Un hombre de 52 años sin enfermedades concomitantes, acude a urgencias por melenas de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica. Niega consumo de antiinflamatorios no esteroideos. El hematocrito es de 33% y el resto de la analítica es normal. La endoscopia digestiva alta realizada de forma urgente a las 6 horas del ingreso muestra un estómago normal, sin sangre ni restos hemáticos y una úlcera excavada de 8 mm de diámetro en cara anterior del bulbo duodenal con «vaso visible» en su base y sin sangrado activo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

Se trata de una úlcera de grado IIa (clasificación de Forrest), con alto riesgo de recidiva. Por eso, se indica claramente el tratamiento endoscópico y la hospitalización con tratamiento endovenoso con IBPs (en nuestro medio es habitualmente el omeprazol) durante al menos 72 horas. La cirugía está indicada en hemorragias masivas o refractarias al tratamiento médico.

En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica y posteriormente instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones. Esta estrategia ha demostrado reducir el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad.

En la endoscopia inicial, dada la ausencia de sangrado activo, no está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. Posteriormente, para reducir el riesgo de recidiva hemorrágica, se deberá instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones.

n la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. No se ha podido demostrar que instaurar posteriormente tratamiento con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones aporte beneficio adicional alguno.

Dado que se trata de una úlcera complicada (hemorragia) la mejor opción terapéutica, una vez resuelto el episodio hemorrágico, es una vagotomía y piloroplastia.


En una mujer de 29 años se hallan en el curso de una analítica rutinaria los siguientes parámetros: Hb 11 .5 g/dL, VCM 70 fl, HCM 28 pg, Ferritina 10 ng/mL, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas 335.000/mm3. La exploración física es normal. La exploración mas indicada en esta situación es:

La causa más frecuente en mujer joven de anemia ferropénica microcítica es por pérdidas ginecológicas crónicas.

Estudio radiológico del aparato digestivo.


Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febricula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autoiimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es INCORRECTA?:

Nunca un gram o un cultivo negativos descartan la opción de etiología infecciosa, aún menos en posible artritis sépticas. Todas las demás son verdaderas.

Se debe iniciar tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona en espera del resultado del cultivo del líquido.

Es aconsejable realizar aitrocentesis diarias para aliviar los sintomas y evitar la destrucción articular.

Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva.

La negatividad de la tinción de Gram descarta que se trate de una artritis séptica.


Hombre de 71 años de edad que presenta analítica con pancitopenia severa sin presencia de células inmaduras y con estudio medular sugestivo de anemia aplásica grave. ¿Cuál sería el abordaje terapéutico fundamental?

Anemia aplásica grave y no candidato a transplante alogénico por su edad. Antisupresores parece lo más idóneo.

Tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1 g/Kg/día durante 5 días.

Estudio de hermanos y si alguno es HLA compatible, trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Terapia inmunosupresora con ciclosporina e inmunoglobulina antitimocítica.

Quimioterapia y si respuesta trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.


Hombre de 34 año que consulta en el servicio de urgencias por disuria y quemazón en el meato uretral, con presencia de una secreción blanquecina y espesa que sale a través del meato desde hace tres días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa?

No se necesita una prueba de confirmación de curación microbiológica para las personas con un diagnóstico de gonorrea urogenital o rectal sin complicaciones que se tratan con cualquiera de los regímenes recomendados o alternativos; sin embargo, cualquier persona con gonorrea faríngea que se trate con un régimen alternativo debe regresar 14 días después del tratamiento para una prueba de curación utilizando cultivo o un test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Si el TAAN es positivo, se debe de tratar de realizar un cultivo confirmatorio antes del retratamiento. En todos los cultivos positivos deben de realizarse pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Los síntomas que persisten después del tratamiento deben evaluarse mediante cultivo para N. gonorrhoeae (con o sin TAAN simultánea), y cualquier gonococo aislado debe analizarse para identificar la sensibilidad antimicrobiana (modificado de Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015).

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

Hay que obtener una muestra del exudado uretral para realizar el diagnóstico etiológico.

Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona intramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en espera de los resultados microbiológicos.

Hay que realizar antibiograma en los casos que se aisle gonorrhoeae.

A las 2-3 semanas de la administración del tratamiento, hay que obtener nuevas muestras uretrales para confirmar la curación microbiológica.


Un paciente de 40 años comienza a sentir molestias en la nalga derecha tras un viaje prolongado en coche. Desde ese momento no tolera la sedestación prolongada por reaparición del dolor. Ocasionalmente siente entumecimiento en el miembro inferior derecho que desaparece al levantarse. Dispone de estudio de resonancia magnética y radiografía de cadera en los que no se informan anomalías. El examen de la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos no muestra alteraciones. Las maniobras de rotación externa y la abducción resistidas, con la cadera en 90 grados de flexión, reproducen el dolor. El diagnóstico más probable es:

El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme. Los síntomas característicos del síndrome del piramidal incluyen un dolor glúteo irradiando la cara posterior del muslo que puede acompañarse de parestesias. Como desencadenante frecuente el paciente puede referir un largo periodo de sedestación sobre una superficie dura previo al dolor. El caso clínico expone la maniobra de PACE en la que el paciente resiste al examinador la rotación externa y la abducción de la cadera a 90º de flexión. Se considera positivo si reproduce los síntomas en contexto de síndrome del piramidal.


En un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve en fase estable se evidencia poliglobulia e insuficiencia respiratoria. En la radiografía de tórax no se aprecian alteraciones reseñables. ¿Cuál de los siguientes procedimientos consideraría realizar en primer lugar para descartar la coexistencia de otras enfermedades que puedan justificar los hallazgos descritos?:

El planteamiento es dudoso por falta de datos suficientes. Por frecuencia, la respuesta correcta podria ser la la Poligrafia respiratoria, sobre todo en el caso de que se trate de un paciente obeso, dato que desconocemos, pero podria ser correcta tambien la 2 (Ecocardiograma) en el caso de sospecha de cardiopatia asociada, menos frecuente pero tambien posible. La asociacion de EPOC con SAOS es una causa frecuente de deterioro de la EPOC, mayor del que le corresponderia por afectacion funcional.


Niño de de año y medio que acude a urgencias por presentar dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?

Creo que la respuesta correcta es la 4 el quiste de colédoco es una patología rara pero su tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección del quiste y hepaticoyeyunosotmía. La colangioresonancia es necesaria para elegir al técnica adecuada para las cuatro clases de quiste de colédoco existentes (clasificación de Todani).

Se realizara una punción percutánea para lavado peritoneal para comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el dolor abdominal.

Se indicará una resección radical de toda la vía bilair para sustiruirla por un asa de intestino.

Se de indicará una laparotomía exploradora y un drenaje del quiste y cuando remita la dilatación se retirará el drenaje.

Se realizará una colangioresonancia  para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección del quiste y anastomsosis de la vía biliar.

Es necesaria la gammagrafía con HIDA para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad.


Hombre de 46 años usuario de drogas por vía parenteral que acude a urgencias presentando fiebre con escalofríos, confusión mental, mialgias difusas y dolor intenso en mano izquierda de 24 horas de evolución sin claros signos flogóticos locales. No refiere ningún antecedente traumático. A la exploración destaca: temperatura 38,9“C, 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 30/min, presión arterial 90/54 mm Hg. En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda (25.000 leucocitos/mm3, 80% neutrófilos); aumento de las cifras de creatinina (1,6 mg/dL) y de CK (138 U/L). De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

Tengo mis dudas entre la 1 y la 2; excepcionalmente C. botulinum puede infectar heridas traumáticas o por punción en UDVP que utilizan heroína marrón o causar sinusitis en cocainómanos. Por otra parte, el caso se puede referir a una sepsis grave con pobre manifestación inicial a primera vista, con rabdomiolisis incipiente y dolor muscular, en este caso puede tratarse de una fascitis necrotizante, donde el germen más frecuentemente implicado es el S. pyogenes.


Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante, portador de virus de hepatitis C, sigue tratamiento con Ibuprofeno por una tendinitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo porque despues de pasar dos semanas de vacaciones en la playa observa la aparición de ampollas tensas en dorso de manos. A la exploración ademas de localización y ligera hipertricosis malar.  El diagnóstico más probable es:

Porfiria Cutánea Tarda: el 60% de los pacientes con PCT, son varones, muchos de ellos ingieren alcohol en exceso, las mujeres que la desarrollan suelen estar en tratamiento con fármacos que contienen Estrógenos. La mayoria son varones con indicios de sobrecarga de hierro, esta sobrecarga reduce la actividad del enzima uroporfirinógeno descarboxilasa, que lleva a la elevación de uroporfirinas. Se han implicado en la precipitación de la PCT adquirida las infecciones por VHC y VIH. Existe una forma hereditaria con patrón AD. Los pacientes con PCT, presentan ampollas en piel fotoexpuesta, más frecuente en dorso de manos y cuero cabelludo. Además de la fragilidad, pueden desarrollar hipertricosis, hiperpigmentación, alopecia cicatricial e induración esclerodérmica.


