1. 2. syndrome fébrile (fièvre) 3. anémie hémolytique migroangiopathique à Coombs négatif (présence de schistocytes) 4. thrombopénie


Femme de 45 ans ayant des antécédents de souffle cardiaque détecté dans l'enfance. Elle a été admise au service des urgences pour des palpitations, une grande fatigue et un œdème malléolaire. L'examen physique a révélé une absence de cyanose. Saturation en oxygène à l'oxymètre de pouls 97% Tension 120/80 mmHg. Rythme cardiaque irrégulier à 100 bpm. Souffle systolique éjectif (2/6) dans le foyer pulmonaire. 2ème bruit déplié, large et fixe. Pas de râles. Légère hépatomégalie (2-3 cm). Léger œdème malléolaire. ECG : arythmie complète due à une fibrillation auriculaire à 100 bpm. QRS +120º. Trouble de la conduction de la branche droite du faisceau de His. Quelle est l'orientation diagnostique ?

S'il a un souffle pédiatrique, je pense qu'il est congénital. Hépatomégalie, œdème malléolaire et BRD, quelque chose qui surcharge le cœur droit. Nous excluons donc une sténose aortique et mitrale. Une persistance du canalicule donnerait une cyanose : on l'exclut. VSD ou ASD ? Si on me dit qu'il a une FA, c'est parce que les oreillettes sont de taille XL, et qu'un VSD ne produit pas de dilatation atriale.


Quel examen conseilleriez-vous en premier lieu à un patient de 82 ans présentant un angor d'effort et un souffle systolique d'éjection d'intensité 3/6 à l'auscultation ?

En présence d'un souffle éjectif, nous soupçonnons en premier lieu une sténose aortique. L'angine peut être due à la sténose elle-même ou à une maladie coronarienne sous-jacente (probable, compte tenu de l'âge). Avec cette information, nous ne pouvons pas savoir si la sténose est sévère. Par conséquent, la première chose à faire est d'étudier la valvulopathie : nous ne voulons pas faire courir le patient ou le surcharger de dobuta et provoquer une syncope, ni procéder à un cathétérisme sans avoir effectué au préalable un autre test non invasif. Et le cardioTC, chez une personne de 80 ans, va nous dire ce que nous savons déjà : qu'elle a du calcium jusqu'aux sourcils.

CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE


Chez un homme diabétique de 70 ans ayant des antécédents de cardiopathie ischémique, quelle est la cible thérapeutique pour le cholestérol LDL et l'hémoglobine glycosylée (Hb A1c) ?

Diabète avec ecv ldlc<70.


Homme de 25 ans sans antécédents connus. Il souffrait depuis 2 mois d'une urine mousseuse et pleine, sans autre symptôme. L'examen physique n'a rien révélé. Urines élémentaires : pH 5 ; glucose négatif ; hémoglobine ++ ; protéines ++ ; estérase leucocytaire négative ; protéinurie 1,5 g/24 heures ; Na urinaire 60 mEq/L ; K urinaire 30 mEq/L ; Cl urinaire 100 mEq/L. Biochimie sanguine : créatinine 1,6 mg/dl ; urée 80 mg/dl ; Na 140 mEq/l ; K 3,8 mEq/l. Etude immunologique : anti-DNA négatif ; ANCA négatif ; anti-MBG négatif, facteur rhumatoïde négatif ; C3 20 mg/dL (normale 60-120) ; C4 10 mg/dL (normale 20-40). Une biopsie rénale est effectuée. Lequel de ces diagnostics est le plus susceptible d'être trouvé dans la biopsie ?

De nombreuses données analytiques nous sont présentées, mais nous ne devons en examiner que deux : les niveaux des fractions C3 et C4 du complément sont faibles. Parmi les options proposées, seule la glomérulonéphrite membranoproliférative présente une hypocomplémentémie (option 4 correcte).


Homme de 72 ans, ex-fumeur, hypertendu et diabétique. Il a été victime d'un accident vasculaire cérébral avec parésie résiduelle du bras gauche il y a quatre mois. Il s'est présenté au service des urgences d'un hôpital régional avec une douleur précordiale intense évoluant depuis 2 heures ; à l'examen physique, il présentait une peau froide et moite, une tension artérielle de 80 mm Hg ; l'électrocardiogramme montrait une élévation marquée du segment ST dans les dérivations V1-V6, I et aVL. Lequel des traitements suivants pour les répercussions coronariennes est le plus approprié ?