Mujer de 47 años de edad. Natural de Cochabamba (Bolivia), reside en España desde hace 8 años. A mediados de 2009 comienza con palpitaciones, disnea y edemas progresivos en extremidades inferiores. Es diagnosticada de insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía por enfermedad de Chagas. ¿Cual es el agente etiológico de esta enfermedad endémica en varios paises de Latinoamérica?

La respuesta correcta es la quinta. La causa de la enfermedad de Chagas es Trypanosoma cruzi.


Mujer de 29 años, obesa, sin antecedentes de interés, que consulta por cefalea pulsátil, bilateral, intensa, de un mes de evolución, acompañada de diplopia horizontal y episodios de amaurosis monocular de segundos de duración. La exploración es normal, salvo por la presencia de papiledema bilateral. ¿Cuál de estas pruebas cree que le va a permitir confirmar plenamente su diagnóstico?

Nuevamente nos presentan un caso para realizar un diagnóstico y luego, en este caso, realizar una prueba confirmatoria. Ahora el síntoma guía es el papiledema bilateral que es indicativa de hipertensión intracraneal. Aunque no comenta se haya descartado una lesión ocupante de espacio, dado que la exploración neurológica normal y con el resto de síntomas se deduce que se trata de una hipertensión intracraneal idiopática o pseudotumor cerebri. Entre los otros datos sugestivos de esta entidad están: mujer en edad reproductiva, obesidad, y diplopia (por afectación de VI par craneal). Es característica que la cefalea y la borrosidad visual se agraven súbitamente por las mañanas al levantarse o al cambiar de postura produciendocegueras transitorias (Neurología, Zarranz). La punción lumbar presenta, de forma invariable, un incremento de presión de líquido cefalorraquídeo, por lo cual la respuesta correcta es la 4.


Varón de 30 años que consulta por cefaleas perioculares unilaterales que progresan rápidamente hasta hacerse muy intensas. Las crisis de dolor duran entre 30-60 minutos, ocurren 2-3 veces al día y se acompañan de lagrimeo en el ojo que le duele y rinorrea unilateral. ¿Cuál es el tratamiento preventivo más adecuado?:

Describen un caso característico de cefalea en racimos. Es más frecuente en varones, el dolor es característicamente periocular unilateral de gran intensidad, de duración variable, generalmente minutos y asocia signos trigeminoautonómicos como la rinorrea e inyección conjuntival unilateral. El tratamiento preventivo por excelencia es el verapamilo asociado a pauta descendente de corticoides, tal y como se expone en la respuesta 2.

Prednisona oral con retirada en 2-3 meses.

Prednisona oral con retirada en un mes, asociada a verapamilo oral a dosis de 80-180 mg cada 8 horas.

Carbamazepina a dosis de 600-1200 mg al día.

Indometacina a dosis de 50 mg cada 8 horas durante un mes.


Ante un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de inicio súbito en un niño de 9 años que además presenta tics y corea como manifestaciones neurológicas se debería descartar una infección por:

Nos presentan un caso de Síndrome PANDAS, complicación rara de una infección producida por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.


Mujer de 38 años, no fumadora, diagnosticada previamente de rinitis atópica que acude por cuadro de dos meses consistente en tos y sibilantes intermitentes de predominio nocturno. Rx de tórax normal. Espirometría dentro de la normalidad con prueba broncodilatadora negativa. ¿Cuál de las siguientes pruebas solicitaría a continuación?

Una espirometria normal y un test broncodilatador negativo puntualmente no excluye asma, y la clínica de la paciente es altamente sugestiva de asma, por lo que un test de metacolina permitiría confirmar el diagnostico, al menos de hiperreactividad bronquial.


Mujer de 36 años que acude a la consulta por haber sufrido tres abortos espontáneos en el primer trimestre. No ha tenido ningún embarazo a término. Entre los estudios que solicitará en primer término, NO se incluye:

La respuesta correcta es la 1. Esto es así porque la histerosalpingografía determina si hay alguna obstruccción de las trompas y, por ello, no ocurre la fecundación. Éste no es el caso de nuestra paciente, donde sí ocurre la fecundación ya que llega a implantarse incluso. El resto de pruebas diagnósticas sí estarían incluidas.

Cariotipo en sangre periférica de ambos miembros de la pareja.

Determinación de anticuerpos antifosfolípidos.


Paciente varón de 26 años de edad, deportista de competición, es estudiado porque su hermano ha tenido una muerte súbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Señale la opción FALSA respecto a dicha patología:

Tenemos un miocardio más grueso de lo debido, con predominio en el septo, y que además está tan grueso que llega a obstruir la salida del VI, produciendo una estenosis “funcional” con gradiente de presiones. Nuestro objetivo será, en primer lugar, “relajar” el miocardio: para ello nos conviene un betabloqueante, mientras que la digoxina, como buen inotropo positivo, aumenta el gradiente y está contraindicada. El deporte no es muy recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte súbita que tiene esta patología. Y si tenemos un septo gordo, que protruye en la cavidad del VI, no nos conviene hacer una depleción de volumen, pues estaríamos también aumentando el gradiente. En cuanto a la 5, es cierta: es conveniente realizar una exploración cuidadosa y un ECG en los familiares de pacientes con hipertrófica.

El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas.

Se debe recomendar el abandono del deporte de competición.

La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.

Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.

Dado el carácter hereditario de la patología se debe realizar estudio de despistaje en el resto de familiares directos.


Mujer de 55 años con diabetes tipo 1 diagnosticada a los 15 años que refiere náuseas y distensión abdominal, especialmente después de las comidas. La evaluación es compatible con una gastroparesia diabética. ¿Cuál de los siguientes medicamentos sería el tratamiento más adecuado para mejorar sus síntomas?:

Fue aprobada como tratamiento para la gastroparesia por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en 1979 y sigue siendo el fármaco de primera línea. Actúa como procinético por su efecto antagónico sobre la dopamina 2 de los receptores (D2) promoviendo el vaciamiento gástrico y, además, se une al receptor 5-hidroxitriptamina 4 (serotonina 5-HT4) para estimular las vías nerviosas colinérgicas en el estómago. Fisiológicamente, acelera el tránsito intestinal al aumentar el tono y la amplitud de las contracciones gástricas, incrementa la presión del esfínter esofágico inferior y mejora la coordinación antropiloroduodenal. Además, este agente antiemético proporciona alivio a través del antagonismo de receptores centrales y periféricos de la dopamina.


Hombre de 40 años, sin antecedentes de interés,que presenta artritis aguda de rodilla derecha de 5 días de evolución así como febrícula de hasta 37,7°C. No refiere antecedente traumático. Presenta derrame articular, calor a la palpación y limitación funcional por el dolor. Se practica artrocentesis diagnóstica en la que se evidencian 30000 cels/mícroL con predominio de neutrófilos. En el examen con luz polarizada se descubren cristales romboidales y cilíndricos con birrefringencia débilmente positiva. En la radiografía simple de rodillas se descubren depósitos radiodensos en el menisco externo de la rodilla. Señale la respuesta FALSA:

Es una condrocalcinosis. No existe tratamiento para esta enfermedad, únicamente tratamiento para los brotes (colchicina, AINEs o corticoides) aunque en ocasiones si los brotes son habituales se deja la colchicina mantenida. El alopurinol no ha demostrado ninguna eficacia en esta artropatía por microcristales, sí en la gota.

El tratamiento inicial consistirá en antiinflamatorios no esteroideos, así como la aspiración del líquido sinovial.

Es conveniente la realización de cultivo del líquido sinovial para descartar sinovitis infecciosa.

Una vez pasado el brote agudo habrá que instaurar tratamiento con alopurinol para disminuir la incidencia de nuevos brotes de artritis en el futuro.

El diagnóstico más probable es una artritis aguda por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota).


Mujer de 13 años, sin antecedentes relevantes, con menarquia hace 3 meses, seguida desde los 10 años por escoliosis idiopática que ha empeorado. En la exploración física presenta una giba de 7 grados en el test de Adams y en el escoliograma una curva toracolumbar T4-L1 de 35 grados de Cobb y un Risser 0. La actitud correcta a tomar será:

Nos presentan el caso de una paciente de 13 años, con la menarquia hace 3 meses, una curva toracolumbar T4-L1 de 35º y un Risser 0. Como norma general podríamos decir que por debajo de los 50º el tratamiento suele ser conservador, existiendo dos opciones: observación o uso de corsé para enlentecer la evolución. En este caso teniendo en cuenta el crecimiento remanente que queda (menarquia hace 3 meses y Risser 0) lo más indicado sería utilizar corsé (Respuesta 2 correcta).

Recomendar natación y revisión en tres meses.

Derivar a fisioterapia para elastificación del raquis.

Revisar en 6 meses con una nueva radiografía.


Un lactante de 7 meses acude a urgencias derivado por su pediatra de zona por sospecha de enfermedad de Kawasaki. Refiere fiebre de hasta 39,5ºC de 5 días de evolución que no cede a pesar del tratamiento con amoxicilina pautado hace 72 horas por sospecha de faringoamigdalitis aguda. Durante las últimas 24 horas asocia exantema eritematoso ni pruriginoso de evolución cefalocaudal y durante los últimos días llama la atención a sus padres la tos y una intensa conjuntivitis. No refieren rinorrea. A la exploración clínica presenta subcrepitantes en ambas bases pulmonares sin taquipnea ni signos de dificultad respiratoria. A la exploración orofaríngea se evidencian manchas blanquecinas en mucosa yugal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

La respuesta correcta es la 5. La pista está en las lesiones blanquecinas de la mucosa yugal que corresponden a las manchas de Koplik, que son patognomónicas del sarampión, aunque como observación diría que suelen aparecer en la fase prodrómica de la enfermedad y muchas veces ya no se ven cuando aparece el exantema. En este caso está describiendo un sarampión complicado con una neumonía. Muy oportuna esta pregunta en el momento actual.


Mujer que presenta dificultad para caminar tras una cirugía ginecológica. Tiene dolor leve en el muslo y le falla la pierna al apoyar. En la exploración presenta debilidad para la flexión de la cadera y para la extensión de la rodilla, y disestesias en la cara anterior del muslo. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?:

El nervio femoral (aunque poco habitual) puede ser dañado en una operación cesárea, una histerectomía o una operación abdominal baja. Esta lesión nerviosa produce hipoestesia y debilidad a lo largo de su distribución. La femoroneuropatía se manifiesta por una parálisis (25% de los casos) de los músculos cuádriceps, abolición de los reflejos rotulianos e hipoestesia de la cara anterior e interna del muslo. Por lo tanto, respuesta 1 correcta. El nervio fémoro cutáneo o cutáneo femoral lateral (L2,L3) es solo sensitivo encargándose de la sensibilidad de la piel de la cara lateral y anterior del muslo hasta la rodilla, por lo que no explicaría el problema motor de la marcha y 2 es falsa. El nervio obturador (L2-L4) es un nervio mixto. A nivel motor inverva el obturador externo, pectíneo, aproximador corto, los aproximadores (aductores) y grácil. A nivel sensitivo la cápsula de la articulación coxofemoral, cara medial del muslo por encima de la rodilla. Por tanto ni afecta a la sensibilidad de la cara anterior del muslo ni a la extensión de la rodilla de modo que 3 es falsa. Una lesión del nervio ciático a nivel motor afecta a la flexión de la rodilla no a su extensión y a nivel distal a esta (no cuentan nada de clínica distal) y a nivel sensitivo también es distal en la cara externa de la pierna y en el pie por lo que 4 también es falsa.

Meralgia parestésica del nervio fémoro cutáneo.


Una mujer de 55 años, diabética tipo 2 y obesa, en tratamiento con metformina, con Hb A1c de 8%, cuenta historia de infecciones urinarias de repetición. ¿Cual de las siguientes opciones terapéuticas para asociar a la metformina considera la MENOS adecuada?

Los efectos secundarios más frecuentes del uso de los inhibidores SGLT2 son las infecciones genitourinarias. Ya que nuestra paciente presenta ITUS de repetición, el fármaco menos indicado para el control de su diabetes sería la opción 4.


Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo de cefalea y diplopia. La exploración neurológica muestra una parálisis de la mirada vertical y la resonancia magnética una lesión captante de contraste en la región pineal que obstruye el acueducto de Silvio. El diagnóstico más probable es:

Los tumores germinales son los más frecuentes en niños en la región pineal. Suelen captar homogéneamente y provocar hidrocefalia triventricular y Parinaud. Los glioblastomas suelen darse en adultos a nivel lobar, los meduloblastomas son los tumores malignos más frecuentes a nivel de fosa posterior en niños (vermis y techo del IV ventrículo) pero raros a nivel pineal y los meningiomas son raros en niños y también en la región pineal.


Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un perro que Ie mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha. Acude a su centro de salud (situada a 3 horas del hospital más cercano) por fiebre de 39ºC, dolor en la herida y malestar general. A la exploración PA 100/60 mm Hg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación en la herida sin pus. ¿Cual de las siguientes actuaciones está más indicada en este momento?

Esta pregunta nos ha resultado complicada. La pregunta no tiene toda la información necesaria, pero usando lo que tenemos podemos intentar responder. El perro es doméstico, conocido y puede ser sometido a vigilancia, por lo tanto habría que esperar a que pase el periodo de observación y no se recomienda profilaxis. En este punto solo tendremos que preocuparnos por la posible bacteriemia que puede estar ocurriendo en un paciente con posibilidad de alto riesgo por asplenia. El tratamiento de elección en mordedura de perro es amoxicilina/clavulánico pero no está, así que podemos usar otro como clindamicina más una cefalosporina o clindamicina + moxifloxacino pero de igual forma no está contemplado entre las alternativas. En un primer intento contestamos la 4, pero la respuesta correcta es la 3, por la segunda parte de la pregunta; es un paciente de alto riesgo con signos incipiente de sepsis por lo que debe de enviarse al hospital, aquí la clave más que en el antibiótico está en la postura a tomar, en la segunda parte de cada respuesta.. Se podría impugnar ya que no dicen en cual comunidad ocurrió la mordedura (si fuera en Ceuta o Melilla el protocolo puede variar).

Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.

Limpiar la herida y administrar gamaglobulina inespecífica intramuscular.

Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.

Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.


Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespectíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

La respuesta es la 3, teratoma quístico maduro. Esto es así por las características propias del tumor:los teratomas maduros se hallan constituidos por tejidos adultos, procedentes de las tres hojas embrionarias, con neto predominio de los elementos ectodérmicos (epidermis, estructuras pilosebáceas y tejido neural). El teratoma maduro es un tumor de las células germinales ováricas.


Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneico a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 81%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Se realiza una serología VIH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de 176 células/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Paciente con factor de riesgo para adquisición de VIH, que acude a urgencias por un cuadro de inicio subagudo de 2 semanas de evolución (febrícula, malestar general y tos seca) que se agrava de forma brusca (dolor pleurítico) y progresiva (disnea). El examen físico sugiere un neumotórax (taquipnea, tiraje, baja saturación, cianosis, diaforesis, taquicardia, tráquea desviada y ausencia de murmullo vesicular). Tiene una serología de para VIH positiva y un CD4 menos de 200 cel. /mL. La radiografía muestra hiperclaridad en el campo pulmonar izquierdo con ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica del lado izquierdo, desplazamiento del mediastino y de la tráquea al lado derecho, además se observa un muñón en el hilio pulmonar izquierdo que correspondería al pulmón colapsado. La sospecha de VIH es alta y aunque está pendiente de confirmación, en la urgencia es válido asumir esta opción. Dicho esto, busco patologías que se asocien a este cuadro, la rotura de una bulla si bien se relaciona con la aparición de síntomas bruscos no va de la mano con los otros síntomas (hay que buscar algo que explique todo o casi todo), la neumonía si bien es cierto puede estar relacionada con buena parte de los síntomas no se correlaciona con la imagen, la TB pulmonar podría estar manifestarse con todo lo antes dicho y provocar un neumotórax, pero aquí ante un cuadro respiratorio con más de 7 días de evolución que se complica de forma brusca, en un paciente con una alta sospecha de infección por VIH la opción más clara va por la neumonía por P. jirovecii. En los pacientes con Pneumocystis, el 10 %, aparecen neumatoceles que en ocasiones pueden abrirse al espacio pleural produciendo un neumotórax espontáneo. Recordando, los gérmenes más frecuentes en la afectación pulmonar en pacientes con infección por VIH/SIDA son P. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan, en el 90% de casos, un recuento de CD4< 250 cel. /mL. Otros agentes que pueden provocar afección pulmonar con menor frecuencia son Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma yLeishmania. Aunque la frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, nuestro paciente estaría en un escenario donde aún no recibió TARGA.