Plusieurs faits importants sont réunis dans cette question. Tout d'abord, il s'agit d'un patient présentant un IAM antérieur et latéral étendu, avec un choc cardiogénique. D'autre part, les antécédents du patient nous apprennent qu'il a subi un accident vasculaire cérébral il y a quatre mois. Le tableau clinique du patient montre clairement qu'une stratégie de reperfusion urgente est indiquée, ce qui invalide les options 4 et 5. La question fondamentale est de savoir s'il faut choisir la fibrinolyse (qui peut être effectuée dans un hôpital régional) ou l'ICP (pour laquelle le patient doit être adressé à un centre tertiaire). L'option 2 n'a pas beaucoup de sens, car si la fibrinolyse était indiquée, le transfert ne serait qu'une perte de temps. Un antécédent d'accident vasculaire cérébral (probablement ischémique) il y a 4 mois est une contre-indication relative à la fibrinolyse (si le délai est inférieur à 3 mois, il s'agit d'une contre-indication absolue), mais le facteur définitif qui fait pencher la balance en faveur de l'ICP est l'étendue de l'IAM et la présence d'un choc, qui sont des indications pour une ICP urgente. La bonne réponse est donc 3.

ANESTHÉSIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET MÉDECINE D'URGENCE

Fibrinolyse systémique immédiate à l'hôpital régional.

Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour traitement par fibrinolyse.

Transfert immédiat vers un centre tertiaire pour une procédure de revascularisation coronaire percutanée.

Stabilisation hémodynamique et procédure de revascularisation différée.

Traitement immédiat par fondaparinux et abciximab.


Un patient de 79 ans est amené au service des urgences à 19 heures en provenance d'une maison de retraite, mais nous ne disposons pas du rapport d'orientation et ne connaissons donc pas ses antécédents. Il est désorienté dans le temps et l'espace. Il a des difficultés à se souvenir d'informations simples. Il devient parfois très nerveux et agité, parce qu'il voit des personnes menaçantes, même lorsqu'il est seul. À d'autres moments, il semble somnolent et inattentif. Les principales données étayant le diagnostic de délire par opposition à celui de démence sont les suivantes :

Little to comment.... est la définition du délire. Altération de l'état de conscience.


Une femme de 46 ans ayant des antécédents de valvulopathie rhumatismale a dû subir un remplacement de la valvule mitrale par une prothèse mécanique. L'évolution postopératoire initiale a été favorable. Cependant, après avoir commencé un traitement à l'acénocoumarol, elle a développé une nécrose cutanée affectant la région abdominale et les extrémités. Laquelle des altérations suivantes justifierait cet état ?

La nécrose cutanée induite par la warfarine est un effet indésirable rare et grave de la thérapie anticoagulante orale, survenant chez seulement 0,01 à 0,1% des patients, et est particulièrement liée à un déficit en protéines de coagulation C et S.


Un homme de 36 ans, sans antécédents, présente, après un traumatisme à haute énergie consécutif à une chute de moto, une fracture ouverte médiodiaphysaire du tibia de grade II selon Gustilo. Parmi les manœuvres ou thérapies suivantes, laquelle est la plus efficace pour prévenir l'infection ?

Je pense que la réponse la plus correcte est 2, car les fractures de Gustilo II sont principalement couvertes de Gram (+) au moyen d'un Cepha de 1ère génération, et il ne s'agit pas d'une question de prévention mais de traitement (il est considéré comme contaminé).

Antibiothérapie intraveineuse immédiate à large spectre.

Débridement approfondi - nettoyage de la plaie au bloc opératoire avec au moins 10 litres de solution saline.

Stabilisation urgente de la fracture par fixation externe et fermeture rapide de la plaie.

Fermeture précoce de la plaie à l'aide d'antiseptiques et d'une oxygénothérapie de deux litres par minute.


Une femme de 52 ans s'est présentée au service des urgences pour une paralysie bilatérale des membres supérieurs apparue brutalement deux heures plus tôt. Lors de l'entretien, elle était souriante et disait ne pas comprendre pourquoi ses proches étaient si inquiets. La famille rapporte que la veille, leur fils a été arrêté par la police pour trafic de drogue et qu'ils n'ont pas encore pu le contacter. Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

Le joli mot pour décrire ceci est : "Belle indifférence", cette femme montre une élégante indifférence face à une paralysie. Le diagnostic .... permet d'exclure 2,3,4 car le tableau clinique ne correspond pas : pas de délire, pas d'inquiétude, pas de tristesse. Le diagnostic 1 serait s'il faisait du profit, s'il simulait sciemment et pour faire du profit il simulait sa maladie. Ce n'est pas le cas. Conversif serait si le symptôme voulait nous transmettre quelque chose, c'est-à-dire s'il s'agissait d'une métaphore de son monde intérieur... Le plus juste dans ce cas : 5.