Rotura de bulla enfisematosa subpleural.

Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.


Mujer de 76 años con obesidad y diabetes mellitas tipo 2 en tratamiento con metformina. Acude a urgencias porque desde hace 3 días presenta fiebre de 38ºC, poliaquiuria, disuria, intensa sed y disminución progresiva del nivel de consciencia. En la exploración física se aprecian signos de deshidratación, PA de 95/54 mm Hg y no hay signos de localidad neurológica. En la analítica destaca leucocitosis, creatinina de 1,8 mg/dL y glucemia de 855 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

La pregunta cuenta el caso de una paciente diabética tipo 2 con hiperglucemia y disminución del nivel de conciencia sin focalidad neurológica en el contexto de una infección urinaria y que ha desarrollado una insuficiencia renal aguda de probable origen prerrenal. La opción 2 se descarta de forma inmediata puesto que el cuadro clínico no es de insuficiencia cardiaca. La opción 3 también se descarta porque no cuadra con la clínica y además el HSD daría clínica neurológica con localidad. La opción 4 se descarta puesto que la insuficiencia renal obstructiva no da poliaquiuria, disuria ni el resto de la clínica. La opción 5 es menos probable porque la cetoacidosis diabética es mas tipica de DM tipo 1. Por tanto la opción correcta es la 1.

ANESTESIOLOGÍA, CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS

Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico.

Insuficiencia renal de causa obstructiva.


Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un pH de 5,5 y leucocituria sin proteinuria. El ECG confirma una fibrilación auricular no conocidad previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una creatinina de 0.9mg/dl, un calcio de 11mg/dl y una LDH de 950 U/l. ¿Cual es la maniobra diagnóstica mas útil a realizar?

En esta pregunta tengo mas dudas en cuanto a cual es la respuesta correcta, pues debemos interpretar cual es la prueba mas útil, con cual podemos obtener mas rendimiento. No obstante esta situación depende así mismo de los servicios de radiología de cada centro y de sus preferencias. Me centraré en la parte urológica, dejando de lado el resto de sintomatología. • La Rx de abdomen es el primer estudio de imagen a realizar por ser rápido, sencillo y prácticamente inocuo (salvo en niños y gestantes). El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59%. Es una prueba obligatoria en toda sospecha de dolor cólico. No obstante con menor rendimiento que las otras. Aunque la historia urológica hable de litiasis úrica (radiotrasparente), con un ph ácido que reafirma el diagnóstico de origen úrico, no podemos descartar nunca la litiasis de oxalato cálcico que puede aparecer de forma sincrónica. • La UIV me parece una de las opciones con mayor rendimiento. Nos dará claridad diagnóstica de obstrucción, de su magnitud y de su repercusión renal. Considerada durante mucho tiempo la exploración de elección para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente inocua, y al alcance de todos los hospitales. Nos informa del número, tamaño, forma y situación del cálculo, así como del estado funcional del riñón afecto. • El TAC con contraste me parece la opción con mayor rendimiento. Sirve para descubrir litiasis que otras pruebas no logran encontrar y nos da una imagen global del resto de estructuras. Gran rendimiento pero también mas cara, mas tiempo, mas radiación. Se ha confirmado como una exploración de gran sensibilidad y especificidad, superando a las anteriores pruebas (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de cálculo ureteral) y con sus numerosas ventajas se ha convertido en el examen de referencia por lo que se espera que reemplazará a UIV y la ecografía en todo el mundo. Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5 mm que permite la detección de cálculos de hasta 2 mm. Con la administración de contraste, permite la evaluación de la función renal. • La Ecografía es una prueba rápida, barata e inocua, pero muy radiólog-dependiente. Da gran información renal sobre repercusión obstructiva, pero menor calidad de cara a encontrar una litiasis. La ecografía sólo detecta cálculos mayores de 4 mm, situados en la unión pielo-ureteral o la unión urétero-vesical, mientras que el uréter lumbar y pelviano es poco accesible debido a la interposición de las asas intestinales. Por ello, la ecografía realizada de manera aislada es poco sensible (20-45%) para la detección de cálculos, pero asociada a la radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad. • La ecocardiografía doppler no tiene uso en el diagnóstico urológico. Mi respuesta sería la TAC con contraste ev y fase excretora (respuesta (c).), en cuanto a rendimiento, sensibilidad y especificidad. Hay servicio de radiología mas hábiles o predispuestos a una u otra. Sin olvidar que la Rx de abdomen siempre debe hacerse en la sospecha de un cólico.


Un paciente de 36 años, oriundo de otra cultura que vive en España desde hace 4 años se presenta en una consulta de S.N. de Salud. Refiere presentar desde hace 10 meses sintomatología ansiosa y humor depresivo. Este cuadro interfiere moderadamente en su actividad cotidiana. No tiene antecedentes psiquiátricos previos. Dicha situación se produce a raíz del fallecimiento, en un accidente automovilístico, de un hermano mayor con quien se encontraba muy unido. Señalar cuál de los siguientes diagnósticos es el apropiado:

La relativa levedad de los síntomas, que no interfieren de forma grave en su actividad diaria, excluye en principio el diagnóstico de depresión mayor. No hay datos de fases hipomaníacas que justifiquen un trastorno bipolar II. La distimia precisa una duración de al menos dos años. La ciclotimia es un diagnóstico hoy en día muy raro (porque, como decía Castilla del Pino en una entrevista, lo que antes eran ciclotímicos los llamamos ahora bipolares, contribuyendo a una de las múltiples epidemias psiquiátricas de nuestro tiempo), que consta de oscilaciones entre el polo depresivo y el maniforme, leves. Pero no hay datos de tales oscilaciones. La respuesta correcta es, con toda probabilidad, la 3. El trastorno adaptativo aparece en los 3 meses posteriores al acontecimiento estresante y no dura más de 6 meses si ha cesado el mismo o sus consecuencias (lo que no es el caso porque el hermano del imaginario paciente sigue muerto). Los síntomas ansioso-depresivos leves encajan con tal diagnóstico. Una muestra más de cómo conceptualizar como enfermedad lo que son hechos (aunque dolorosos) de la vida. Seguro que el imaginario paciente se lleva algún antidepresivo porque a lo mejor algo ayuda (1).


Un hombre de 58 años refería una historia de semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso?

El paciente desarrolla una actividad en contacto con tierra y plantas (que nos la proporcionan de una forma no gratuita). Los síntomas son crónicos, que empezaron de forma distal (pulgar izquierdo) y van afectando al brazo ipsilateral (estrías rojizas). No había síntomas sistémicos. Comentan además que el diagnóstico fue hecho a partir de una biopsia cutánea. De los microorganismos comentados, el Microsporum gypseum no suele manifestar la diseminación de la infección de un aspecto linfangítico, en general los hongos queratinófilos (dermatofitos)no tienen ninguna capacidad de invadir tejidos profundos, así que descartamos esta opción. La infección por Staphylococcus aureus puede afectar capas superficiales y profundas de los tejidos, se pueden diseminar siguiendo un trayecto linfangítico, pero no es usual una evolución tan larga, suele ser aguda (días) y acompañada de síntomas sistémicos por lo general, por eso descartamos esta opción. El Mycobacterium marinum (y no Mycobacterum marinum) es una micobacteria no tuberculosa que se caracteriza por ser ambiental, oportunista y fotocromógena. Tiene un crecimiento lento, de 2 a 8 semanas, a una temperatura que oscila entre los 30 a 37 °C. Afecta a diferentes especies de peces tanto de aguas frías, cálidas, dulces o saladas, especialmente aguas estancadas de peceras y piscinas sin cloro. La infección en el humano se produce por el contacto directo con peces o con aguas contaminadas en presencia de una pérdida de continuidad en la piel del huésped. Nuestro paciente no tiene antecedente de exposición a peces o agua (no lo dicen), así que teniendo en cuenta que por lo general el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y preguntando de forma específica este antecedente, nuestro caso se aleja de esta posibilidad. El complejo Sporothrix schenckii es el agente causal de la Esporotricosis, este hongo dimórfico se ubica en el suelo, el complejo está formado por 5 especies, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad. Los pacientes se suelen contagiar por la exposición a la tierra mediante un objeto punzante (espinas, tallos, garras de animales, etc) y presentan una evolución lenta, afecta tejidos profundos y su diseminación típicamente suele seguir un trayecto como el descrito en la pregunta.