Une tuberculose pulmonaire a été diagnostiquée chez un patient ayant des antécédents de consommation excessive d'alcool, en raison d'une toux, d'une fièvre, d'une expectoration et de l'isolement de Mycobacterium tuberculosis dans les cultures d'expectoration. Le patient a commencé un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine, d'éthambutol et de pyrazinamide, avec une tolérance adéquate. Vingt jours après le début du traitement, une résistance à la rifampicine de M. tuberculosis isolé à partir d'expectorations est signalée. Quel schéma thérapeutique choisiriez-vous sur la base de ce rapport ?

Une autre question qui peut susciter la discussion. Lorsqu'un diagnostic d'infection tuberculeuse active est posé, un traitement à base d'isoniazide, de rifampicine et de pyrazinamide, associé à l'éthambutol, est mis en place en cas de suspicion de souches résistantes aux médicaments. Une fois la résistance exclue, l'éthambutol peut être administré. En cas de résistance à la rifampicine, celle-ci est retirée et les trois autres médicaments sont ajoutés pendant 12 mois. L'option d'ajouter une quinolone pendant les deux premiers mois de traitement (moxifloxacine ou lévofloxacine) est envisagée en cas d'atteinte pulmonaire étendue. Dans ce cas, on ne parle pas d'atteinte pulmonaire extensive mais on nous donne une information "consommation excessive d'alcool". Vous savez que dans le MIR aucune donnée n'est gratuite, et si la personne qui a posté cette question a voulu refléter cela, son intention était probablement de nous faire réfléchir. L'alcool a un effet immunosuppresseur direct et l'alcoolisme est associé à une altération de l'immunité dans les voies respiratoires. Le contexte social qui accompagne généralement le patient alcoolique n'aide pas non plus. Tous les facteurs mentionnés ci-dessus nous font pencher davantage vers la réponse numéro 3, même s'il est indéniable que la réponse numéro 1 pourrait également être correcte.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et streptomycine pendant deux mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 12 mois et une quinolone pendant deux mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide et une quinolone pendant 18 mois.

Isoniazide, éthambutol, pyrazinamide pendant 18 mois et streptomycine et quinolone pendant 2 mois.


Un homme de 47 ans, aux antécédents d'adénome pléomorphe de la parotide droite, traité par chirurgie (parotidectomie extrafaciale) il y a 6 mois, se présente à notre clinique en raison de douleurs à la mastication accompagnées de sueurs et d'une rougeur de la peau dans la région préauriculaire. Quel serait le meilleur traitement ?

Ce tableau clinique est appelé syndrome de Frey et consiste en une réinnervation anormale des structures régionales après une parotidectomie due à une lésion du nerf auriculotemporal, de sorte que lors de la mastication, un érythème et une transpiration préauriculaire apparaissent. Le traitement consiste en une injection intradermique de toxine botulique.

OTORHINOLARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

Parotidectomie totale élargie en cas de suspicion de récidive tumorale.

Injection intradermique de toxine botulique.


Femme de 58 ans, poids 130 kg, taille 155 cm, indice de masse corporelle > 30 avec hypertension artérielle légère, glycémie 108 mg/dL et absence d'œdème des membres inférieurs. Les analyses sanguines ont montré Cr 2,0 mg/dl, Urée 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. Analyse d'urine : sédiment sans altération et protéinurie sur 24 heures de 6,3 g/24 h. Lequel des éléments suivants est le plus susceptible d'être présent ?

La bonne réponse est : 2. glomérulonéphrite segmentaire focale. Nous sommes en présence d'un patient en insuffisance rénale dont la manifestation est une protéinurie. Cela nous place dans le tableau d'une GN non proliférative (membraneuse, focale et segmentaire et changements minimes, ce qui exclut les deux autres). Si l'on tient également compte du fait que le patient était obèse et légèrement hypertendu, il s'agit très probablement d'une glomérulonéphrite segmentaire focale.

Glomérulonéphrite focale et segmentaire.


Patient de 75 ans souffrant d'une gonarthrose importante avec "Genu Varo" qui entraîne une impotence fonctionnelle marquée, une mobilité limitée et des douleurs permanentes qui l'obligent à prendre des médicaments antirhumatismaux, anti-inflammatoires et analgésiques de façon continue.

Nous avons affaire à un patient qui a épuisé la voie pharmacologique puisqu'il prend tout et qui a deux problèmes majeurs : un genu varum et une gonarthrose importante. Cela signifie que nous ne pouvons rien faire avec une arthroscopie et encore moins une synovectomie (1 et 5 faux). Le genu varum pourrait faussement nous faire penser à une ostéotomie, mais même si nous la faisions et corrigions le varus, le mal est déjà fait et l'arthrose est sévère. Peut-être qu'il y a quelques années, avant l'apparition de l'arthrose, il aurait été possible de résoudre le problème, mais pas maintenant (4 faux). En outre, pour envisager une ostéotomie, il faudrait disposer de plus de données pour savoir sur quel os appliquer l'ostéotomie, le tibia ou le fémur. Enfin, on peut penser qu'il est préférable d'essayer la rééducation avant d'envisager la chirurgie, mais j'écarte cette option car la question souligne que l'on a épuisé les mesures pharmacologiques (bien qu'elle puisse être envisagée car on n'a pas précisé si elle a été essayée ou non). Quoi qu'il en soit, avec la prothèse du genou, nous corrigeons le problème de la douleur due à l'arthrose et nous pouvons également corriger le varus du genou.