Infección cutánea por Staphylococcus aureus.

Infección cutánea por Mycobacterium marinum.


Una mujer de 67 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva (que lleva tratamiento con ramipril y furosemida) y diabetes tipo 2 (en tratamiento con insulina) acue a urgencias por disnea. En gasometría realizada respirando aire ambiente se observa un pH 7.45, paO2 56, PaCO2 30 mm Hg, HCO3 26 mm Hg. ¿Qué alteración gasométrica presenta la paciente?

Esta pregunta me ha parecido complicadilla. Los hallazgos por separado son: pH normal pero con tendencia alcalosis, Insuficencia respiratoria aguda, hipocapnia y bicarbonato normal. La respuesta mas apropiada me parece la 1, dado que la paciente no presenta una alcalosis metabólica (el bicarbonato estaría mas elevado), mucho menos una acidosis (el bicarbonato estaría bajo). La alcalosis tampoco es mixta, sino que es principalmente respiratoria. Probablemente la paciente esté hiperventilando por su insuficiencia respiratoria, y el riñón que siempre compensa mas tarde está empezando a retener HCO3 para compensar y mantener el pH. Por tanto creo que la respuesta correcta es la 1.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica con alcalosis respiratoria compensada.

Alcalosis metabólica aguda con insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipocápnica.

Insuficiencia respiratoria normocapnica crónica, sin alteración del equilibrio acido-base.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica con acidosis metabólica compensada.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica con alcalosis mixta compensada.


Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace 72 horas ha comenzado con un cuadro de palpitaciones y disminución de su capacidad para hacer esfuerzos. A su llegada se documenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular en torno a 120 lpm. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?:

Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es el candidato idóneo para realizar una ablación con catéter.

Este paciente debe estar anticoagulado oralmente de por vida, salvo contraindicación.

Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a Urgencias, sería necesario hacer previamente una ecocardiografía transesofágica.

Para frenar la frecuencia cardiaca podríamos emplear betabloqueantes.


Mujer de 60 años, diabética insulinodependiente, que presenta omalgia derecha de predominio nocturno de varias semanas de evolución. No refiere traumatismo. En la exploración física destaca una limitación activa y pasiva de todos los arcos de movimiento del hombro. ¿Qué cuadro clínico sospecha como primera posibilidad diagnóstica?

Todo apunta a una capsulitis adhesiva, como bien dices. La edad, el sexo, la clínica… lo de la DM…

Una tumoración maligna localizada en la epífisis proximal de húmero.

Un proceso degenerativo artrósico acromioclavicular.


Una mujer de 35 años consulta por un nódulo tiroideo derecho detectado incidentalmente una mañana al observarse en el espejo un bulto en la cara anterior del cuello. Tras los estudios pertinentes se decide intervenir quirúrgicamente a la paciente realizándose una tiroidectomia total con vaciamiento del componente ganglionar central, siendo el informe del patólogo de nódulo tiroideo de 2,3 cm ocupado en su totalidad por un carcinoma papilar de tiroides, variante células altas, sin infiltración vascular pero sí capsular. Las concentraciones de tiroglobulina 24 h después de la tiroidectomia son de 14 ng/mL. ¿Cuál sería el siguiente paso que usted daría en esta paciente?

La comprobación de la presencia de tiroglobulina en sangre y el desarrollo de técnicas mediante las cuales es posible determinarla, han permitido contar con un nuevo procedimiento para el control de pacientes con carcinoma papilar o folicular del tiroides. La tiroglobulina es sintetizada en las células foliculares y luego secretada a la circulación, por lo tanto, después de la tiroidectomía total debe desaparecer, si eso no ocurre hay que pensar en la existencia de restos de tejido de metástasis.

Remitir de nuevo a la paciente al cirujano para que realice un vaciamiento ganglionar laterocervical derecho.

Iniciar tratamiento con una dosis de levotiroxina supresora de TSH y citarla a revisión 6 meses después con una nueva determinación analítica de tiroglobulina y una ecografía cervical.

Solicitar un PET-TAC para ver si hay afectación ganglionar.

Demorar el inicio del tratamiento sustitutivo-supresor de TSH con levotiroxina y remitir la paciente al servicio de Medicina Nuclear para la administración de una dosis ablativa de 100 mCi de I131.


Un paciente de 74 años con resección intestinal tras una trombosis mesentérica, acude a consulta por cansancio y dolor óseo. Había sufrido una fractura de Colles tres meses antes. Los estudios analíticos ponen de manifiesto una anemia de 9.5 g/dl, microcítica, albúmina 3.5 g/di, calcio 7.5 mg/dl, fosfato 2.0 mg/dl y fosfatasa alcalina 224 UI (normal hasta 120 UI). Las radiografías del fémur muestran unas bandas radiolúcidas perpendiculares a la cortical en el lado interno de su parte superior. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

Aunque esta no me la habían asignado, la respondo también ya que trata un tema de endocrinología: la vitamina D. En este caso hay datos importantes como el antecedente de resección intestinal, la hipocalcemia y ha hipofosforemoia; esto nos debe hacer pensar en un déficit de vitamina D por malabsorción y por tanto, en una osteomalacia. El resto de datos: fractura previa, dolores y la radiografía apoyan el diagnóstico.


Una niña de 8 años (caso índice) está diagnosticada clínicamente como afecta de neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o enfermedad de Von Recklinghausen con múltiples neurofibromas, manchas café con leche y nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosticado de NF1) falleció por accidente de circulación a los 38 años. La madre presenta a la exploración dos manchas café con leche y acude a la consulta de consejo genético con su nueva pareja donde se plantea un diagnóstico genético pre implantación (DGP). ¿Está indicado en este caso un DGP?

Lo primero es detectar la mutación y una vez detectada, si la madre es portadora, proseguir con el DGP.

Sí, al tener la madre 2 manchas café con leche es portadora y el DGP está indicado con estos datos.

Está indicado tras detectar la mutación causante en el caso índice y eventualmente en su madre.

No está indicado pues la NF1 responde a mutaciones en el gen de la neurofibromin (17q11.2), con herencia recesiva.

No, dos manchas café con leche no son diagnósticas y su nueva pareja es muy improbable que sea portador (la NF1 es una enfermedad poco frecuente).

Está indicado con estos datos un DGP consistente en seleccionar embriones in vitro, para implantar en el útero materno aquellos sin la mutación.


Una mujer de 43 años consulta a su médico de Atención Primaria por cansancio, gingivorragia y petequias. Se realiza analítica en la que destaca: anemia de 8 gr/dl, trombopenia de 4000/microlitro y leucopenia de 1200/microlitro con neutropenia absoluta. En estudio de coagulación se observa alargamiento del APTT (43″), actividad de la protrombina disminuida (55%), hipofibrinogenemia (98 mg/dl) y presencia de concentración elevada de D-Dimero y monómeros de fibrina. Se remite para estudio hematológico urgente, realizándose un aspirado de médula ósea en el que se observa infiltración masiva por elementos inmaduros de núcleo hendido y bastones de Auer en el citoplasma. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Tras leer el enunciado tan largo, quedarse sin aire, repasarlo y agobiarnos, llega el momento de echarle cara y agarrarnos a algo que sea muy característico. Una mujer con pancitopenia. Una médula ósea que muestra infiltración masiva por elementos inmaduros que están proliferando sin parar…¿con bastones de Auer? Leucemia aguda promielocítica. Esos bastones son la fusión de gránulos primarios de los mielocitos en desarrollo. Lo dicen Robin&Cotran en la página 696 de su libro «Patología general» [1]. También lo dicen Carr y Rodak en su libro «Atlas de hematología clínica» en la página 157 [2].


Un hombre de 30 años sufre caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a Urgencias, está cyo, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo, así como hormigueos leves por cara anterior de muslo derecho y escroto, así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos, con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los MMII en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación:

Por los síntomas que cuentan, hormigueo en cara anterior de muslo, escroto y disestesias en pies, parece existir una afectación vertebral a nivel L2-3 y raíces sacras, con lo que lo correcto sería realizar un examen radiológico sin estar movilizando al paciente. Pero sí hay que movilizarlo para explorarlo, evidentemente, en bloque. La columna cervical parece estar indemne porque el paciente moviliza adecuadamente los dos brazos, sin parestesias.

Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical.

Remitiremos a Rx para realizar estudio de extremidades inferiores.