Ostéotomie tibiale d'abduction de la supratubérosité.


Un homme de 33 ans, indépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, ayant des antécédents d'hypertension bien contrôlée, de fibrillation auriculaire antiagrégée et d'adénocarcinome de la prostate à l'âge de 73 ans, actuellement indemne de toute maladie, a été amené au service des urgences pour une aphasie et une hémiparésie droite d'apparition soudaine, 45 minutes plus tôt. Quelle est l'approche la plus correcte ?

Le patient souffre d'un déficit neurologique soudain probablement lié à un événement vasculaire, et nous devons donc d'abord effectuer un scanner crânien pour exclure un accident vasculaire cérébral hémorragique. Si le scanner ne montre pas d'hémorragie, le patient présente un AVC ischémique aigu, probablement cardioembolique en raison de sa pathologie cardiaque, qui n'est pas anticoagulée. Étant donné que le processus tumoral est sous contrôle, il n'y a pas de contre-indication à l'administration d'une fibrinolyse dans ce cas, car le patient est dans un bon état de base. Bien que le patient soit âgé de 88 ans, l'âge n'est plus présenté comme un critère d'exclusion absolu, mais la situation générale du patient doit être prise en compte, et dans ce cas il est précisé que le patient a un bon état de base.

Effectuer une tomodensitométrie crânienne et, en l'absence de lésions hémorragiques ou d'autres contre-indications dans l'analyse sanguine, commencer immédiatement une thrombolyse intraveineuse.

Réaliser d'urgence un scanner crânien et, en l'absence de saignement, commencer l'anticoagulation.

Effectuer une tomodensitométrie crânienne et admettre le patient dans un centre de réadaptation, car l'approche ne sera pas différente selon que l'étiologie est ischémique ou hémorragique.

Aucun scanner crânien n'est nécessaire, mais j'arrêterais le traitement antiplaquettaire.


Un patient de 40 ans, dont l'examen physique est normal, chez qui la tomodensitométrie a révélé une masse médiastinale et un nodule hépatique, ainsi qu'une élévation du taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH), de bétagonadotrophine chorionique humaine (bêta-HCG) et d'alpha-fœtoprotéine dans les analyses de laboratoire. Quel est le diagnostic suspecté ?

Très typique également. Dans l'urgence, il peut être diagnostiqué à l'aide d'un test de grossesse (chez les hommes), car il détecte cette HCG bêta dans l'urine. L'hépatocarcinome peut élever (uniquement) l'alpha-fœtus, le séminome la LDH, le lymphome également la LDH.

Cancer des cellules germinales non séminomateuses métastatique extragonadique.


Un homme de 41 ans consulte pour un nodule dans la thyroïde droite et une aspiration à l'aiguille fine est réalisée. L'analyse cytologique permettra de :

Je pense que la bonne réponse est 5 ; la FNA ne permet pas une étude histologique si elle n'est pas cytologique, donc les questions 1, 2 sont éliminées. La question 3 semble avoir été placée comme un bouche-trou car elle n'est pas pertinente. La question 4 pourrait soulever des doutes si vous n'êtes pas pathologiste, mais la réponse la plus logique est 5 car le carcinome papillaire est le plus fréquent.

Distinguer l'adénome folliculaire du carcinome folliculaire peu invasif.

Identifier les zones d'invasion capsulaire ou vasculaire du carcinome folliculaire.

Reconnaître l'hyperplasie des cellules G associée au cancer familial de la moelle épinière.

Distinguer une tumeur à cellules de Hurthle d'un adénome folliculaire oxyphile.

Identifier les caractéristiques cytologiques typiques du carcinome papillaire.


Un garçon de 22 ans souffrant d'hyposmie présente une absence de développement des caractères sexuels secondaires et une infertilité. Volume testiculaire bilatéral de 4 ml. Sur le plan analytique, FSH 1,2 U/L (vn 5-15) ; LH 0,6 U/L (vn 3-15) ; testostérone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolactine normale. Indiquez le traitement qu'il proposera pour obtenir la fertilité :

Le syndrome de Kallman ou syndrome de Morsier est une insuffisance congénitale associée à un hypogonadisme hypogonadotrope dû à un déficit de production de GnRH. Des injections répétées de GnRH sont utilisées pour restaurer la fertilité.

Administration intramusculaire mensuelle de triptoréline.

Administration intramusculaire de FSH et LH une fois par semaine.


Un patient diabétique de type 1 se présente aux urgences pour dyspnée et malaise général. Les analyses sanguines montrent une glycémie de 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7,15, bicarbonate 12 mmol/l. Quel traitement ne serait PAS indiqué ?

Question facile car le traitement de l'acidocétose diabétique est un sujet récurrent dans le MIR. Le bicarbonate est indiqué à un pH < 7.

Solution saline physiologique iv rapide.

Glucose salin à 5 % par voie IV lorsque la glycémie est inférieure à 250 mg/dl.

Chlorure de potassium 100 mEq/jour dilué dans les sérums.

Bicarbonate de sodium 1M 100 cc iv en 30 minutes.

Le bicarbonate est indiqué à un pH < 7.


Une femme de 76 ans nous consulte car elle s'inquiète du risque d'accident vasculaire cérébral (AVC), sa mère étant décédée d'un AVC il y a un an. On lui a diagnostiqué une hypertension artérielle et un diabète sucré de type 2. Elle est traitée par glipizide, aspirine, énalapril et atorvastatine. Elle fume 20 cigarettes par jour et mène une vie sédentaire. L'examen révèle une tension artérielle de 150/80 mm Hg. L'analyse de sang révèle un taux d'hémoglobine A1C de 8 % et un taux de cholestérol LDL de 110 mg/dl. Laquelle des mesures suivantes est associée à une plus grande réduction du risque d'accident vasculaire cérébral ?

La tension artérielle est le facteur cardiovasculaire le plus influent pour les femmes de plus de 70 ans.

Obtenir un contrôle optimal de la tension artérielle.

Atteindre des niveaux optimaux d'hémoglobine A1C.

Atteindre un taux de LDL inférieur à 100 mg/dl.


Un homme de 32 ans, qui a été récemment libéré de prison, présente un test cutané aux protéines dérivées (PPD) avec une induration de 10 mm. Il y a un an, le PPD était négatif, il est actuellement asymptomatique, sa sérologie VIH est négative et sa radiographie pulmonaire est normale. Parmi les approches suivantes, laquelle vous semble la plus appropriée ?

En cas de conversion de la PPD dans les 2 ans, et si l'on exclut une tuberculose actuelle, une chimioprophylaxie à l'INH est indiquée, mais je pensais que c'était pour 6 mois et non pour 9. Le reste n'est pas contestable.

Pas de traitement et contrôle annuel par Rx.

Effectuer une culture des expectorations à la recherche de mycobactéries et ne traiter qu'en cas de résultat positif.

Traitement avec 4 médicaments pendant 4 mois.

Traitement par RIF et PRZ pendant 2 mois.


Un touriste étranger de 40 ans est adressé au service des urgences pour un faible niveau de conscience, une température de 37,7 ºC et une dyspnée. Il n'a subi aucun traumatisme. Plusieurs examens sont effectués. Le plus immédiat est une EBA sans oxygène montrant un PH de 7,33, une PCO2 de 50, une PO2 de 65, une HCO3 de 27. Diagnostic le plus probable :

En fait, il peut s'agir de toutes, mais la cause la plus fréquente d'acidose respiratoire aiguë non compensée chez un jeune est la bronchopneumonie.


Chez un homme de 70 ans, hypertendu, présentant une hémiplégie droite d'apparition brutale avec une légère dysarthrie, sans altération de l'évocation ou de la compréhension du langage, quel type d'accident vasculaire cérébral vous paraît le plus probable ?

La réponse la plus proche est 1. Si nous sommes stricts, nous parlerions d'un infarctus lacunaire purement moteur (avec une légère dysarthrie). Puisque les trois autres options ne nous donnent pas un tableau clinique comme celui de l'énoncé, les deux options 2 et 3 nous donnent un tableau clinique beaucoup plus florissant et étendu. Les options 2 et 3 donnent toutes deux un tableau clinique beaucoup plus florissant et étendu.

Un infarctus lacunaire capsulaire gauche.

Infarctus sylvien fronto-temporal cortico-sous-cortical gauche.


Un homme de 43 ans, sans maladie particulière, s'est présenté au service des urgences pour quatre selles mélaïques au cours des 12 dernières heures. Il a déclaré avoir pris des AINS les jours précédents. L'examen physique a révélé une peau et des muqueuses pâles. La tension artérielle est de 95/65 et la fréquence cardiaque de 110 bpm. L'abdomen n'est pas douloureux et le toucher rectal révèle des selles mélaïques. Les analyses sanguines ont révélé un taux d'Hb de 8,1 g/dl. Après perfusion de sérum physiologique et début de la transfusion de concentré de globules rouges, la TA était de 120/85 et la FC de 90 bpm. L'endoscopie a révélé des caillots dans l'estomac et un ulcère de 2 cm dans l'antre gastrique avec un fond de fibrine et une petite protubérance blanc grisâtre de 3 mm au centre de l'ulcère (thrombus plaquettaire visible). Quelle est, selon vous, l'approche la plus appropriée ?