Palparemos el abdomen y lo rotaremos en bloque para palpar la columna toraco-lumbar.

Le colocaremos un collarín cervical y remitiremos a radiología para estudio de imagen de columna cervical y extremidades inferiores.


Lactante de 1 mes de vida que acude a urgencias del hospital remitido por su pediatra por ictericia. Refiere ésta desde hace 10 días y ha ido en aumento. En la analítica de sangre destaca una bilirrubina total de 7mg/dl siendo la bilirrubina indirecta de 1,5mg/dl. La causa más probable, de entre las siguientes, de esta ictericia es:

El aumento de la bilirrubina directa nos descarta de inmediato el resto de las opciones donde el aumento de bilirrubina total sería a expensas de la bilirrubina indirecta. La atresia de vías biliares es la principal indicación de trasplante hepático infantil.

Isoinmunización 0-A de aparición tardía.


Un paciente de 81 años consulta por un episodio de síncope. Refiere disnea de esfuerzo desde hace un año. En la auscultación cardiaca destaca un soplo sistólico 3/6 en borde esternal izquierdo que irradia a carótidas y punta. ¿Qué patología le parece más probable?

Pregunta muy fácil. Nos están describiendo el “retrato” de una estenosis aórtica degenerativa… Paciente anciano con clínica de disnea y síncope, y soplo sistólico irradiado a carótidas y punta, todo ello típico de esta enfermedad.

Bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado.

Estenosis valvular aórtica degenerativa.


Mujer de 76 años con obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Acude a urgencias porque desde hace 3 días presenta fiebre de 38ºC, polaquiuria, disuria, intensa sed y disminución progresiva de su nivel de conciencia. En la exploración física se aprecian signos de deshidratación, presión arterial 95/54 mmHg y no hay signos de focalidad neurológica. En la analítica destaca leucocitosis, creatinina de 1.8 mg/dL ¿ Cuál es el diagnóstico más probable?

Pregunta fácil de complicaciones agudas de la diabetes mellitus.


Paciente diagnosticado de diverticulitis aguda, tratado con amoxicilina/clavulánico. Al cabo de 5 días comienza con fiebre y diarrea. Se le diagnostica de colitis por Clostridium difficile, se suspende la amoxicilina/clavulánico y se pauta metronidazol. A los 4 días no ha respondido al metronidazol, pero se encuentra clínicamente estable. El siguiente paso del tratamiento es:

El tratamiento de elección de la infección por Clostridioides difficile es la vancomicina vía oral 125mg/6h durante 10 días. El metronidazol ha quedado relegado a situaciones en las que no se dispone de vancomicina.

Cambiar el metronidazol por vancomicina oral (125 mg, cuatro veces al día durante 10 días).

Cambiar el metronidazol por piperacilina/ tazobactam (4 g de piperacilina/0,5 g de tazobactam cada 8 horas).

Realizar una ileostomía en asa con lavado anterógrado de polietilenglicol.


Hombre de 30 años sin antecedentes de interés. Acude a consulta por la presencia de unas lesiones eritemato-violáceas de pequeño tamaño que a la palpación parecen sobreelevadas, en región pretibial. El estudio analítico muestra un hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones, y en la bioquímica, la creatinina y los iones se encuentran también dentro del rango de normalidad. El estudio del sedimento urinario demuestra hematuria, por la que el paciente ya había sido estudiado en otras ocasiones, sin obtener un diagnóstico definitivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en este caso, es FALSO que:

Nos están hablando con alta probabilidad de una glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de Berger. Por tanto, vamos a ir descartando opciones una por una: 1: Verdadera. Se encuentra elevación de IgA sérica hasta en un 50% de los casos. 2: Verdadera. Los depósitos mesangiales de IgA se presentan en casi un 100% de los casos. 3: Esta opción es falsa, ya que esta glomerulonefritis se manifiesta clásicamente con síndrome nefrítico y no nefrótico (aunque en algunos casos poco frecuentes sí que aparece proteinuria en rango nefrótico, pero en el MIR no preguntan por esos casos raros!). 4: Al principio esta opción me generaba dudas, pero buscando en la literatura, es cierto que la evolución a insuficiencia renal (según últimas series) se produce en torno a un 25% de los casos, por lo que esta opción es verdadera. 5: La biopsia cutánea, por su mayor facilidad de realización ante la biopsia renal, es la técnica diagnóstica de elección (se biopsian las lesiones de la piel que constituyen la púrpura de Schonlein-Henoch, tan frecuentemente asociada a esta entidad y que presenta el paciente del caso).

En el 20 al 50% de los casos existe elevación de la concentración sérica de IgA.

En la biopsia renal son característicos los depósitos mesangiales de IgA.

Es frecuente la existencia de proteinuria en rango nefrótico.

Se considera una entidad benigna ya que menos de 1/3 de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal.

La biopsia cutánea permite establecer el diagnóstico hasta en la mitad de los casos.


Paciente de 18 años que acude a urgencias con epistaxis de varios días de evolución, sin antecedentes personales ni familiares de interés. En la exploración está afebril, se observan equimosis múltiples, no se palpa esplenomegalia. Analítica: Leucocitos 7,2 x103/μL, Hb 12,3 g/dL, Plaquetas 6,0 x103/μL. La trombocitopenia se confirma en el frotis, donde se observan plaquetas de tamaño aumentado. Estudio de coagulación y bioquímica normales. ¿Cuál considera el diagnóstico más probable?:

Si quisieran que respondiéramos que es una PTT (respuesta 1) probablemente asociarían anemia y de seguro que en el frotis nos hablarían de esquistocitos. Por no decir, que probablemente la clínica del paciente sería mucho más que una epistaxis. Las otras dos respuestas, no tenéis que dudar con ellas. Nada orienta a eso.


Mujer de 67 años con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética. En la actualidad presenta una creatinina de 3,2 mg/dl con filtrado glomerular estimado (CKD-EPI) 14 ml/min. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

Un filtrado glomerular inferior a 15 ml/min se clasifica como estadio 5 (G5), indicando que la enfermedad renal se encuentra en estadio terminal y debe plantearse el inicio de terapia sustitutiva (opción 2 cierta, opción 1 falsa). En esta situación no es esperable que un buen control glucémico pueda revertir el daño renal, aunque sí podría ayudar a retrasar la progresión (opción 3 falsa). Estos pacientes suelen presentar una albuminuria estadio A3 (superior a 300 mg/24 h), pudiendo llegar al rango nefrótico (opción 4 falsa).

Presenta una enfermedad renal crónica estadio 3 y debe iniciar quelantes del fósforo.

Presenta una enfermedad renal crónica estadio 5 y debe considerarse el tratamiento renal sustitutivo.

Un buen control glucémico puede revertir la insuficiencia renal.

Es poco probable que presente una proteinuria superior a 500 mg/24 h.


Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT y FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/dl y bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográficamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico?

Un aumento de la bilirrubina indirecta menor de 5 (de manera intermitente, bajo situaciones de estrés) en un chico joven sano nos debe hacer pensar en un síndrome de Gilbert. En el síndrome de Rotor, Dubin-Johnson y en la coledocolitiasis hay aumento de la bilirrubina directa. De tratarse de una hepatitis aguda debería haber una elevación de las transaminasas.


Mujer de 26 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con hidroxicloroquina, que consulta por sensación de debilidad generalizada que se ha instaurado progresivamente en los últimos 15 días. En la exploración física se aprecia palidez cutánea y en la analítica destaca Hb 7,4 gr/dL, Hcto 31 %, VCM 108. ¿Cuál de las siguientes determinaciones será más útil para decidir la actuación?

En esta pregunta, nos plantean una paciente con lupus eritematoso sistémico que presenta una anemia hemolítica autoinmune. Para ello, la mejor opción sería solicitar unos reticulocitos, no obstante, como no se encuentra entre las opciones, deberíamos solicitar un test de Coombs, por lo que  la respuesta correcta es la 2. Si bien, nos quieren confundir con un VCM 108, para que pensemos en una anemia megalobástica, el VCM no es excesivamente elevado, la instauración de la anemia en nuestra paciente ha sido rápida y no cuadraría con el LES ni la forma de presentación. Los anticuerpos antinucleares se utilizan para el diagnóstico, pero no para el seguimiento del LES.