Question sur l'HAD non variqueuse. Jeune patient, sans antécédents, qui après avoir pris des AINS présente une hémorragie avec une instabilité hémodynamique nécessitant une transfusion.  La réponse 1 n'est pas conforme à ce qui a été dit, il s'agit d'un patient instable qui a beaucoup saigné, qui a un ulcère de Forrest IIa avec un risque élevé de re-saignement. La réponse 2 parle de la somatostatine, qui est utilisée pour les hémorragies dues à l'hypertension portale. La réponse 4 ne sera envisagée que si le saignement n'est pas contrôlé par endoscopie. Entre 3 et 5, comme il y a un risque élevé de saignement, une thérapie endoscopique est recommandée, de préférence avec 2 techniques, donc la réponse correcte serait 5.

Étant donné que le patient est jeune, qu'il n'a pas de maladies associées et que l'ulcère a cessé de saigner, il peut sortir rapidement de l'hôpital avec un traitement par IPP et l'éradication de H. Pylori.

Retirer l'endoscope, placer une sonde nasogastrique pour une aspiration continue et commencer le traitement avec un IPP et de la somatostatine.

Effectuer une biopsie pour détecter H. Pylori, retirer l'endoscope en veillant à ne pas déloger le thrombus plaquettaire et poursuivre le traitement pharmacologique avec des IPP par voie intraveineuse.

Consultation avec le service de chirurgie pour envisager un traitement chirurgical urgent.

Traitement endoscopique par injection d'adrénaline dans l'ulcère et pose de clips (agrafes métalliques) suivie d'une administration i.v. d'IPP.


Femme âgée amenée aux urgences par ses voisins qui l'ont vue un peu groggy et avec des taches de selles sur ses vêtements. TA 100/60 mmHg, FC 100 bpm, assise 70/30, FC 105 bpm. PVY normal. Respiration de Kussmaul. Pas de focalisation neurologique. Poids 50 kg. Labo : PH 7,25, PCO2 14, Bicarbonate 5, Na 133, K 2,5, Cl 118, Creat 3,4, NUS 60, Prot 8. Laquelle des réponses suivantes est correcte ?

Il s'agit d'un cas d'acidose métabolique hyperchlorémique avec un trou anionique normal. Une acidose métabolique sévère provoque une dépression contractile du myocarde, une réduction de l'efficacité des catécholamines, une augmentation de l'incidence des arythmies, une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire, avec une réduction conséquente du flux tissulaire, cérébral (conduisant à la confusion et même au coma), rénal, hépatique... Ces patients présentent souvent une tachypnée intense (respiration de Kussmaul) dans une tentative de compenser l'ACM par une hyperventilation. Nous devons garder à l'esprit que, dans ce cas, le potassium est diminué, de sorte que la cause la plus fréquente (soutenue par les taches sur la robe) serait la diarrhée, de sorte qu'il est plus probable que leur insuffisance rénale (bien qu'ils ne nous donnent pas de données sur les ions urinaires pour le confirmer) soit de type prérénal. Le traitement consisterait en une substitution hydroélectrolytique et, en principe, à moins que l'état du patient ne s'aggrave et que le pH ne soit inférieur à 7,10, nous ne devrions pas administrer de bicarbonate, de sorte que la réponse correcte est 5.

Le trouble acido-basique qui se manifeste est l'acidose respiratoire.

La compensation pour corriger l'acidose n'est pas suffisante.

Cet examen a permis d'écarter la possibilité d'une déshydratation.

Il ne faut en aucun cas ajouter du bicarbonate.

Il souffre d'une insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale.


Une fillette de 7 ans vient à la clinique parce que ses parents remarquent que son visage est rouge depuis la veille et que, depuis quelques heures, ils ont remarqué des taches rouges sur son corps. À l'examen, elle est afébrile, ses amygdales et ses oreilles sont intactes et l'auscultation cardio-pulmonaire est normale. Elle présente un exanthème maculo-papuleux confluent sur les deux joues, y compris la lèvre supérieure, ressemblant à un "visage giflé". Sur le thorax, il y a une éruption réticulaire, en dentelles, non prurigineuse. Quel est le diagnostic clinique le plus probable ?

Bien que cette question soit à cheval entre la dermatologie et la pédiatrie, nous souhaitons apporter notre pierre à l'édifice. Il s'agit de l'érythème súdux ou cinquième maladie (également appelé mégaloérythème), causé par le parvovirus B19. Il est typique qu'après un épisode de forte fièvre, un érythème apparaisse sur les deux joues sous la forme d'une "gifle" qui a généralement une extension crânio-caudale dans les jours qui suivent.


Patient âgé de 40 ans, fumeur depuis l'âge de 18 ans et sans antécédents particuliers. Il consulte après 24 heures de frissons, de fièvre thermométrique à 39ºC et de toux avec expectoration. La radiographie du thorax a montré une densité accrue avec un motif alvéolaire dans le LSD et le patient a été diagnostiqué avec une PAC. Quel est l'agent étiologique le plus fréquent et donc celui qui doit être couvert lors du choix du traitement empirique de l'ATB ?

Il s'agit d'une question d'épidémiologie assez facile : chez les adultes, en l'absence d'autres données, le pneumocoque occupe la première place.


Quel est le traitement de choix pour un homme de 38 ans chez qui on a diagnostiqué une maladie de Cushing en rapport avec un macroadénome hypophysaire de 22 mm de diamètre ?

Bien que la plupart des adénomes produisant de l'ACTH récidivent, la chirurgie est toujours la première option thérapeutique. Les médicaments disponibles (kétoconazole, analogues de la somatostatine) visent à diminuer les effets de l'excès de cortisol ou à réduire la libération d'ACTH, mais ne sont pas curatifs.

Dans un premier temps, il faut essayer un traitement médical et, s'il n'est pas efficace, recourir à la chirurgie.

Résection chirurgicale sélective de l'adénome.

Radiothérapie pour tenter de réduire la taille de la tumeur.


Une femme de 45 ans, mère de trois enfants, se présente à une consultation de diagnostic précoce. La cytologie cervicovaginale est compatible avec une lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade. Parmi les options suivantes, laquelle choisiriez-vous ?

La colposcopie est indiquée pour toutes les patientes présentant une cytologie anormale (lésion intraépithéliale ou suspicion de cancer invasif ou d'infection à HPV), en tant que deuxième niveau de dépistage. Si des lésions sont observées lors de cet examen, une biopsie de la lésion doit être effectuée. Il est inutile de répéter la cytologie (car il s'agit d'un test de dépistage et non d'un test de diagnostic), il n'est pas non plus indiqué de pratiquer une hystérectomie pour une lésion intraépithéliale qui n'a pas été confirmée par une biopsie, et le curetage de la cavité endométriale ne fournit pas d'informations puisque la lésion provient du col de l'utérus.

Colposcopie avec éventuellement une biopsie.

Hystérectomie avec salpingectomie bilatérale et conservation des ovaires.


Un couple ayant un premier enfant de sexe masculin (cas index) atteint de mucoviscidose (mucoviscidose) se présente pour un conseil génétique. Le diagnostic moléculaire indique que le cas index est homozygote pour la mutation F5O8del et que ses parents sont porteurs hétérozygotes. Le généticien clinique les informera sur le mode de transmission de la maladie. Quelle est la bonne réponse ?

Les deux parents sont porteurs d'une mutation (parce qu'ils ne sont pas malades et qu'ils ont déjà eu un enfant homozygote), et la progéniture suivante a 50 % de chances de recevoir la mutation de chaque parent, de sorte que la probabilité de la recevoir des deux parents est de 50 %x50 %=25 %.

La probabilité que la progéniture suivante soit affectée est de 25 %.

La probabilité que la progéniture suivante soit affectée est de 50 %.

Ayant eu un enfant affectueux, la progéniture suivante sera également affectueuse.

Après avoir eu une descendance homozygote F5O8del, les descendants suivants seront porteurs hétérozygotes (67%) ou homozygotes sans la mutation (33%).


Une femme de 68 ans porte des lunettes de +4,00 dioptries pour la vision de loin dans les deux yeux. Elle consulte car elle ressent depuis quelques semaines des douleurs oculaires accompagnées de maux de tête et d'une vision floue le soir lorsqu'elle regarde la télévision dans une lumière faible. Parmi les pathologies suivantes, laquelle est la plus probable ?