Mujer de 75 años en tratamiento con sertralina que acude a urgencias por un cuadro confusional. No se evidencian edemas y la tensión arterial es de 130/70. En la analítica destaca Na 126 mEq/l y K 4 mEq/l, la natriuria es de 45 mEq/l y se ha descartado la ingesta de diuréticos. ¿De las siguientes cuál es la actitud más correcta?:

Nos presentan a una paciente con una hiponatremia moderada euvolémica, orientando hacia un síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD) secundario a la sertralina, aunque sería necesario disponer de la osmolalidad urinaria para confirmarlo. La insuficiencia suprarrenal primaria produce hiponatremia hipovolémica (opción 1 incorrecta). La diabetes insípida es la contraposición a esta patología, presentándose habitualmente con hipernatremia (opción 4 incorrecta). La duda queda entre si hay que tratar de forma agresiva con suero salino hipertónico, o ser más conservador indicando restricción hídrica. Con natremias superiores a 125 mmol/l no está indicado tratar con SSH salvo que el paciente tenga clínica neurológica grave, que no parece el caso (describen un cuadro confusional que sería una encefalopatía hiponatrémica moderada), y tampoco está indicado restablecer cuanto antes la natremia (por el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica). Por tanto, la respuesta correcta sería la 3. Lo que no me gusta de esa respuesta es que la segunda parte (“si no se eleva la natremia pasar a infusión lenta de suero salino”) es incorrecta, ya que en ese caso habría que plantearse el uso de furosemida, tolvaptan o urea, no suero salino (y tampoco indica la tonicidad, no es lo mismo un isotónico que un hipertónico). En cualquier caso, no la veo muy susceptible de anularse.

Se trata de una enfermedad de Addison y deben administrarse corticoides de inmediato.

Administrar suero salino hipertónico a fin de restablecer cuanto antes la natremia.

Indicar restricción hídrica y si no se eleva la natremia pasar a infusión lenta de suero salino.

Solicitar resonancia magnética cerebral, ya que seguramente se trata de una diabetes insípida.


Niña de 11 años y 6 meses, premenárquica, con escoliosis idiopática conocida. La radiografía de raquis realizada hace 6 meses mostraba una curva tórca-lumbar izquierda de 18º (ángulo de Cobb). En la actual se observa un ángulo de Cobb de 28º, con una maduración de cresta iliaca (signo de Risser) de 2. En este momento evolutivo, ¿qué tratamiento es el más adecuado para intentar detener la progresión de la curva?:

En las formas juvenil y del adolescente el tratamiento depende de los grados de deformidad: • 10 – 20°: observación seriada. • 20-50°: corsés de termoplástico (Boston, Cheneau o Milwaukee, según dónde se localice el ápex de la curva principal). • 40-50°: con Risser menor de 3 estaría indicada la artrodesis quirúrgica; con Risser mayor o igual de 3 el potencial remanente de crecimiento de la curva es escaso y se puede valorar la observación por si tendiera a progresar en la edad adulta.

La intervención quirúrgica mediante artrodesis espinal.


Hombre de 71 años, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente tiene un índice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera somnolencia diurna postprandial (Escala de Somnolencia de Epworth de 3) sin otros síntomas, signos o antecedentes clínicos relevantes. El índice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografía fue de 18. Con estos datos, ¿cuál es la medida a adoptar más adecuada en este paciente?

Con un Indice de Apneas-Hipopneas de menos de 30, y en ausencia de síntomas llamativos de SAOS y en ausencia de profesiones de riesgo como podría ser conductor profesional, etc, lo correcto es el control de peso y el resto de medidas higiénico-dietéticas, con seguimiento periódico.

Medidas higiénico-dietéticas y control evolutivo.

CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea) nasal.


Mujer de 26 años que presenta incontinencia fecal después de un parto prolongado e instrumental. Se practica ecografía endoanal apreciándose una sección del esfínter anal externo de 30º de amplitud. El estudio electrofisiológico demuestra una inervación normal. ¿Cuál es el tratamiento más indicado?

La respuesta es la 3 esfinteroplastia quirúrgica. La 1 no es eficaz , la 2 tampoco para una lesión orgánica con electromiografía normal, la 4 no es necesaria ya que la lesión es sólo del esfínter externo, la 5 no está indicada en una lesión que se puede reparar con cirugía con buenos resultados.

Tratamiento médico con normas higiénicodietéticas.

Reparación quirúrgica del suelo pélvico.

La 1 no es eficaz


Un hombre de 56 años, diabético y con sobrepeso moderado presenta una discreta hepatomegalia. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo excepcionalmente toma algo de vino. Una biopsia de hígado muestra acúmulos de vacuolas claras citoplásmicas en un 50% de los hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con neutrófilos, degeneración hialina de Mallory y fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales. Señale la respuesta correcta en este caso:

Los cambios descritos en el enunciado de la pregunta corresponden a una situación precirrótica precoz. Si bien el alcohol es el tóxico que con más frecuencia provoca este cuadro, no es el causante en exclusiva. La diabetes mellitus provoca alteraciones hepáticas similares: acúmulo de grasa en los hepatocitos, fibrosis centroacinar, infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares neutrófilos y degeneración hialina de mallory perinuclear. Teniendo esto en consideración, podemos descartar la segunda pregunta (son acúmulos de grasa intracelular, no de glucógeno) y la cuarta (si la diabetes también produce dicha situación no hay por qué desconfiar del paciente). Basándonos en el primum non nocere y el no tener especial relevancia para el tratamiento si es una enfermedad focal o generalizada, no es necesario repetir una biopsia hepática que no ampliaría información, descartándose la primera pregunta. Afortunadamente para el hipotético paciente, en fase inicial estos cambios son reversibles al desaparecer la noxa, por lo que nos quedamos con la respuesta nº 5.

Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son difusos.

El diagnóstico es una glucogenosis hepática asociada a la diabetes.

Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán produciendo una cirrosis.

La lesión está causada claramente por el alcohol a pesar de la negativa del enfermo.

Es importante disminuir peso y controlar adecuadamente la diabetes para evitar el posible desarrollo de una cirrosis.


Niña de 5 años, completamente asintomática, y que acude a la revisión habitual del pediatra. Consulta porque su madre fue operada de un tumor de tiroides y una abuela falleció hace 10 años por un feocromocitoma. La actitud terapéutica prioritaria que adoptaremos será:

La respuesta correcta es la 4. Me parece una pregunta más de Endocrino que de Pediatría. Los portadores del protooncogen suelen tener tumoraciones tiroideas precoces por lo que se suele recomendar la tiroidectomía radical antes de los 5 años. Obviamente esto lo he tenido que buscar…no es muy frecuente en nuestra práctica habitual.

Exploración física exhaustiva con control de la tensión arterial para valorar si el niño puede presentar alguna enfermedad familiar.

Análisis bioquímico con calcitonina. Si ésta es normal no es preciso más control a esta edad.

Seguimiento anual de los niveles de calcitonina con estimulación con pentagastrina y, si se eleva, indicar una tiroidectomía profiláctica.

Estudio genético de la mutación del proto-oncogen RET c634, y si es positivo se realizará la tiroidectomía radical profiláctica a esta edad.

Estudio genético de la mutación proto-oncogen RET c634, niveles de calcitonina y PAAF (punción aspiración con aguja fina) y si son positivas se realizará la tiroidectomía radical.


Hombre de 35 años de edad sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3000 voltios) por contacto directo con cable con su mano izquierda. Al ingreso presenta contractura en flexión de la mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y cubital a la palpación ¿Cuál es la medida invasiva de urgencia a realizar?

La 3. Ante la sospecha de síndrome compartimental la medida invasiva de urgencia a realizar sería medir la presión intracompartimental y, según el resultado, proceder al tratamiento.

CUIDADOS CRÍTICOS, PALIATIVOS Y URGENCIAS

Monitorización de presión intracompartimental.


Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg. Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial. Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg. Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa. ¿Qué tipo de hipertensión presenta?

La hipertensión crónica se define como aquella que está presente antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. En este caso, la paciente está embarazada de 10 semanas por lo que la respuesta correcta es la 3.


Ante un paciente que presenta una lesión úlcerovegetante en la encía mandibular a nivel de la región de los molares de 5 meses de evolución, la aparición de hipoestesia en la región mentoniana requiere descartar:

Las parestesias mentonianas (signo de Roger) se asocian a metástasis óseas (no es paraneoplásico sino infiltración directa). En este caso lo que describen es un tumor oral creciendo localmente e infiltrando el canal mandibular, creo.

El diagnóstico de sarcoidosis con parálisis facial «en báscula».

Infección por virus herpes en paciente inmunodeprimido.

El diagnóstico de carcinoma con infiltración del canal mandibular.


Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales, asociada a un inrcemento del nº de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:

2 y 4 se descartan solas. Nos están explicando un eritema nodoso, así que sí recomendariamos reposo relativo (pero lo de los antidepresivos no tiene ningún sentido, así que descartamos también (1)). Aunque el eritema nudoso puede ser secundario a un proceso maligno, es más frecuente que se deba a la misma enfermedad de Crohn (además en un chico de 17 años sería extremadamente raro) así que, si el cuadro además se acompaña de un brote de enfermedad inflamatoria intestina, la última opción (5) parece la más correcta.

DERMATOLOGÍA, VENEREOLOGÍA Y CIRUGÍA PLÁSTICA

Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.

Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

Ajuste del tratamiento de la enfermedad intestinal.


Un hombre de 80 años es llevado a Urgencias por la policía a encontrarle por la noche, en la calle, a varios bloques de su domicilio, algo perdido. Dice al médico de Urgencias «me encuentro bien, estaba paseando y me he perdido». La revisión, por sistemas, es anodina. Al preguntarle por su medicación, no recuerda. En su historial constan glipizida, atenolol y acenocumarol. Ha estado en Urgencias 3 veces en los últimos tres meses por «mareo», dolor lumbar y un INR de 5. Refiere independencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No hay evidencia de familiares o amigos cercanos. Varias referencias del trabajo social del área indican que rechaza ayudas o visitas médicas o de enfermería. En la exploración física, únicamente destaca temperatura de 37.7, IMC de 16, PA de 160/90, FC de 90 y SO2 de 99%. Tiene pérdida global de masa muscular. Está vestido con la bata de casa y huele a orina. Rechaza contestar a las preguntas del Minimental. En las pruebas de laboratorio destacan 13.000 leucos, Glucemia 300, hemoglobina glicosilada 11%, INR 0.9, en orina más de 50 leucocitos/campo, nitritos+ y urocultivo > 100.000 bacilos Gram negativos. Es ingresado en el hospital, recibe antibióticos, insulina y se reinicia acenocumarol con buena evolución. Está estable y quiere irse a su domicilio. La enfermera de planta dice que es incapaz de autoadministrarse la insulina. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso para determinar la seguridad del paciente en su domicilio?

Evaluar la capacidad no tiene que ver con quitar la autonomía al paciente, sino asegurarnos de que el paciente comprende y es consciente de las consecuencias de sus decisiones. De hecho es una medida de protección de los pacientes más frágiles para asegurar los mejores cuidados. Esto no lo hace un psiquiatra, sino el médico a cargo. Hay varios tests o entrevistas semiestructuradas para valorar la capacidad de los pacientes, y todos los médicos deberían conocer estos instrumentos. Es importante que sea el médico a cargo el que realiza esta valoración, porque es el que previamente informa al paciente (consentimiento informado) del plan terapéutico y es el que está mejor capacitado para evaluar si el paciente ha entendido todo: cuál es el problema médico, qué tratamiento se le propone, las alternativas si las hubiera, tener opción de aceptar alguna o rechazarlas y por qué, consecuencias de tomar esas decisiones (también las de no querer tratamiento), incluso valorar psicopatología susceptible de un PIC a Psiquiatría.

Referir a Atención Primaria y trabajo social del área para determinar la seguridad en el domicilio.

Evaluación formal de la capacidad para tomar decisiones concernientes a su salud.


Varón de 45 años traído a la consulta por sus familiares por un cuadro de un año de evolución de pérdida de memoria, que ha ido progresando hasta necesitar ayuda para algunas actividades de su vida cotidiana. Tiene antecedentes de migrañas y algún episodio de focalidad neurológica autolimitada por los que no ha consultado nunca. La exploración neuropsicológica es compatible con una demencia inicial y la RM cerebral muestra una leucoencefalopatía grave. ¿Qué prueba habría que solicitar?:

Describen un caso característico de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Es una enfermedad genética, de herencia autosómica dominante por mutación del gen NOTCH3. Esta mutación provoca afectación vascular de pequeño vaso que genera leucoencefalopatía grave de forma precoz, lo que genera sintomatología variada. Destacan las migrañas, la enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo a edades tempranas, tal y como muestra el caso clínico de la pregunta.

Punción lumbar para analizar amiloide y proteína tau en LCR.

Estudio genético para presenilina 1 (PSEN1).


Varón de 41 años que consulta por gonalgia de varios días de evolución. En la exploración se realiza el test de Thessaly (dolor con los movimientos de rotación interna y externa con la rodilla flexionada) que resulta positivo. ¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable?:

Respuesta 1 correcta: El test de Thessaly es una maniobra de exploración meniscal. El enunciado se centra exclusivamente en esta parte de la exploración y nos explica, además, que efectivamente es positiva lo que hace sospechar que existe lesión meniscal. "The Thessaly test is a dynamic reproduction of load transmission in the knee joint and is performed at 5° and 20° of flexion. The examiner supports the patient by holding his or her outstretched hands while the patient stands flatfooted on the floor. The patient then rotates his or her knee and body, internally and externally, three times, keeping the knee in slight flexion (5°). Then the same procedure is carried out with the knee flexed at 20°. Patients with suspected meniscal tears experience medial or lateral joint-line discomfort and may have a sense of locking or catching. The theory behind the test is that, with this maneuver, the knee with a meniscal tear is subjected to excessive loading conditions and almost certainly will have the same symptoms that the patient reported. The test is always performed first on the normal knee so that the patient may be trained, especially with regard to how to keep the knee in 5° and then in 20° of flexion and how to recognize, by comparison, a possible positive result in the symptomatic knee." Respuesta 2 incorrecta: No nos describen en ningún momento maniobras de exploración del ligamento cruzado anterior, tampoco nos hablan de un traumatismo que lo haya podido lesionar. Respuesta 3 incorrecta: No nos describen en ningún momento maniobras de exploración del ligamento cruzado posterior, tampoco nos hablan de un traumatismo que lo haya podido lesionar. Respuesta 4 incorrecta: Aunque podría darse no es lo esperable en una persona de 41 años con una clínica que se ha establecido de forma aguda.

Lesión por rotura del ligamento cruzado anterior.

Lesión por rotura del ligamento cruzado posterior.


Hombre de 67 años de edad, diabético y asmático, con un glaucoma primario de ángulo abierto en ambos ojos. Presenta una presión ocular de 34 mmHg en su ojo derecho y 31 mmHg en su ojo izquierdo. ¿Cuál de los siguientes grupos farmacológicos es el más indicado como primera elección como tratamiento hipotensor?

Nos preguntan por el tratamiento de primera elección de un glaucoma. Antiguamente la primera elección eran los betabloqueantes, pero actualmente han sido desplazados por el grupo que más baja la presión intaocular: las prostaglandinas. Su eficacia y la posología más cómoda (una vez al día), los hacen en general el grupo de elección. Los betabloqueantes quedarían como segunda elección en casos en los que los efectos secundarios de las prostaglandinos (cambio de color de ojos, aumento del tamaño de las pestañas) nos hagan dejarlas inicialmente de lado. Debido a que el paciente es asmático, deberíamos descartar los betabloqueantes (respuesta 2 incorrecta). Además como necesitamos una bajada importante de presión intraocular porque las cifras son altas (34 y 31), podemos también descartar los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los agonistas alfa-2 (opciones 1 y 3 incorrectas). Y decantarnos por el grupo que más puede bajar la presión intraocular. Respuesta 4 correcta. Y luego un par de matices del enunciado. Sería más correcto hablar de presión intraocular y no de “presión ocular”. Y la redacción podría mejorarse para no repetir la palabra “como” en la última frase.


Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias del hospital trasladado por una unidad de soporte vital básico. Ha sido atropellado por un automóvil cuando iba en bicicleta. A su llegada tiene una frecuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respiratoria de 25 rpm. ¿Qué nos indican estos datos?:

Técnicamente el paciente se encuentra en un grado II de hemorragia según la clasificación de la ATLS, en principio esto nos habla de una pérdida de entre 750 y 1500mL de sangre y la actuación indicada es reanimación con cristaloides; no obstante, en las guías de atención al paciente politraumatizado grave, cada vez se preconiza más el uso precoz de hemoderivados, sobre todo en casos límite como este, y en pacientes jóvenes, que pueden no llegar a traducir la gravedad de la pérdida sanguínea hasta que esta se hace mucho más significativa. Por tanto dudaría entre las opciones 1 y 2.

Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.

Ha perdido más de un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.

Ha perdido más de un 40 % de la volemia y precisará tratamiento quirúrgico.

Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.