Nous sommes en présence d'un patient de 68 ans. À cet âge, bien que le cristallin ne présente normalement pas de cataracte à opérer, il s'est généralement épaissi. Cela signifie qu'il projette l'iris vers l'avant et réduit la profondeur de la chambre antérieure. Dans un œil dont la profondeur de la chambre antérieure est normale, cela ne pose généralement pas de problème. Mais les hypermétropes ont déjà une chambre antérieure étroite. C'est la combinaison habituelle que l'on trouve dans la fermeture angulaire primaire : l'hypermétropie et l'âge de plus de 50-60 ans. Les jeunes hypermétropes n'ont généralement pas encore ce problème. Il en va de même pour les personnes plus âgées qui sont emmétropes, myopes ou qui ont subi une opération de la cataracte. Avec cet angle étroit, c'est la mydriase qui déclenche la fermeture angulaire. En d'autres termes, au crépuscule, la pupille se dilate et l'iris s'épaissit dans sa partie périphérique, où il est déjà très proche de l'endothélium cornéen dans le cas d'une chambre étroite. La mydriase déclenche alors la fermeture angulaire, qui s'accompagne d'une douleur oculaire pouvant irradier vers l'arrière (céphalée). Enfin, l'augmentation de la pression intraoculaire entraîne un œdème cornéen provoquant une vision floue. L'option 1 est donc correcte. La migraine n'est pas nécessairement liée à la pénombre, et les douleurs oculaires et la vision floue ne sont pas particulièrement typiques. La kératite actinique est causée par l'exposition aux rayons ultraviolets (tels que le rayonnement solaire) et n'est pas liée à l'hypermétropie ou à la pénombre. En outre, les antécédents d'exposition sont généralement clairs. Enfin, la sécheresse oculaire ne produit pas non plus ces symptômes : il s'agit plutôt de brûlure, de sensation de corps étranger, de lourdeur, etc. Elle n'est pas non plus liée aux autres éléments : pénombre, hypermétropie, etc. Petit détail, j'aurais un peu mieux formulé la question. Il est entendu qu'on nous demande quelle est la pathologie la plus probable par rapport aux symptômes et à l'anamnèse. Mais telle qu'elle est formulée, on nous demande quelle est la pathologie qu'elle a le plus de chances de présenter, comme ça. En réalité, une femme de 68 ans a de fortes chances d'avoir une sécheresse oculaire, même si elle n'est pas à l'origine des symptômes qu'elle présente.


Un homme de 26 ans, asymptomatique et sans antécédents, se présente à l'examen avec un souffle mésosystolique au niveau du foyer aortique et du bord parasternal gauche, qui augmente lors de la manœuvre de Valsalva. La tension artérielle et les pouls périphériques sont normaux et l'ECG montre des signes d'hypertrophie marquée du ventricule gauche et des ondes T négatives très profondes en V3, V4, V5 et V6. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Un jeune homme présentant un souffle systolique aortique qui augmente lors de la manœuvre de Valsalva et des signes d'hypertrophie du ventricule gauche est pratiquement un "portrait" des résultats typiques que l'on peut trouver dans la cardiomyopathie hypertrophique. Question très facile.


Un homme de 65 ans a consulté pour une dysphagie aux solides depuis deux mois. L'oesophagoscopie a révélé une tumeur à 30 cm de l'arcade dentaire, partiellement sténosante, avec des résultats pathologiques de carcinome épidermoïde. Une échographie endoscopique et un PET-CT ont été demandés, mais aucune adénopathie pathologique n'a été observée. Laquelle des options suivantes serait la plus correcte ?

Chimioradiographie préopératoire dans toutes les lignes directrices.

Oesophagectomie selon la technique Ivor-Lewis.

Chimiothérapie plus radiothérapie préopératoire.


Un patient souffrant d'asthme bronchique et traité par des stéroïdes inhalés à faible dose (200 microgrammes de budésonide toutes les 12 heures) et des médicaments de secours (salbutamol à la demande) se présente pour un suivi clinique régulier. Le patient indique qu'il n'a pas eu d'exacerbations au cours des trois derniers mois et qu'il utilise le salbutamol une fois par jour. Il ne souffre de dyspnée que lorsqu'il monte les escaliers et, certaines nuits, son sommeil est irrégulier à cause de la toux. Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle serait considérée comme le traitement de choix ?

Algorithme de traitement de l'asthme. Nous avons exclu de poursuivre le même traitement puisque le patient est symptomatique.

Augmenter la dose de corticostéroïdes inhalés à 800 microgrammes/jour.

Maintenir le même régime pharmacologique.

Passer à une thérapie combinée avec des corticostéroïdes inhalés à faible dose et des bêta2-adrénergiques à longue durée d'action.


Femme de 13 ans, sans antécédents pertinents, avec ménarche depuis 3 mois, suivie depuis l'âge de 10 ans pour une scoliose idiopathique qui s'est aggravée. À l'examen physique, elle présentait une bosse de 7 degrés au test d'Adams et, à la scoliographie, une courbe thoraco-lombaire T4-L1 de 35 degrés de Cobb et une courbe de Risser de 0 :

Le traitement avec une orthèse de Risser 0 à 2 peut être envisagé, car il y a encore de la croissance à réaliser et la correction peut avoir lieu. Son utilisation est envisagée pour des courbes comprises entre 30 et 40º.

Recommander la natation et réexaminer la situation dans trois mois.

Consulter un physiothérapeute pour l'élasticité de la colonne vertébrale.

Révision dans 6 mois avec une nouvelle radiographie.